马凰富，李佳楠，李昕，郁强，来丽霞，王晏美

中日友好医院肛肠科 北京 100029

痔作为目前发病率高、最常见的肛肠疾病，近年来随着人们对痔发病机制的研究不断深入，治疗新技术新方法逐渐涌现。尽管目前关于痔的临床诊疗已有较多的研究报道，但仍缺乏质量较高的循证医学依据。现阶段对痔的治疗多属经验性治疗，而新兴的辅助手术技术的临床应用效果尚有待进一步探讨。长久以来，由于痔病患者病情存在较为明显的个体化差异，如何选择恰当的手术方式是肛肠科医师面临的问题，而为患者制定个体化方案将有助于提升手术疗效，与此同时，减轻患者术后痛苦、减少术后并发症、缩短手术时间、兼顾经济学效益同样是临床医师关注的内容[1]。

早期理念认为，痔的手术治疗需要将痔组织彻底切除，以达到彻底根治的目的。但是在临床实际应用中发现，彻底切除痔组织将对肛垫组织的完整性产生较大的影响，且创面巨大，术后出血、尿潴留、肛门狭窄等并发症的发生率较高，术后愈合耗时长。在痔的成因方面，静脉曲张学说认为不连续的静脉扩张和静脉压增加使肛门直肠静脉回流障碍是主因，而肛垫下移学说则认为是悬韧带Treitz肌和Parks韧带损伤断裂所致[2]。此两种学说的提出与发展引起广大学者对彻底切除痔组织的这一手术理念的新思考。痔手术治疗的目的，需要在保留肛垫组织完整性的同时，尽可能纠正肛垫的肥大和移位。在此种前提下，胶圈套扎术和注射疗法创伤小、效果优良、术后并发症少、术后恢复快、医疗花费较低，被较多的临床医师所接受。现围绕近年采用此两种方法治疗痔的临床研究报道作一综述，供同道参考。

1 胶圈套扎术

在我国古代即有胶圈套扎术的相关记载，如《五十二病方》中所述：“牡痔居窍旁……系以小绳，剖以刀”，现代的胶圈套扎术则在20世纪50年代才有报道正式应用于临床[3]。在胶圈套扎术的早期应用中，其以结扎法作为理论基础，采用弹力橡胶圈对痔核组织进行套扎。随着胶圈套扎法在应用中不断改进，胶圈套扎方法从早期的手术钳套扎改良成手术中通过负压吸引器操作，将适宜大小及深度的直肠黏膜组织吸入套扎器内，然后对痔核基底部进行套扎，即自动痔套扎术（RPH）。自动痔套扎术主要用于治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔，其以肛垫下移理论与环切吻合理念为基础，具有操作简便、术野空间相对较大、套扎组织大小及深度适中等明显优势，大大简化了手术操作流程，从根本上解决了传统胶圈套扎术的不足。

殷毅等[4]观察自动痔套扎术的临床治疗效果，纳入74例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者分组治疗，结果显示自动痔套扎术治疗组与外剥内扎术治疗组的总有效率分别为97.30%与83.78%，此外，前者手术耗时较少，术后恢复较快，并发症较少。苏亮等[5]进行Meta分析研究痔的手术疗效，通过对临床疗效、住院时间及术后并发症等指标研究发现，RPH较PPH存在优势，体现在有效率、住院时间、术后出现的尿潴留、出血、肛门直肠狭窄情况等方面。耿桂飞等[6]为评价RPH串联套扎法治疗中重度混合痔的临床价值，将77例患者分为RPH组和PPH组进行研究，认为RPH治疗中重度混合痔安全有效，具有操作简便、术中出血少、损伤小、并发症发生率低、住院费用少等特点。屈海涛[7]将120例Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者分为外剥内扎术组和自动痔套扎术组进行研究，发现后者在总有效率、手术时间、创面愈合时间、术后并发症方面更加理想。RPH可部分阻断痔核血供，减少静脉回流，使痔核缺血性坏死、脱落，而且又能提升并固定肛垫组织，加之操作简单，在提升临床疗效及减少术后并发症方面具有一定的优势，但是单纯RPH多应用于单纯内痔患者或混合痔病情较轻的患者，而对于病情较重的患者而言，RPH可与其他手术方法联合应用，以达到更优的治疗效果。

雷辉[8]将40例重度环状脱垂痔病患者分为单纯TST组及TST+RPH联合组，观察到联合组在术中出血、手术时间、住院时间、治愈率、术后肛门下坠感等方面优于单纯TST组。何涛宏等[9]采用等离子刀外剥内扎术联合RPH治疗环状混合痔40例，患者治愈率达95.0%，且术中出血少、术后肛门疼痛轻、术后肛缘水肿轻、残留肛缘赘皮少、愈合时间短。胡迪波[10]研究外剥内扎术联合自动弹力线痔套扎术治疗混合痔的效果，将175例患者分为外剥内扎术联合自动弹力线痔套扎术治疗组和单纯外剥内扎术对照组，结果显示前者总治愈率为95.51%，后者为87.21%，同时，前者手术相关不良事件更少、术后疼痛更轻。RPH既可以作为主手术，亦可和其他术式联合应用。临床应用过程中，需要根据患者的病情进行综合评估，制定恰当的手术方案。

2 注射疗法

内痔注射疗法适用于无并发症的内痔，可以消除内痔或减轻脱垂。早在1869年，英国学者就开始使用内痔注射疗法[11]，随后100余年中，内痔注射剂的研制与应用在不断发展。我国自20世纪50年代末开始在枯痔法基础上研发内痔注射剂[12]，发展到目前临床常用的注射剂包括聚桂醇注射液、消痔灵注射液、芍倍注射液。通过将药物注射到内痔黏膜下、基底部或者痔核，使内痔静脉团及周围黏膜组织产生无菌性炎症，从而达到缩小内痔的效果，还可起到一定的组织“固脱”作用。注射疗法多针对老年且以出血为主要表现的痔病患者，因老年患者多伴有心脑血管疾病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病，常无法接受常规手术治疗，而保守治疗亦无法起到有效缓解出血的作用。在此种情况下，注射疗法可以取得较为确切的治疗效果。

罗绪等[13]研究采用聚桂醇注射术治疗老年出血性内痔患者，总有效率达95.24%，且所有患者均未出现尿潴留、肛门疼痛、大出血、肛门失禁、肛内感染等情况，且其在半年内均未复发。柯达[14]为研究聚桂醇注射液治疗Ⅱ～Ⅲ内痔的临床疗效，将116例患者均分为两组，对照组采用传统手术治疗，治疗组采用聚桂醇注射液注射术，发现两组治愈率相近，但后者的手术时间与术中出血量少，可加速症状消失，并且术后并发症更少。王良龙等[15]将重度混合痔患者分为单纯PPH术组与PPH联合芍倍注射液注射治疗组，结果显示联合治疗组的治疗总有效率更高，且痔核萎缩时间短、术后愈合快。黄莹莹等[16]等的研究中，Ⅳ度混合痔患者均接受PPH手术，但加用芍倍注射术组可观察到更高的总有效率，且术后疼痛轻微，排便困难情况少见。韩宝等[17]为探讨消痔灵注射术治疗混合痔的应用效果，将患者分为消痔灵注射结合外剥内扎术组与单纯外剥内扎术组，结果表明，两组之间总有效率、术后肛门坠胀感发生情况相近，但前者术后疼痛更轻，术后愈合快，且术后3年复发率、5年复发率更低。陈敏等[18]比较芍倍注射术与消痔灵注射术的疗效，将117例Ⅰ～Ⅱ度内痔患者分为两组，发现消痔灵注射术组出现不良反应的概率高于芍蓓组，芍蓓组Ⅱ度内痔的脱垂症状改善更为明显。

注射疗法在临床中具有独特的应用优势，特别对于老年出血性内痔患者来说，注射疗法可作为首选。该治疗方法可单独使用，也可根据患者病情联合使用其他手术干预，应用方式较为灵活，对于内痔治疗可获得较为确切的效果。

3 胶圈套扎术联合注射疗法

临床上，胶圈套扎术以及注射疗法都具有各自的应用优势，将胶圈套扎术与注射疗法联合应用，亦可取得良好的临床效果。

董佳容等[19]观察RPH术联合消痔灵注射术治疗128例痔病患者的临床疗效，结果表明术后1个月所有患者的便血、痔核脱出及肛缘水肿积分均下降，术后3个月总有效率为100%，术后6个月、12个月、24个月的复发率分别为6.25%、11.72%、14.84%。申海波[20]为研究RPH联合消痔灵注射术在痔病治疗中的疗效，将96例痔病患者随机分为RPH联合消痔灵注射组和单纯RPH治疗组，联合组临床总有效率为91.67%，高于单纯RPH组（77.08%），且前者术后6个月、12个月、24个月的内痔复发率更低。李丽梅等[21]分析RPH术联合聚桂醇硬化注射治疗内痔或以内痔为主的混合痔的临床疗效，将100例患者分为RPH术联合聚桂醇硬化注射治疗组和单纯RPH组，两组在疗效、术后疼痛等方面相近，但是联合组在减少术后出血、术后复发等方面更优。

胶圈套扎术联合注射疗法治疗痔相比单独使用其中一种治疗方法来说，在一些情况下可观察到部分指标取得更好的治疗效果，包括提高临床总有效率、减少术后并发症、缩短术后恢复时间等。两种方法联合应用，可以各取所长，但需要在术前分析是否具有相应的指征，不可盲目联合，避免增加患者治疗负担。

4 小结与展望

采用胶圈套扎术和注射疗法治疗痔病，在已有研究报道中可见获得较好的疗效，但实际应用中仍有不少问题尚待解决：（1）关于如何选择手术方案，治疗方案的制定基本基于各医师的临床实践，临床治疗方案制定与选择观点各异，若能形成较为统一的手术方案施行规范与标准，相信将有利于提高痔的诊疗质量；（2）关于临床治疗方案选择的参考依据可结合现有文献资料参考，但现有的临床研究多为回顾性分析报道，科研设计严谨性在很大程度上还需要改进，可与临床科研管理人员合作，制定研究方案与指标分析方法，提升临床研究质量，也可为制定统一的推荐治疗方案提供更好的临床实践依据，比如安排专有研究人员对研究对象实行统一管理将可削弱人为因素对研究结果的影响，此外，建立患者管理电子数据库，多家医院可通过云端共享信息，在资源配置充分的前提下，建立临床诊疗多中心合作也可有助于提升数据的参考价值；（3）不仅不同的临床研究疗效评价缺乏同一性，尚难以有效客观反映实际的应用效果，且部分指标的随访管理同样需要建立更为统一规范的模式，以获得更为可靠的远期效果数据[22]。从临床诊疗到临床研究，两者具有密切的联系，互为参考，也相互促进，而临床治疗与临床疗效标准，同样是互为依托。携手推进建立统一规范的手术与操作标准，并制定统一严谨的科研评价方案以及临床疗效评估标准，这将有益于提升整体诊疗质量，与此同时，搭建灵活便捷的研究交流平台也可方便临床医师在长期的临床实践中加以总结、及时分享并可提出讨论与思考，供同道交流，共同致力于推进胶圈套扎术和注射疗法在痔的治疗领域中取得更大的进展。