白雪杉，林国乐

中国医学科学院/北京协和医学院/北京协和医院基本外科 北京 100730

痔是肛肠外科常见疾病，其发病率在不同文献报告中差别很大（4.4%～86%）[1]。据资料显示，美国痔发病率约4.4%[2]，我国约为46.3%，约占肛肠疾病总人数的63.5%[3]。痔的发生机制有众多学说，包括静脉曲张学说、直肠海绵体学说、括约肌功能下降学说等，目前学术界普遍接受肛垫下移学说。1975年，Thomson[4]首先提出了“肛垫”概念，即齿状线上方直肠柱环状增厚的部分，分为右前、右后、左侧3块，是人体正常结构。当肛垫的支持结构Treitz肌和Parks韧带发生损伤或断裂导致肛垫下移或脱垂、静脉丛和动静脉吻合支发生病理性改变时才会导致痔的发生，即肛垫下移学说。自此，痔的治疗理念摒弃了过去彻底切除痔块的做法，改为以消除症状为治疗目的。

便血是痔最主要的症状之一，尤其内痔多见。内痔是指位于肛门齿状线以上，常见于截石位3、7、11点位，由黏膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成的静脉团[4]。便秘、用力排便等原因可引起痔出血，长期出血可导致贫血，还可导致肛周皮肤瘙痒、湿疹及感染等，应积极采取安全、有效的手段治疗痔出血。当患者发生痔出血同时合并出血倾向时，由于自身凝血机制、血小板功能障碍等原因，出血易反复发生且出血量大，若保守治疗无效，需及时采取手术治疗[5]。该类患者施行手术的时机、手术方式的选择等问题在临床上存在一定争议，不同治疗方式的临床效果、并发症及复发情况各异[6]。如何选择一种疗效确切、安全可行的手术方式，是解决这一问题的关键。笔者结合现有文献研究与临床经验就痔出血的外科治疗方式进行述评，探讨痔出血患者个体化手术方式的选择策略，以期为临床治疗提供参考。

1 套扎术与痔动脉结扎术

1.1 胶圈套扎术

此法操作简便，一般门诊即可实施，患者疼痛轻，治疗效果确切，目前临床上应用较广泛。但需注意的是，较大的痔核套扎后胶圈易脱落，可引起术中、术后创面出血，部分创面愈合迟缓。痔核套扎过多也容易引起肛管狭窄，环状痔患者应慎用。一次套扎多个痔核时应避免套扎圈在同一水平，且套扎部位之间应留有恰当的间隙[7]，此法也可在内镜下完成[8]。施桂泉等[9]2013年发表的研究显示，用胶圈套扎法治疗72例痔病患者有效率达100%。

1.2 自动套扎术

该术式是目前痔手术治疗最常用术式之一，是在国际医学专家Blaisde的胶圈套扎术基础上发展起来的，从以往的手术钳结扎发展成自动套扎器套扎，在减少内痔患者的出血、疼痛等方面取得的效果已得到医患一致肯定[10]。此方法是在特定自动套扎器的协助下，在患者痔上黏膜处或痔核处套上特制胶圈，使局部黏膜皱缩、肛垫上提，产生无菌性炎症反应致使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，将肛垫固定于较高位置，套扎后部分阻断了痔的血供，使痔核萎缩进而实现治疗疾病的目的。自动套扎器手术全过程单人5～10 min即可以完成，患者痛苦轻微，并发症少。临床上尤其适用于高龄、基础疾病较重、身体虚弱且对药物治疗无效的内痔出血患者，这些患者往往对手术、麻醉的耐受能力极差，如不及时止血可能会导致严重贫血，诱发、加重基础疾病或直接导致生命危险。此外，还可以联合硬化剂注射治疗，本方法作用于齿状线上方黏膜、黏膜下层，不伤及齿状线及肛管括约肌，疗效确切[11]。有研究显示，自动套扎术与传统的内痔结扎切除术疗效相当，且具有手术时间短、痛苦小、术后并发症少、术后复发率低的优点[12]。

1.3 多普勒超声引导下痔动脉结扎术（doppler guid⁃ed hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）

DG-HAL是通过超声对痔动脉进行定位，用可吸收线进行缝扎，该术式创伤小，无需切除痔组织，手术操作简单，术后疼痛轻、恢复快、并发症少，主要适用于以出血为主的内痔患者，尤其是治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔效果突出[13]。目前，有学者纷纷对其进行改良与完善。刘艳等[14]将痔上动脉缝扎后，对动脉远端脱出明显的内痔痔核从根部进行“8”字缝合，可更有效地使痔脱落，以改善肛垫下移。王竞等[15]发现，在齿状线上2 cm处附近结扎痔动脉效果最好，但该方法与痔切除及痔套扎术相比，对于以外痔为主的混合痔或内痔水肿脱垂明显的患者不具优势。蔡郁辉等[16]发现，DG-HAL联合胶圈套扎术治疗混合痔较单纯胶圈套扎术临床效果更好，观察组患者术后出血、水肿、尿潴留、创面愈合评分均低于对照组，更有利于患者术后恢复。

1.4 胶圈套扎联合痔动脉结扎术

传统胶圈套扎术后大出血的发生率为1%～2%[17]，多发生于术后第3～10天。林晖等[18]采用胶圈套扎联合痔动脉结扎术治疗痔出血，发现该术式在消除出血的同时可减少痔核血流供给达到进一步萎缩痔核的目的，并具有对肛管黏膜固定及悬吊的作用，还可防止套扎胶圈脱落后引起的黏膜外翻，增加了单纯胶圈套扎的有效率。该研究中治疗组在术后治愈率、愈合时间、术后并发症的发生率方面均优于对照组，在肛门功能评价方面三组手术前后及各组间肛门失禁评分（Wexner评分）和肛门动力学指标比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。胡婕等[19]研究发现，出血性内痔伴出血倾向（止血或凝血功能障碍出现自发性出血的情况）的患者术中及术后出血的风险较高，采用胶圈套扎联合痔动脉结扎治疗效果理想，安全性良好，复发率较低。

2 吻合器痔上黏膜环切除术与选择性痔上黏膜切除钉合术

2.1 吻合器痔上黏膜环切除术（procedure for pro⁃lapse hemorrhoids，PPH）

1998年意大利学者Longo[20]根据Thomson的肛垫学说创建PPH，该术式可用于Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔的手术治疗，改进了传统痔切除术手术创面大、愈合缓慢、疼痛明显的不足。它通过环形切除齿状线上2～3 cm处的黏膜和黏膜下层组织（包括部分痔核组织），使近端与远端黏膜及黏膜下层组织环形吻合，阻断痔上动脉分支，以减少痔静脉丛的血供，使痔术后逐渐萎缩，并悬吊固定痔核（即肛垫复位），达到治疗的目的。对于痔出血的患者，居同法等[21]的回顾性研究发现，PPH治疗以大量出血为主要临床表现的内痔患者可达到满意效果。欧阳山等[22]分析PPH治疗Ⅱ度痔伴出血患者的临床效果及成本效益发现，其可降低疼痛水平、提高手术效果、减少术后并发症且其医疗成本效果更佳。

2.2 选择性痔上黏膜切除钉合术（tissue-selection therapy stapler,TST）

2011年林宏城等[23]对PPH技术及手术器械进行改良，提出TST。该手术是通过特制的肛门镜选择性地切除吻合痔上黏膜，最大程度地保留了正常的直肠黏膜桥组织，降低了手术对直肠顺应性的影响，避免环形瘢痕的产生，改善了传统PPH术后的吻合口狭窄、排便障碍问题，术中将特制肛门镜的挡板放在直肠阴道隔处，还可避免直肠阴道瘘的发生。TST也可作痔出血的手术治疗方式。

3 痔切除术

早期的观点认为，痔仅是曲张的静脉团，手术将其切除便可达到治疗目的，因此切除术也是治疗痔出血的一种外科方法。根据对手术创面处理的不同，可分为开放式和闭合式两种类型。

3.1 开放式手术

3.1.1 Milligan-Morgan痔切除术（Milligan-Morgan haemorrhoidectomy，MMH） 该术式国内又称其为“外剥内扎术”，为治疗混合痔的主流术式[1]，国内开展的大多数痔切除术都是基于此种术式的演变。此手术成功率高，操作难度相对较低，但术后疼痛较明显，创面愈合缓慢，“V”形切口及切除痔的数量若处理不好，易导致肛管皮肤黏膜缺失过多，造成肛门狭窄、肛门功能不良，还存在脱线期大出血情况[24]。孙平良等[25]的研究显示，PPH与MMH在近、远期疗效上差异无统计学意义，PPH在减少近期并发症上有一定优势，但3年远期复发率较MMH更高。

3.1.2 改良外剥内扎术（modified Milligan-Morgan haemorrhoidectomy，mMMH） 该术式手术切口最窄处为齿状线位置，外痔切口呈梭形，而内痔以“U”形切口处理，更好地保护了肛管齿状线区域皮肤黏膜，同时可更多地处理痔核，然而术后肛管狭窄、渗液、疼痛等并发症较多[3]。

3.1.3 直针手缝痔固定术（straight-needle hand，sewing heamorroidpex，HHP） 该术式于2008年被提出[26]，手术方法是在暴露痔块一侧边缘齿状线以上0.5 cm处进针，在痔块上方出针打结，作连续锁边缝扎至痔块消失。用此方法可将脱垂痔上提复位至肛管内，痛苦相对较小、费用较少[27]。但目前开展数量较少，其治疗痔出血的临床效果有待验证。

3.2 闭合式痔切除术

以Ferguson痔切除术（Ferguson haemorrhoidec⁃tomy，FH）为代表，在美国很常用，通过连续缝合闭合皮肤切口进行治疗。此术式缩小了手术创面，缩短了愈合时间，但在其他方面（如术后并发症、复发和缝合感染率等）与MMH相比并没有优势，疼痛甚至更剧烈[28]。后有报道称使用聚乳酸、聚乙醇酸共聚物为材料的可吸收线可降低缝合感染率，术中注意保护齿状线可以改善术后疼痛[29]。

3.3 高野术式

肛垫概念中认为肛垫上皮可引发保护性肛门反射，一旦损伤可能引起大便失禁等严重后果，传统手术往往对它的保护不够。因此出现了对Milligan-Morgan痔切除术进行了改良的“高野术式”，该术式剥离并缝扎曲张的静脉及结缔组织，结扎痔上动脉，切除内外痔时注重保护肛管移行区，多项研究表明，该术式可以更好地保护肛垫及功能，具有减少并发症、缩短创面愈合时间等优点[30]。

3.4 应用先进的手术设备提高痔切除术的效果

LigaSure是一种双极能量设备，可以直接进行痔切除[31]。术中可以直接闭合7 mm以内动静脉，并可使热传播损伤限制在0.5～2 mm邻近组织内，出血少，降低了手术操作的难度[28]，具有手术时间短、愈合更快、术后疼痛轻、并发症少的优点[32]。

超声刀的工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械震荡，使刀头接触组织内的水分子汽化，蛋白质氢键断裂，细胞崩解，组织被切开或凝固，血管闭合，从而达到切割组织与止血的目的。在痔切除术中，超声刀的应用不仅可以缩短手术时间，提高手术效率，还可以减少创面的焦痂，减轻术后疼痛，减少术后组织水肿的情况，促进伤口愈合[33]。

4 小结

综合文献研究结果和笔者的临床实践经验认为，上述各种手术方法治疗痔出血均有一定的优势，但不能一概而论，针对内痔出血，需严格把握手术适应证，根据不同的病情选择合适的手术方法十分重要。内痔初期出血，可用胶圈套扎术联合硬化剂方式治疗；对于年老体弱、合并贫血、高血压病或伴有其他疾病的重症患者，除使用自动痔套扎术联合硬化剂方式治疗外，还可以考虑选择刺激较小的物理疗法治疗，旨在止血并缓解症状，可以尝试高频电针微创治疗[34]；对于有出血倾向的患者，采用胶圈套扎联合痔动脉结扎的治疗效果较为理想，或采用DG-HAL并注意需要抗凝患者桥接方法的使用；对于Ⅱ度、Ⅲ度以内痔脱垂为主的痔出血患者，选用PPH或TST方法；对于严重的混合痔、Ⅳ度内痔等患者，如无特殊情况可以采用痔切除术，可配合使用LigaSure或超声刀更为稳妥。但是，目前每种手术方式仍存在不足，需要通过改良手术器械、改进手术技巧以及术者熟练把握操作细节，才能更好地提高手术疗效，有效确切地止血并降低并发症发生率。