庄小津，赵斌

1 福建中医药大学 福建福州 350108

2 厦门市中医院肛肠科 福建厦门 361000

肛瘘的发病率高达21/10万，30～40岁为发病高峰年龄段[1]。迄今为止，治愈肛瘘的最有效方法仍是外科手术。传统的手术方法如肛瘘切开术等治疗低位单纯性肛瘘是相对安全的。然而，对于高位复杂性肛瘘的治疗，括约肌损伤及术后肛门功能障碍等问题始终是外科医师关注的焦点[2]。因此，近年来出现了许多保留括约肌新技术，包括肛瘘栓（anal fistula plug，AFP）、纤维蛋白胶 （fibrin glue，FG）、干细胞移植（stem cell transplantation，SCT）、视频辅助肛瘘治疗技术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）、括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）及直肠黏膜瓣推移术（rectal advancement flap，RAF）等[3]。国外广泛开展了直肠黏膜瓣推移术治疗肛瘘，国内应用相对较少，现结合文献就该术式治疗肛瘘的研究进展作一综述。

1 推移瓣修补术的发展

推移瓣修补术在1902年由Noble[4]首先用于直肠阴道瘘治疗，1912年Elting[5]将其用于肛瘘治疗并取得成功。2016年ASCRS《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[6]对其推荐等级为1B，认为推移瓣修补术是一种日趋成熟的括约肌保留术式，成功率为66%～87%。推移瓣修补术在国际上有两种主流术式，包括直肠黏膜瓣推移术（rectal advancement flap，RAF）和肛门皮瓣推移术（anal advancement flap，AAF）。

2 直肠黏膜瓣推移术手术原理及操作方法

2.1 手术原理

有文献[7]报道，90%～95%的肛瘘为腺源性肛瘘。肛腺感染形成瘘管，直肠腔与瘘管相通，肠内容物与细菌进入瘘管，是肛瘘持续存在的根源。肛瘘手术的关键是找到并处理肛瘘内口。作为括约肌保留术式，直肠黏膜瓣推移术原理是切除感染的肛腺，游离健康的直肠黏膜瓣并覆盖封闭肛瘘的内口，防止肠腔内细菌或肠腔内容物不断进入瘘管，感染逐渐消失，瘘管萎缩并逐渐闭合，最终达到治疗肛瘘的目的[8]。

2.2 手术操作方法

完整清除内口及周围病变组织，内口上方取“U”形手术切口，沿直肠缺损内口作“U”形黏膜瓣包括黏膜、黏膜下层和部分环形肌（大部分学者选择用“U”形黏膜瓣，而少部分学者则使用倒“U”形黏膜瓣[9]）。形成一底部宽于顶部的黏膜瓣（底部长度约为顶部的2倍），以保证黏膜瓣良好血供及与其周围组织的无张力缝合，向近端游离约4 cm，将游离的黏膜瓣向下覆盖创面，用慢吸收缝线将黏膜瓣与周围组织进行无张力间断缝合（选择慢吸收缝线可降低缝线快速吸收后肛瘘复发风险），正确止血以预防血肿。隧道式剔除外口及外侧瘘管，深部放置引流管。从外口注入生理盐水验证缝合是否牢固[10-11]。

3 直肠黏膜瓣推移术的临床应用

3.1 治愈率及肛门失禁率

2015年Lee等[12]对亚洲人群高位肛瘘患者进行了一项试验以评估直肠黏膜瓣推移术的疗效，该试验共纳入61例肛瘘患者，平均随访时间为6.5个月，结果显示，53例（86.9%）患者手术成功，8例（13.1%）患者手术失败。在53例手术成功的患者中，有27例成功接受了电话随访，其中21例（77.8%）的Wexner评分（肛门失禁评分）为0分，2例（7.4%）患者Wexner评分＜4分，2例患者评分别为4分和10分，余2例患者评分为＞10分，表明直肠黏膜瓣推移术治疗高位肛瘘有良好疗效，大部分患者术后肛门功能良好。2019年Stellingwerf等[13]对797例行直肠黏膜瓣推移术的肛瘘患者进行系统回顾，结果显示手术总成功率约74.6%，肛门失禁率约25.6%。以上研究表明直肠黏膜瓣推移术治疗肛瘘疗效肯定，但仍存在一定的肛门失禁率。不同研究的疗效存在一定差异，其疗效有待更多高质量的前瞻性随机对照研究进一步验证。

3.2 与其他肛瘘手术的对照研究

在近年来的研究中，直肠黏膜瓣推移术主要与肛瘘栓、挂线术及括约肌间瘘管结扎术等肛瘘术式进行对照研究。2017年Bondi等[14]进行了一项随机、前瞻性、多中心的研究，将三个中心共94例腺源性经括约肌肛瘘患者随机分为两组，主要评估两组术后瘘管复发率，结果显示肛瘘栓组的复发率（66%）明显高于直肠黏膜瓣推移术组（38%），两组在疼痛、肛门失禁率或生活质量方面比较差异均无统计学意义。2019年Lin等[15]对810例复杂性腺源性肛瘘患者进行的系统分析结果表明，肛瘘栓和直肠黏膜瓣推移术在愈合率、复发率和并发症发生率方面比较差异均无统计学意义。然而，长期随访的研究结果显示直肠黏膜瓣推移术组的愈合率高于肛瘘栓组，复发率明显低于肛瘘栓组。也有文献表明[16]，与肛瘘栓和纤维蛋白胶相比，直肠黏膜瓣推移术后更不易复发。

Jafarzadeh等[17]对2015—2017年符合纳入标准的45例肛瘘患者进行了一项前瞻性研究，分别采用直肠黏膜瓣推移术及挂线疗法治疗，结果显示直肠黏膜瓣推移术组术后复发率、伤口感染率及肛门失禁率明显低于挂线组。此外，一项关于直肠黏膜瓣推移术与括约肌间瘘管结扎术疗效比较的回顾性分析表明[13]，两者在整体成功率和复发率方面比较差异均无统计学意义，但括约肌间瘘管结扎术肛门失禁率较直肠黏膜瓣推移术低。

以上研究表明，与肛瘘栓相比，不同研究结论有差异，从远期疗效看，直肠黏膜瓣推移术在复发率方面优于肛瘘栓；直肠黏膜瓣推移术在肛门失禁率方面优于挂线术；与同为括约肌保留术式的括约肌间瘘管结扎术相比，直肠黏膜瓣推移术在整体成功率和复发率方面优势不明显，且肛门失禁率较高。

3.3 在克罗恩病肛瘘中的应用

2017年Rozalén等[18]对包含11项研究135例行直肠黏膜瓣推移术的克罗恩病肛瘘患者进行回顾性分析，结果显示手术成功率约66%，复发率约30%，认为直肠黏膜瓣推移术可作为克罗恩病肛瘘治疗的一种较好选择。2019年Stellingwerf等[13]回顾了有关直肠黏膜瓣推移术治疗肛瘘的30项研究，合并分析1 295例患者，其中1 098例为腺源性肛瘘患者，64例为克罗恩病肛瘘患者，133例患者的潜在病因未知。在1 162例患者中（1 098例腺源性肛瘘患者与64例克罗恩病肛瘘患者）行直肠黏膜瓣推移术共有797例，结果显示在这797例中，克罗恩病肛瘘平均治愈率为61%，而腺源性肛瘘则为74.6%。因直肠黏膜瓣推移术需要游离健康的直肠组织进行覆盖和修补，故治疗克罗恩病肛瘘的复发率较腺源性肛瘘高，这与疾病本身的特殊性有关[9]。克罗恩病肛瘘治疗棘手，常需多学科联合治疗，仅通过手术往往疗效欠佳，联合药物治疗可改善手术疗效。对于直肠炎症控制较好的克罗恩病肛瘘，直肠黏膜瓣推移术可作为治疗选择。

3.4 复发与失败的影响因素

2017年Balciscueta等[19]为评估黏膜瓣厚度对手术结果的影响，对包含1 655例患者的26个研究进行了分析，该分析结果显示仅包含黏膜层或黏膜下层的黏膜瓣较包含肌层的直肠黏膜瓣血供差，易发生坏死，手术成功率低；包含肌层的黏膜瓣血供好，手术成功率高，但括约肌损伤较大，肛门失禁率也高。Khafagy等[20]对40例高位经括约肌肛瘘患者进行的对照研究也显示包含环形肌层组手术成功率及术后肛门失禁率均高于不包含环形肌层组。黏膜瓣厚度可影响黏膜瓣血供，从而影响手术结果，术者应权衡手术成功率与肛门失禁率，选取合适厚度的黏膜瓣。Zimmerman等[21]对105例行直肠黏膜瓣推移术患者进行对比分析，其中吸烟者手术成功率为60%，而非吸烟者成功率为79%，可能与吸烟导致黏膜血供较差，影响创面愈合有关。Goos等[22]为研究不同病因对手术愈合及术后复发的影响，对1997年至2009年77例不同病因所致肛瘘患者进行了一项前瞻性、单中心、单术者、非随机的临床研究，结果显示腺源性肛瘘、恶性肿瘤相关肛瘘、炎性肠病所致肛瘘术后复发时间分别为51个月、43个月、11个月。该研究认为肛瘘的病因比瘘管的位置对手术预后影响更大。

2011年Mitalas等[23]对119例肛瘘患者按瘘管不同复杂程度进行分组研究，结果认为瘘管的复杂性并不影响手术效果。2019年Yellinek等[24]纳入了76例行直肠黏膜瓣推移术的复杂性肛瘘患者，将其随机分为两组，两组术前瘘管特征比较差异无统计学意义。其中39例为菱形黏膜瓣，37例则使用椭圆形黏膜瓣，结果显示菱形组的成功率为64%，椭圆形组的成功率为62%，故认为两种黏膜瓣形状对手术效果无明显影响。

以上研究提示，黏膜厚度可影响血供，从而影响手术成功率，2018年有学者提出荧光血管造影应被用于该手术以实时评估术前和术后黏膜瓣的血流灌注情况[25]。健康的直肠黏膜是手术成功的基础，而瘘管的复杂程度、黏膜瓣形状则对手术结果似无明显影响。目前，影响手术复发与失败的因素尚不十分明确，仍有待更多临床试验进一步研究探讨。

3.5 失败后再次手术

早期有文献报道[26]，直肠黏膜瓣推移术失败后再次行该手术的效果是有限的，因为与初次手术相关的瘢痕会影响后续手术的成功。但Mitalas等[27]对2001年至2005年之间行直肠黏膜瓣推移术的87例肛瘘患者进行了分析，中位随访15个月，结果显示第一次直肠黏膜瓣推移术的治愈率为67%。在29例初次手术失败的患者中，有26例患者再次接受直肠黏膜瓣推移术，其治愈率为69%。该研究认为即使直肠黏膜瓣推移术失败，再次行该手术，仍可获得较高的治愈率，且对肛门功能无不良影响。2019年Podetta等[28]报道在121例接受直肠黏膜瓣推移术治疗的患者中，有32例（26.4%）因肛瘘复发需要行第二次直肠黏膜瓣推移术治疗，二次手术成功率为78.1%。二次手术后有6例再次复发，再一次行直肠黏膜瓣推移术治疗后均治愈。上述研究提示，直肠黏膜瓣推移术失败后不影响再次施行该手术。

4 小结与展望

高位复杂性肛瘘的治疗仍是巨大挑战，其最佳手术治疗方法尚无共识。术后复发及肛门失禁是高位肛瘘治疗的两大难题。直肠黏膜瓣推移术作为一种括约肌保留术式，是公认的治疗高位复杂性肛瘘的有效方法，具有疗效肯定、肛门功能影响较小、不影响肛管外观、痛苦小、失败后不影响再次手术等优势。目前在直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等方面也得到广泛应用[29]。该术式在治疗高位复杂性肛瘘方面具有良好的应用前景，但操作较为复杂，需要由临床经验丰富的外科医师开展。黏膜瓣血供是手术成功的关键，与其他括约肌保留术式相比，优势不明显，其手术复发及失败的影响因素等问题尚需更多大样本、多中心的随机对照研究进一步分析，以促使更好地规避危险因素并提高手术疗效。