张欠欠，叶海波

(1.上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科，上海 200233；2.上海市睡眠呼吸障碍疾病重点实验室，上海 200233；3.上海交通大学耳鼻咽喉头颈外科研究所，上海 200233)

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)伴阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea,OSA)患者的睡眠呼吸障碍是上呼吸道的一种多因素致病疾病，发病率较高。发病的危险因素包括鼻腔解剖结构异常、炎症反应及环境心理因素等。患者常有鼻塞、打鼾、白天嗜睡及夜间睡眠呼吸暂停等表现，严重者可伴有精神及记忆力减退，影响患者正常学习与工作。因此，早期诊断和治疗CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障碍尤为重要。目前研究多是关于CRS患者睡眠障碍的分析，尚缺少对CRS伴OSA患者睡眠呼吸障碍的系统性回顾及分析。本文总结了既往关于CRS伴OSA患者睡眠呼吸障碍的常见原因、诊断及治疗最新进展，希望能对后续研究有所帮助。

1 CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障碍

睡眠呼吸障碍是一类与呼吸相关的睡眠障碍性疾患，美国睡眠医学会主编的第三版国际睡眠呼吸障碍分类指出OSA是睡眠相关呼吸障碍的重要组成部分[1]，根据发病年龄及原因的不同，分为成人OSA与小儿OSA。睡眠呼吸障碍及其并发症可影响患者身心健康，降低生存质量，因此对其诊断及治疗尤为重要。

CRS伴OSA的睡眠呼吸障碍主要表现为鼻塞及打鼾。其中，打鼾是指睡眠中因上呼吸道狭窄使悬雍垂发生振动而发出的鼾声。因为CRS伴OSA的睡眠呼吸障碍主要与上气道阻塞尤其是鼻部及咽部阻塞息息相关，所以对于重度打鼾患者，即打鼾已经严重影响到生活质量的患者都应该进行口腔、鼻、软腭、鼻咽、下咽及喉的全面检查，以明确阻塞部位。研究表明，患有鼻窦炎鼻息肉、下鼻甲肥大及鼻中隔偏曲等鼻部阻塞性疾病的患者伴有睡眠呼吸障碍的风险增加[2-3]，可能是鼻腔气流不通畅使吸气时负压增加，气道发生塌陷，咽腔松弛组织产生振动而引起，这些证据表明鼻腔阻塞不仅是睡眠呼吸障碍的表现，同时也是其重要的病因。儿童CRS伴OSA情况下的睡眠呼吸障碍主要由扁桃体腺样体肥大所致[4]，临床较常见。肥大的扁桃体腺样体堵塞后鼻孔出口，影响鼻腔、鼻黏膜引流，并导致鼻腔阻塞、鼻黏膜纤毛输送功能损害和鼻分泌物滞留。另外，并发炎症的肥大扁桃体腺样体也是细菌隐藏聚集的场所，是鼻腔、鼻窦的主要细菌来源，因此CRS是扁桃体腺样体肥大最主要的局部并发症[5]，儿童CRS伴OSA睡眠呼吸障碍多数情况下是扁桃体腺样体肥大未得到及时治疗的并发症，切除肥大的扁桃体腺样体可以解除上呼吸道的阻塞并缓解由此带来的睡眠呼吸障碍。

研究表明,CRS伴OSA患者睡眠呼吸障碍的共病率有较大的民族和种族差异，OSA患者相较于无OSA患者有更高的风险共患CRS[6]。台湾一项调查发现，在多导睡眠监测下有高达38%的CRS患者存在与OSA相关的睡眠呼吸暂停事件[7]。而美国的一项调查显示，仅有15%的CRS病例被诊断为OSA[8]。地区及种族间的这种差异还表现在非裔美国人共病率高于白人[9]。目前尚缺乏对不同肤色及人种睡眠呼吸障碍共病率差异的比较全面的研究，这种差异可能与不同种族的基因、饮食习惯及环境不同有关，有待进一步研究。研究共病率的差异对疾病病因的探索及诊断和治疗具有重要的参考价值。

另外，CRS伴OSA睡眠呼吸障碍的共病率因CRS表型而异，且共病机制尚不明确[10]。临床上可将CRS分为两种表型：慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)和慢性鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)。大量研究表明这两种类型的主要区别在于炎症反应类型的不同[11-13]。CRSsNP以Th1型炎症反应为主，CRSwNP以IL-4、IL-5和嗜酸性细胞升高为主的Th2型炎症反应为主[14]。Tan等[15]研究发现,患有中重度OSA的患儿Th1型细胞(CD3+、CD4+、IFN-γ等)明显升高,相较于患有轻度OSA及健康对照组的儿童，其外周血Th1/Th2比值明显升高，提示OSA可能与CRSsNP有着更密切的联系。CRS本身是一种炎性疾病，其发生发展与许多细胞因子和炎症介质有关[16]。IL-1β和TNF-α在CRS患者中有明显上调，二者也是调节非快速动眼睡眠的信号分子[17-18]。OSA的一些症状如疲倦、白天嗜睡等与炎症及感染的症状很相似[19]，且持续气道正压通气治疗对OSA引起的慢性炎症反应有积极效果[20]，这些均提示睡眠呼吸障碍可能与机体的炎症反应如CRS的慢性炎症状态有关，而不仅仅是鼻腔解剖学异常的影响。综上，CRS伴OSA睡眠呼吸障碍的病因复杂，共病率有较明显的民族及种族差异，共病机制尚不明确。目前多是关于二者共病率差异的流行病学研究与统计，有待于对共病原因更深入的研究。

2 共病条件下睡眠呼吸障碍的诊断评估进展

近年来高血压、糖尿病等常见慢性疾病的临床指南和专家共识中，均强调了睡眠呼吸障碍对疾病的影响[21-22]。而睡眠呼吸障碍作为一种临床常见的慢性疾病，因其常影响患者生存质量而广受关注。准确地评估CRS与OSA共病状况下睡眠呼吸障碍不仅可以反映患者的疾病状态，还能评估各种治疗方式的效果，提高疾病缓解率。

CRS伴OSA患者睡眠呼吸障碍的诊断多结合CRS与OSA的诊断标准进行,缺乏特异性。主要是对主诉打鼾的CRS患者进行睡眠呼吸质量评估。2018年中国CRS诊断和治疗指南推荐使用鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分法及鼻内镜Lund-kennedy评分法评估患者鼻腔鼻窦状况[23]，用于判定睡眠呼吸障碍是否由鼻腔阻塞引起。Alt等[24]分析发现，睡眠呼吸质量较好与较差的患者在鼻内镜检查、CT或嗅觉功能B-SIT评分方面差异无统计学意义(P≥0.190)，这提示CRS患者的睡眠呼吸质量可能与疾病严重程度无直接关系，即是否合并OSA与CRS疾病严重程度无关，而多与CRS的疾病表型密切相关。

睡眠呼吸质量的评估依赖于各种量表，目前应用较多的是匹兹堡睡眠呼吸质量指数(Pittsburghsleep quality index,PSQI)，被当作患者生存质量的独立预测指标。这是一个标准化的问卷，用于评估患者最近1个月的睡眠呼吸质量，具有较高的灵敏度和特异度。PSQI得分越高提示患者睡眠呼吸质量越差[25]。除此之外，Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)可用于评定白天过度瞌睡的状态，反应睡眠呼吸障碍对患者生活工作的影响。鼻窦炎残疾指数(rhinosinusitis disability index，RSDI)和鼻腔鼻窦结局测试22条(sino-nasal outcome test-22,SNOT-22)可比较全面地反映患者的主观症状和身心健康状况，评估患者睡眠呼吸质量，且针对CRS的症状有很多互补之处。RSDI与SNOT-22得分越高，提示CRS患者睡眠呼吸质量越差。研究发现，与睡眠呼吸质量较好的患者相比，睡眠呼吸质量较差的患者PSQI、RSDI和SNOT-22得分均明显升高，且较高的RSDI和SNOT-22评分与较差的睡眠结果独立相关(P<0.01)[26]。这些睡眠量表可以从不同层面反应CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障碍问题，为评估患者主观症状提供了依据。

PSG是诊断CRS伴OSA睡眠呼吸障碍比较客观的指标,通过观察患者夜间鼻气流、呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)及最低血氧饱和度等参数，可以反映患者夜间睡眠呼吸质量，也可以用于判断患者睡眠呼吸障碍的部位及严重程度。由于AHI值的大小是诊断OSA的金标准，且与PSQI具有较高的正相关性，所以多导睡眠监测结果还可以很好地区分CRS的睡眠呼吸障碍是共患OSA还是其他因素所致[27]。但需要注意的是，多导睡眠监测指标正常并不代表患者没有睡眠呼吸障碍，需要结合上述主观量表及客观检查结果等综合评估。

3 共病条件下睡眠呼吸障碍的治疗进展

睡眠呼吸障碍主要有日间症状及夜间症状，可表现为呼吸暂停、打鼾、白天嗜睡、头晕头痛和血压升高等，与心血管疾病及代谢性疾病密切相关[21-22]。还可能伴有精神异常和记忆力减退，严重影响患者正常工作和生活。患有睡眠呼吸障碍的患儿如未得到及时有效的治疗很有可能导致发育障碍，影响学习和生活。因此，CRS伴OSA患者的睡眠呼吸障碍一旦确诊，应进行积极治疗。

CRS伴OSA睡眠呼吸障碍的治疗方式因病因而异，通常在药物抗炎的基础上手术解除鼻腔阻塞。药物治疗主要参考欧洲鼻窦炎鼻息肉2020诊疗指南(EPOS指南)[28]，用糖皮质激素及大环内酯类抗生素等针对炎症反应进行治疗，无效者可以实施外科治疗。目前CRS伴OSA睡眠呼吸障碍的治疗主要采用手术，其中鼻腔扩容术是治疗CRS伴OSA的方法之一[29]，其目的是减少上呼吸道阻力，增加鼻腔有效通气量，对鼻塌陷进行纠正，改善睡眠呼吸质量。有效的鼻腔扩容可以缓解患者上气道通气功能障碍，对于伴有鼻腔结构异常的患者可以取得理想的治疗效果。此外，针对扁桃体腺样体肥大的患儿，行鼻内镜下扁桃体腺样体切除术不仅可以改善OSA患儿的睡眠呼吸质量，而且对CRS的转归有积极影响[30]。

国内有学者用SNOT-20评估鼻内镜手术对睡眠呼吸障碍患者症状改善的影响，发现患者术前、术后生活质量评估的各条目中以“擤鼻涕”“脓涕”“头昏”“头痛”及“缺高质睡眠”的改善最为明显[31]。国外学者用SNOT-22和PSQI等评估鼻内镜手术疗效，发现患者术后睡眠呼吸质量明显改善，但是大多数患者仍有一定程度睡眠相关负担[32]。功能性鼻内镜手术后，患者睡眠呼吸质量的很多主观评定量表得分都有很大程度的改善，其中以ESS和PSQI量表的得分改善最明显[31,33]。这些均说明鼻内镜手术对患者睡眠呼吸质量改善效果较明显，但术后出现的睡眠相关负担提示睡眠呼吸障碍不仅是鼻腔阻塞单一因素所致疾病，而且是一个多因素的复杂疾病，需要联合多种手段如药物和心理治疗等解决睡眠呼吸障碍。目前对CRS伴OSA睡眠呼吸障碍的机制研究尚不够深入，增加了治疗的难度。研究指出，相比于没有共患OSA的患者，共患OSA的患者行鼻内镜手术后PSQI评分并没有明显改善，但是中重度OSA患者的AHI有较明显的改善，而对于轻度OSA患者AHI几乎没有改变[8,34]，这表明OSA的严重程度可能会影响患者的手术治疗效果,且中重度患者疗效优于轻症患者。

4 展望

综上所述，CRS与OSA共病情况下的睡眠呼吸障碍发病情况复杂，鼻腔阻塞、炎症反应及心理等因素均可导致患者发病及影响预后。目前对睡眠呼吸障碍的诊断主要依赖于患者主观症状、多导睡眠监测检测结果及各种主客观睡眠量表，鼻内镜手术可以较显著地改善CRS患者的睡眠呼吸质量。但对共病条件下疾病相互作用的研究尚缺乏，对CRS伴OSA的共病机制尚不明确，有待进一步研究。同时，加强相关知识的健康宣教，重视减轻患者疾病相关的心理负担也尤为重要。