★ 项凤梅（江西中医药大学附属医院治未病中心 南昌 330006）

脉诊是中医临床最有特色的四诊之一，脉诊所获得的资料，是中医临床理法方药的重要依据。但脉诊主要通过医者指尖的感觉进行诊断，脉诊理论虽然丰富，但常因“心中了了，指下难明”而致临床上很难诊断结果一致。笔者多年的临床经验，对脉诊有一定认识。现总结介绍如下。

1 脉诊临床思路

脉诊作为中医四诊之一，包括了寸口脉、趺阳脉、人迎脉三种，其中寸口脉是主要的诊断部位。通过对寸口脉的三部寸关尺和九候浮中沉的脉形进行反复地辨别把握，结合气血阴阳变化在脉象形成中的意义，便能大致了解人体的气血津液和阴阳状态，以及脏腑的一些功能变化。

根据中医脉象理论，首先要明确脉位所代表的脏腑属性。中医认为，寸口脉右脉的寸关尺分别主肺、脾、肾三脏，左脉寸关尺则主心、肝、肾三脏。不仅如此，中医又有“上竟上，下竟下”原则，认为寸脉主人体的上焦和头面，关脉主中焦脏器，尺脉主下焦及腰腿等病变；其次，根据脉形的大小和强弱判断气血的强盛，以及邪气如痰湿瘀血的多少，如脉弱多为气虚，脉细则为血少；其三，根据脉象的特点判断邪气的性质，如脉滑多属痰湿和痰热；脉涩则为瘀血；其四，根据脉象的变化来判断正气的来复以及邪气的增减。通过一定的中医药干预，脉象往往会发生相应的变化。如有些痰湿患者，刚开始表现为滑脉，通过健脾化痰治疗后，可能会逐渐变成弱脉，这是证明邪去正衰，需健脾益气以扶正。若是出现尺脉沉，寸关脉弦，则为肾虚肝亢，应补肾平肝以治疗。

总之，脉体现着证候特点以及体质属性，从整体上反映着脏腑阴阳气血的特点和状态，同时也反映着证候的转变，因此诊脉首先应了解脉象的全貌，再对其中特殊的脉位进行精细的诊脉和判断，最后还须结合其他三诊内容进行综合分析，相互印证，并甄别真假。而脉诊最终目的是为了协助中医诊断，这离不开中医理论的指导。

2 掌握脉诊的基本技巧

脉诊对医生的经验和思维要求较高，尤其是对医生综合应用中医知识的能力的要求。笔者认为要更好的把握脉诊，应该抓住以下技巧。

2.1 通过第一指腹感，领会主脉的特征和主病 一般来说，指腹平行力度初始接触寸口脉时，应首先对指腹下的脉象进行总体判断，如判断弦脉，滑脉，涩脉等脉形；然后通过推动指腹，判断主脉所属位置范围，是贯穿寸关尺，还是局限在某个位置？主脉的取得是浮中沉的哪个深度等，同时大脑应产生相应主脉所对应的相关疾病，如弦主寒脉痛惊风，然后根据相关疾病，进行主症的排查和确定。

2.2 围绕主脉，细诊主脉相关次脉 由于每个人的脉综合了五脏六腑、阴阳气血的信息，因此每个主脉之下，都会出现一些相应的次脉。因此，在判断主脉之后，应通过反复举、按、寻的动作，将次脉找出来，并将次脉和主脉的关系根据中医基础理论的思维方式进行联系和厘清，从而形成类似“脾肾两虚”“心脾两虚”“脾胃虚寒”等的初步证候判断。

2.3 细诊余脉，反证主脉次脉 除了推敲主、次脉外，还需撇开主、次脉，仔细判别其余脉象，以在切脉的过程中，通过问诊余脉的所主症状，来反证主脉所主疾病的正确。

2.4 临证析脉，辨别真假 脉证不一是临床上常见现象。这时应在四诊过程中，通过四诊信息的相互印证，甚至四诊与病因、体质等合参，进行“舍脉求证”，或“舍证求脉”。

2.5 综合脉症，分析证候 应该来说，尽管脉象信息量很大，但正是因为太多的信息量集中在非常小的段脉上，导致脉象所获得的信息的正确率和准确率下降。要想提高脉象的临床意义，就需要结合望、闻、问诊的资料，进行证候的判断。同时也需要脉证相参，需要在长期的临床上不断地总结脉象及其变化与特点。

2.6 脉象的可变性 四季和日夜阴阳的变化以及健康干预措施后，脉象都会发生改变。脉象的改变，不仅可以了解疾病的转变，同时也是预后判断的依据。一般来说，急性病的脉象变化在短期内相对较大，慢性病的脉象短期内变化偏小，故应细诊详辨。

2.7 个体差异和遗传性 每个人的脉象具有个性化，而具有遗传相关的人群，其脉有相似性。这不仅显示脉象的复杂性，同时也说明，脉象具有一定的规律。通过相似脉象的总结，可了解疾病的轻重缓急变化规律。

2.8 脏腑异质性 有些脏腑疾病发生，很容易显示在脉上，如脾胃病、肠道病、高血压病、肺病，甚至占位性病变。故而通过脉象的脏腑定位，可对此类疾病的能相对准确地辅助辨证。

2.9 脉诊的有限性 脉诊不能反映所有脏腑病变，因此在脉诊的过程中，不能夸大和神化脉诊的作用，如多数肿瘤的脉象均不能明确显示在脉象。除了应结合四诊进行辨证外，目前辨病中的一些检查和检测，也都应考虑逐渐成为辨证的手段。

总之，脉诊是指腹下的主观感觉判断，具有一定的规律可循，诊断成本低，且无创伤，但需要细审详辨，且要大量的经验和细心的领悟。同时，脉象所对应的疾病和证候，也以一对多为主，故应全面思考，综合分析。

3 脉诊的标准化和规范

采用统一的标准，进行脉诊的标准化和规范对推广和发展脉诊具有重要的意义。但脉诊和望诊、舌诊、闻诊不同的是，脉诊主观性更强，主要看医者的指腹感觉，兼具中医本身注重整体性和个性化，故而在标准化和规范化方面，还有很多工作要做。

目前，已经可以通过仪器进行脉图的采集［1］，而且通过专家把脉，定义脉图的名称，从而使指下难名之脉，可以通过仪器进行检验。这在一定程度上使脉诊具有客观性，但由于脉象是“位、数、形、势”“微、盛、兼、独”等指标的综合，有些很难定量，有些虽能定量，由于正常和异常之间很难区分，故而无法用单纯的参考值来区分异常与正常。此外，脉象的复杂还不是目前简单的仪器所能综合，需要更精细的人工智能结合名老中医的经验，以及大量的文献才可能进一步精化和准确化。同时，每个人的脏腑特点、阴阳气血不一样，其正常参考值有很大的差异，故脉诊参考的指标，除了四季和白昼外，还有职业、身形、以及患者自身的健康状态，诊者的自身健康状态等都是仪器无法进行参照判断的。

总之，脉诊的标准化和规范化目前还不能完全准确地进行，尤其是患者的脉象的复杂性、个体化、异质性等均是目前简单的脉图不能描绘的。因此，目前的仪器诊脉，依旧具有很大的局限性，很难真正使用到临床，成为如CT等仪器一样的诊断手段。期待未来的人工智能，能具有突破。

4 脉诊的局限性

笔者在临床上脉诊多年，认为脉诊如同其他的诊断手段具有其局限性。首先，脉诊无法反映具体的病，如慢性胃炎、十二指肠溃疡、胆汁反流性胃炎等，其脉均可出现右部关脉弱滑。弦脉可反映病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化等诸病。故而，脉象只能大体反映疾病所在，更具体和详细的疾病特点和阶段，则需要现代仪器进行诊断。其次，脉诊会出现假象。脉诊的假象表现在脉症不符，如脉象细微无力，患者却没有乏力疲倦，肢体麻木等气血两虚之症。有些脾胃病、心病脉也没有症状等。因此，需要医生详细分析，以明确脉象的真假。其三，中医脉诊对一些疾病的判断几乎是盲区。并不是所有的疾病，均能在脉象有所反映。如恶性肿瘤的转移、肝炎、肺炎还是肺结核等。毕竟，脉象是通过感受一段动脉血管的搏动，来反映脏腑的气血阴阳，而动脉血管在目前的生理病理上，也只是与血液循环、植物神经调节、人体新陈代谢等综合作用有关，故脉诊并不能代表所有的仪器诊断，也不能排除所有的疾病。

总之，脉诊作为中医的四诊之一，对中医的证候判断具有重要的意义，但需结合其他三诊资料以相互参照，切不可单以脉象为唯一依据。