龚军伟，李琦，罗天友，霍继文，何小群

重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016； *通讯作者 李琦 zhuoshui@sina.com

大咯血是临床急诊之一，死亡率较高。支气管动脉是咯血的主要责任血管，目前支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE）是治疗大咯血的首选方法，其止血成功率达80%～100%[1-3]。除支气管动脉外，肺外体循环动脉（extrapulmonary systemic circulation artery，ESCA）也可能是咯血的责任血管，且存在ESCA 供血常是顽固性咯血的潜在危险因素[4]。因此，术前寻找和判断支气管动脉以外的咯血责任血管十分重要。本研究首先通过数字减影血管成像（DSA）明确咯血责任血管，然后回顾性分析咯血患者ESCA 供血的CT 血管成像（CTA）表现及其与胸膜增厚的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016 年6 月—2019 年4 月因反复或大量咯血于重庆医科大学附属第一医院行支气管动脉栓塞术的患者233 例，男188 例，女45 例，年龄28～93 岁，平均（57.55±12.44）岁。所有患者介入治疗前1 周内均行胸部CTA 扫描，包括支气管扩张或慢性炎症212 例，肺癌16 例，支气管动脉畸形5 例，经纤维支气管镜、经皮穿刺活检、临床其他综合检查或治疗及DSA 证实。所有患者行CTA 及相关有创检查前均签署知情同意书。

1.2 CT 检查方法 扫描前严格训练患者屏气，应用CT 750 宝石能谱CT 扫描仪（GE 公司），扫描范围从锁骨上区至肋膈角水平，管电压120 keV，管电流100 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。增强扫描时，经肘正中静脉注入非离子型对比剂优维显（370 mgI/ml），用量50～100 ml（根据患者体重500 mgI/kg），注射速度4 ml/s，采用智能追踪技术监测降主动脉肺门水平，降主动脉CT 值达150 Hu 后启动扫描，诊断延迟时间为5～6 s。

1.3 CT 图像后处理 将扫描图像以0.625 mm 层厚、0.625 mm 层距进行薄层重建后传输到GE AW 4.8 工作站进行图像后处理，包括容积再现（VR）、多平面重组（MPR）及最大密度投影（MIP）等。

1.4 DSA 图像分析 所有患者支气管动脉栓塞术前均行常规血管造影，造影时采取经股动脉途径和Seldinger 技术，不同动脉选取不同类型的导管进行造影。咯血责任血管的判定标准为：①使肺内病灶染色的血管（多表现为增粗、纡曲、分支增多）；②与肺循环存在分流的动脉血管。由2 名经验丰富的放射科医师在PACS 系统上调阅DSA 图像，以盲法独立阅片，判断是否存在ESCA 供血及其来源、数量，意见有分歧时经讨论达成一致。

1.5 CTA 图像分析 通过DSA 图像明确咯血责任血管的来源及数量后，由上述2 名放射科医师在PACS系统上以同样的方法调阅患者胸部CTA 图像，分析ESCA 的CTA 表现及其与胸膜增厚的关系。将胸外脂肪层增宽且胸膜厚度>3 mm 认定为胸膜增厚，将与病灶毗邻的胸膜认定为靶胸膜。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件，ESCA 供血情况与靶胸膜增厚率的相关性采用连续性校正χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESCA 的来源、数量及CTA 表现 233 例咯血患者中，84 例（36.1%）存在ESCA 供血，共318 支，平均3.8 支/例，包括肋间后动脉（除第1、2 肋间后动脉外）171 支，锁骨下动脉分支（因第1、2 肋间后动脉共干，且从锁骨下动脉发出，故将其归为锁骨下动脉分支）56 支，胸廓内动脉分支47 支，腋动脉分支23 支，腹主动脉分支（包括膈下动脉）21 支。支气管扩张或慢性炎症212 例，74 例可见ESCA 供血，参与供血ESCA 的CTA 表现为管径增粗、走行纡曲，发出分支至病灶区域参与供血，部分血管与肺动脉或供血支气管动脉相互吻合形成血管网。肺癌16 例，10 例可见ESCA 供血，表现为ESCA 不同程度增粗扭曲，发出分支走行至肿瘤内参与供血。支气管动脉畸形5 例，表现为支气管动脉增多纡曲，交织呈网状，伴或不伴动脉瘤形成，未见ESCA 供血。

2.2 ESCA 参与供血与胸膜增厚的关系 84 例有ESCA 供血患者中，82 例（97.62%）伴有靶胸膜增厚，其中59 例ESCA 于靶胸膜内增粗、纡曲走行或呈丛状、网状、簇状分布（图1），25 例直接穿过靶胸膜走行至病灶内（图2），仅2 例（2.38%）不伴靶胸膜增厚，其ESCA 均来源于腹主动脉分支，经胃底-食管匍匐、纡曲上行，其中1 例经肺韧带伸入病灶，1 例与患侧供血支气管动脉相吻合。149 例无ESCA供血，其中90 例（60.40%）伴有靶胸膜增厚。有ESCA供血患者伴靶胸膜增厚发生率高于无ESCA 患者（X2=36.60，P<0.01）。

2.3 ESCA 来源与靶胸膜增厚部位的关系 根据壁层胸膜的血供解剖来源，将胸膜分为上外侧、前内侧、后侧和膈侧。82 例患者同时存在ESCA 供血及靶胸膜增厚，其中锁骨下动脉及腋动脉分支参与供血44 例，均伴有上外侧胸膜增厚；胸廓内动脉分支参与供血32 例，均伴有前内侧胸膜增厚；肋间后动脉分支参与供血55 例，均伴有后侧胸膜增厚；膈下动脉参与供血28 例，均伴有膈侧胸膜增厚。

图1 女，61 岁，支气管扩张伴慢性炎症。A～C 分别为CT 肺窗、纵隔窗及增强MIP 图，右侧一支增粗、纡曲肋间后动脉走行于增厚靶胸膜内（箭）；D为DSA 图，示右上肺肋间后动脉增粗、纡曲并多发纤细小分支，邻近右肺上叶肺动脉染色；E、F 为VR 图，示肋间后动脉增粗、纡曲，走行至增厚靶胸膜内（绿色代表增厚的靶胸膜）

图2 男，31 岁，支气管扩张伴感染。A～C 分别为CT 肺窗、纵隔窗及增强MIP 图，左膈下动脉增粗、纡曲，经增厚靶胸膜进入左肺下叶病灶内（箭）；D为DSA 图，示左膈下动脉增粗、纡曲走行，远端见多发细小分支，并邻近左肺下叶动脉明显染色；E、F 为VR 图，示左膈下动脉增粗、纡曲，走行至增厚靶胸膜内（绿色代表增厚的靶胸膜）

3 讨论

3.1 咯血患者介入术前CTA 的临床价值及ESCA 供血的CTA 表现 咯血是肺部疾病的常见症状，支气管动脉是咯血的主要责任动脉[5-6]，但并非唯一供血动脉，ESCA 在咯血的发生及发展过程中扮演着十分重要的角色[7]。ESCA 指支气管动脉以外的体循环动脉，多源自供应胸壁的外周体循环动脉，其供血部位多位于肺的外周，与胸壁胸膜邻近。尽管DSA 作为判断咯血责任血管来源的“金标准”，但由于其术中视野的局限性，常会漏栓ESCA，导致疗效不佳。CTA能够较为全面地显示肺部血管，目前已成为咯血患者术前的必要检查[8-9]。同时，详细、全面地认识ESCA 的CTA 表现尤为重要。本研究显示，参与供血的ESCA 包括锁骨下动脉、肋间后动脉、胸廓内动脉、腋动脉、膈动脉及腹主动脉分支，其主要CTA 表现为管径增粗、走行纡曲，发出分支至病灶区域参与供血，部分侧支可与肺动脉或供血支气管动脉相互吻合形成丰富的血管网。

3.2 ESCA 与胸膜增厚的关系 ESCA 主要参与壁层胸膜供血，一般不参与脏层胸膜及肺的供血，当肺内病变累及胸膜时，引起脏层和壁层胸膜粘连、增厚，此时ESCA 也可发出分支经靶胸膜进入肺内，成为咯血的责任血管。本研究结果表明，有靶胸膜增厚时不一定均存在ESCA 供血，但存在ESCA 供血者几乎均伴有靶胸膜增厚。本研究认为ESCA 供血肺内病灶与靶胸膜增厚密切相关，若病灶累及邻近胸膜且有增厚时，提示存在ESCA 供血的可能。本组84 例有ESCA供血的咯血患者中，97.62%均伴有靶胸膜增厚，与文献报道一致[10]。分析其供血机制可能为：咯血常见的肺部疾病（如慢性炎症、肿瘤等）常对肺组织产生不同程度的刺激、破坏，因此打破了肺部血供平衡，使肺内血液循环受损，尽管会继发肺内血管的增生和扩张，以代偿肺内循环，但仍不足以完全代偿[8]，同时或进而肺部病变累及邻近胸膜，通过刺激、诱导胸膜滋养血管增生、扩张等方式，从而获取其血供，在胸壁外血管与肺内血管之间形成异常的血管床及血管通路。

本研究根据壁层胸膜血供解剖来源，将胸膜分为上外侧、前内侧、后侧和膈侧。结果发现这4 种胸膜增厚时相对应的肺外体循环侧支分别是锁骨下动脉及腋动脉分支、胸廓内动脉分支、肋间后动脉及膈下动脉，与Yoon 等[10]的报道相符。总之，当病灶累及双上肺，伴有上外侧胸膜增厚时，其肺外体循环侧支可能为锁骨下动脉或腋动脉分支；当病灶靠近前内胸壁，伴有前内侧胸膜增厚时，其肺外体循环侧支可能为胸廓内动脉分支；当病灶靠近侧后胸壁，伴有后侧胸膜增厚时，ESCA 可能为肋间后动脉分支；当病灶累及下肺，伴有膈侧胸膜增厚时，ESCA 可能为膈动脉分支[11]。因此对于咯血患者，在寻找参与供血的ESCA 时，首先应观察是否存在靶胸膜增厚，若存在，则进一步观察增厚胸膜中是否存在异常血管，然后根据靶胸膜增厚部位及其血管解剖来源特点，有针对性地观察相应的ESCA 是否参与供血；若无胸膜增厚时，应重点观察腹主动脉是否发出分支沿胃底-食管壁走行至病灶区域。本研究建议在对咯血患者行胸部CTA 检查时，若轴位图像显示病灶累及上肺且伴有上外侧胸膜增厚时，可加扫颈部CTA；若病灶累及下肺且伴有膈侧胸膜增厚时，可加扫上腹部CTA；若病灶广泛累及上外侧、膈侧等胸膜时，可同时加扫颈部及上腹部CTA，这将有助于更好、更全面地评价ESCA供血情况，有助于术者一次找到所有供血动脉，对避免漏栓、保证栓塞效果及减少并发症均具有十分重要的意义。

总之，ESCA 是重要的咯血责任血管，其数目、来源与病变部位及胸膜增厚密切相关，CTA 能够帮助术者全面了解咯血患者的ESCA 供血情况，对提高介入治疗效果、降低咯血复发风险具有非常重要的临床价值。