蔡妙甜，梁连春

首都医科大学附属北京佑安医院 感染综合科，北京 100069

经肝动脉化疗栓塞术(TACE)及消融术已成为治疗原发性肝癌、肝转移癌等肝脏恶性肿瘤的主要手段，肝脓肿是术后常见严重并发症之一，不仅影响肝癌治疗效果，而且在治疗不及时或方案不当时甚至可导致患者死亡。本文对本院肝癌TACE或消融术后肝脓肿患者的病原学资料进行了回顾性分析，旨在进一步了解此类患者的病原菌分布及耐药情况，为临床抗感染治疗提供用药参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月-2018年12月北京佑安医院收治的确诊原发性或转移性肝癌并行TACE或消融术且术后发生肝脓肿的患者，分为TACE组及消融组。对患者的肝脓液、血液培养分离菌株及药敏试验结果进行总结分析。本研究通过首都医科大学附属北京佑安医院医学伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 TACE或消融术后肝脓肿诊断标准 (1)治疗后4周内出现反复发热，可伴畏寒、寒颤、右上腹部疼痛不适、黄疸等表现；(2)实验室检查提示外周血白细胞计数≥1.5×基础值或<4×109/L，伴有中性粒细胞计数和(或)中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原升高等；(3)B超显示低回声病灶，增强CT显示病灶边缘强化，病灶内可有分隔或气腔形成；(4)肝脓液培养和(或)血培养阳性。

1.3 肝脓液、血液培养及菌种鉴定 按照《全国临床检验操作规范(第4版)》要求采集肝脓液、血液标本。采用BD BACTEC FM200或BACTEC9120血培养系统(美国BD公司)、Phoenix100全自动细菌鉴定/药敏分析系统(美国BD公司)进行细菌鉴定及药敏分析。质控菌株肺炎克雷伯杆菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC 29212均购自卫生部临床检验中心。

1.4 污染菌判定 同一患者同种标本同时多瓶培养或多次培养出同一菌种按1株计算。肝脓液或血液培养检出凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌、芽孢杆菌、棒状杆菌等时，如符合以下至少1项条件可判定为污染菌：(1)长时间培养后报阳，或连续多次多日培养，仅1次为上述菌种，或1次培养分离出≥2种上述菌种；(2)随后多次培养证明为其他病原菌；(3)使用敏感抗生素治疗无效。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0进行数据统计分析。计量资料以±s表示。计数资料采用株数及百分比表示，计数资料比较采用χ2检验。同一患者同种标本重复相同菌株按首次分离株结果进行分析。耐药分析结果提示“中介”时均并入“耐药”计算。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入49例患者。TACE组15例，包括男10例，女5例，平均(61.1±2.5)岁。消融组34例，其中男31例，女3例，平均(56.2±1.7)岁。

2.2 TACE组病原菌分布 TACE组15例行肝脓液培养，14例阳性，阳性率93.3%；检出单一菌5例，复数菌9例，复数菌检出率64.3%；共分离25株病原菌，包括革兰阴性菌15株，革兰阳性菌9株，真菌1株。11例行血液培养，7例阳性，阳性率63.6%；检出单一菌4例，复数菌3例，复数菌检出率42.9%；分离10株病原菌，包括革兰阴性菌4株，革兰阳性菌5株，真菌1株。肝脓液、血液培养双阳性率为63.6%(7/11)，其中肝脓液与血液检出菌完全或部分一致比例为85.7%(6/7)。 本组肝脓液及血液培养检出革兰阳性菌的患者比例分别为57.1%(8/14)及71.4%(5/7)。具体病原菌类型见表1。

表1 TACE组肝脓液、血液培养病原菌分布

2.3 消融组病原菌分布 消融组32例行肝脓液培养，30例阳性，阳性率93.8%；检出单一菌21例，复数菌9例，复数菌检出率30.0%,与TACE组肝脓液培养复数菌检出率(64.3%)比较，差异有统计学意义(χ2=4.642，P<0.05);分离43株病原菌，包括革兰阴性菌28株，革兰阳性菌14株，真菌1株。26例行血液培养，17例阳性，阳性率65.4%；检出单一菌14例，复数菌3例，复数菌检出率17.6%；分离21株病原菌，包括革兰阴性菌10株，革兰阳性菌11株。肝脓液培养、血液培养双阳性率为58.3%(14/24)，其中肝脓液与血液检出菌完全或部分一致比例为92.9%(13/14)。本组肝脓液及血液培养检出革兰阳性菌的患者比例分别为43.3%(13/30)及58.8%(7/17)。具体病原菌分布见表2。

表2 消融组肝脓液及血液培养病原菌分布

2.4 49例患者主要革兰阴性菌耐药情况 49例患者肝脓液及血液共分离革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌(19株)、大肠埃希菌(16株)。肺炎克雷伯菌中检出产超广谱 β-内酰胺酶(Extended-Spectrum β-Lactamases, ESBLs)菌株5株(26.3%)、耐碳青霉烯类菌株2株(10.5%)，对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为10.5%及5.3%；耐药率较高的药物包括：氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、哌拉西林、四环素等，耐药率21.1%～100%；肺炎克雷伯菌对头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率≤10.5%，未检出阿米卡星耐药菌株。大肠埃希菌中检出产ESBLs菌株7株(43.8%)，耐碳青霉烯类菌株2株(12.5%)，对亚胺培南、美罗培南耐药率均为12.5%；耐药率较高的药物包括：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、复方新诺明等，耐药率43.8%～62.5%；大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为18.8%，未检出阿米卡星耐药菌株(图1)。

图1 TACE组及消融组分离肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌的耐药率

2.5 49例患者主要革兰阳性菌耐药情况 49例患者肝脓液及血液共分离革兰阳性菌主要为屎肠球菌(15株)、粪肠球菌(7株)等。屎肠球菌对红霉素、环丙沙星、青霉素、氨苄西林、四环素的耐药率均>50%，对高浓度庆大霉素、奎奴普丁/达福普汀耐药率分别为46.7%及26.7%；检出利奈唑胺及万古霉素耐药菌株各2株(13.3%)；未检出替考拉宁耐药菌株。粪肠球菌对环丙沙星、青霉素、利奈唑胺耐药率均为28.6%，未检出万古霉素及替考拉宁耐药菌株，对其他被检抗生素耐药率均>50%(图2)。

图2 TACE组及消融组分离屎肠球菌、粪肠球菌的耐药率

3 讨论

肝脓肿是肝癌患者TACE或消融术后较为严重的并发症之一，多在治疗后8周内发生[1-2],主要临床表现包括发热、寒颤、腹痛等。一般认为发热等症状持续2周以上者应高度怀疑肝脓肿，早期不易诊断，诊治延误或处理不当甚至可导致患者死亡。因此，明确肝癌TACE或消融术后肝脓肿病原菌分布及耐药情况，对指导临床早期抗感染治疗具有重要意义。

早期认为革兰阳性菌是导致此类肝脓肿形成的主要致病菌，因有研究[3]发现TACE术后肝脓肿肝脓液培养分离出革兰阳性菌的患者比例高于分离出革兰阴性菌的患者比例(93% vs 79%)，另有数据[4]显示此类肝脓肿患者肝脓液、血液培养所检出病原菌中革兰阳性菌达80%。近年来更多数据支持TACE术后肝脓肿致病菌以大肠埃希菌、克雷伯菌属等革兰阴性菌为主[1，5-7]；这一病原学特点在消融术后肝脓肿患者中也得到了证实[6，8-9]。本研究中TACE组及消融组患者肝脓液中革兰阴性菌检出率≥60%，其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌在2组中检出率均较高。除上述革兰阴性菌外，肠球菌也与TACE或消融术后肝脓肿的发生密切相关[3，8-9]。在介入、消融术后肝脓肿相关病原菌中，肠球菌检出率明显高于其他革兰阳性菌[3，8，10-11]，本研究结论与之一致，且发现屎肠球菌检出率明显高于粪肠球菌。

需指出的是，本研究中2组肝脓液培养以革兰阴性菌总体检出率更高，血液培养均为革兰阳性菌总体检出率更高。具体来看，TACE组血液培养中革兰阴性菌尤其是肺炎克雷伯菌检出减少明显；消融组肝脓液及血液培养单一菌种检出率仍以革兰阴性菌占优势，但两类标本中检出的革兰阳性菌菌种数、菌株数较为接近，而革兰阴性菌菌种数、菌株数间差异较大。造成2组血液培养与肝脓液培养之间检出菌分布趋势差异的确切原因尚无法说明，目前考虑可能与样本量少、血液培养率、培养阳性率低等因素有关，或存在合并其他血流感染或菌血症等。此外，TACE术后肝脓肿患者复数菌感染似比消融患者更多见。国外数据[1]显示复数病原菌在TACE术后肝脓肿患者肝脓液及血液培养中检出率≥60%。本研究中，TACE组肝脓液培养复数菌检出率明显高于消融组(64.3% vs 30.0%，P<0.05)，制订抗感染方案时应考虑上述病原学特点。

产生ESBLs是埃希菌属、克雷伯菌属等肠杆菌科细菌的主要耐药机制。由于产ESBLs细菌常携带多种耐药基因，所造成的多药耐药问题仍是临床工作中的严峻挑战。本研究中大肠埃希菌对所检测青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类药物的耐药率均>40%，耐药结果与周宜庆等[12]报道类似，多药耐药现象严重，临床中应严格参照药敏试验选用抗生素；对哌拉西林/他唑巴坦敏感性较好，耐药率<20%；除阿米卡星外，对碳青霉烯类耐药率最低，但数据高于国内平均水平[13]。肺炎克雷伯菌对碳青酶烯类、喹诺酮类、第三代头孢菌素、含酶抑制剂复合制剂等多种抗菌药物敏感性良好，临床治疗可供选择较多。

埃希菌属、克雷伯菌属对碳青霉烯类耐药性增加已成为不容忽视的问题，尤其是克雷伯菌属。国内多中心数据[13]显示2017年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物平均耐药率已超过20%，较2005年上升8倍。研究[14]发现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌可同时携带多个耐药基因，多药耐药机制与产ESBLs、碳青霉烯酶等有关，对青霉素类、含酶抑制剂复合制剂、氨曲南、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类等多种抗菌药物表现出较高耐药性，但对替加环素、多黏菌素敏感性较高，故临床对于耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌可考虑替加环素、多黏菌素治疗。

肠球菌是存在于人体肠道的条件致病菌，所致感染逐年增加，已成为我国医院感染革兰阳性菌中检出率仅次于葡萄球菌的重要病原菌[13]，其中屎肠球菌、粪肠球菌与感染性疾病关系最为密切[15]。研究[13，15]显示，相比粪肠球菌，临床标本中屎肠球菌检出率更高，且对多种药物表现出更强的耐药性。本研究中，屎肠球菌对氨苄西林、环丙沙星、青霉素、红霉素耐药率均高于粪肠球菌。2017年CHINET数据[13]显示，我国医院检出屎肠球菌及粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁的耐药率分别为1.4%及0.1%、0.2%及1.2%、1.1%及0，本研究中屎肠球菌对万古霉素及利奈唑胺耐药率、粪肠球菌对利奈唑胺耐药率明显高于国内平均水平，这一方面说明耐药率存在地域、医院差异，另一方面说明本院对于相关药物管理还需改进，临床上治疗肠球菌感染时，应根据耐药特点和药敏试验结果合理选用抗菌药物，减少因药物不合理暴露导致耐药菌株的产生。

目前多数研究在TACE、消融治疗前后预防性应用抗生素[16-17]，但效果仍存在争议，且尚无预防性抗生素应用的标准方案。Geschwind等[18]发现相比单纯静脉途径，静脉联合肠道预防应用抗生素能有效降低胆管手术后TACE患者肝脓肿的发生率，选择针对胆系感染的抗生素也是加强预防效果的重要环节。动物实验[19]证明Roux-en-Y胆管空肠吻合术后1周时肝内细菌浓度已明显升高，2个月后仅下降约50%，且肝内分离到的大部分细菌类型与胆肠吻合口分离到的菌种一致。由此可见，肠道菌群移位、胆道内细菌定植、局部肝组织感染是一系列迅速且相对持续的过程，肝脓肿在TACE或消融术后2～90 d诊断[2-3，5，20]也间接说明了这一观点，而预防性抗生素使用的疗程较短，对于存在感染高风险因素的患者难以充分发挥预防作用。另外，考虑到TACE及消融术后肝脓肿总体发生率较低，大范围使用预防性抗生素并不恰当。对于存在胆道手术史、糖尿病等高危因素的患者可给予广谱抗生素以降低肝脓肿发生风险。

本研究主要不足在于：(1)样本量小，数据受样本量限制可能产生较大误差，例如TACE组仅有7例血液培养阳性结果，但因考虑到血液培养是此类患者除肝脓液外主要病原学信息来源，临床上有一定价值，为全面展示相关病原学信息，本文对血液培养结果进行了统计分析，供读者参考。(2)对诸如性别、年龄等因素对病原菌分布及耐药情况的影响未做考量。后续将针对上述不足作进一步研究及报道。

综上所述，肝癌TACE或消融术后肝脓肿致病菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性杆菌及屎肠球菌、粪肠球菌等革兰阳性球菌为主，建议加强标本培养及耐药性监控，根据药敏试验合理选择抗菌药物，减少耐药菌株产生。