王 进，石 光，李梦迪，李亚荣

(吉林大学第二医院 肿瘤血液科，吉林 长春130021)

髓样肉瘤，是一种罕见由髓系分化的幼稚细胞组成的局限性髓外肿瘤，常独立发生，尔后可进展成AML，也可是AML髓外浸润的一种表现[1,2]。本文报道3例MS并复习相关文献，目的在于进一步了解和掌握MS病因、机制和诊疗相关知识，便于日后降低MS的误诊率。

1 病例报道

病例1：女，31岁，因右耳部胀痛、鼻塞、听力下降2月余就诊，其间抗生素治疗多日症状无减轻。于2018年11月2日行鼻咽镜，取病理，病理报告：考虑为髓样肉瘤，尔后进行相关辅助检查完善该病例，进一步明确诊断。入院后查体：触及右侧颌下、耳后、颈部、锁骨上窝浅表淋巴结肿大，较大者约2 cm，质韧，活动度差，界限不清，有压痛。咽充血，悬雍垂偏左，右侧上颚部见弥漫肿大包块。既往：5年前确诊为右侧乳腺浸润性导管癌Ⅰ期，病理示：乳腺浸润性癌Ⅱ级，免疫组化：Ki-67(+30%)，ER(+80%)，Her-2(2+)，PR(70%)。行右侧乳腺癌改良根治术，术后行TAC方案化疗6周期，化疗后行内分泌治疗。辅助检查：血常规:白细胞总数10.1×109/L,单核细胞百分比61.5%，中性粒细胞百分比12.1%，单核细胞计数6.2×109/L，中性粒细胞计数1.22×109/L，红细胞计数3.33×1012/L，血红蛋白含量108 g/l，血小板计数117.0×109/L。鼻咽部病理诊断：髓细胞肉瘤，免疫组化：LCA、 CD43、MPO、CD117、CD68、Lys、Bcl-2均阳性。CD20、CD79、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5、CD7、D56、GB、TIA-1、EBER、CD30、D15、Bcl-6、CD10、ALK、TdT、EMA、CK、S100、HMB45、CD21、PD-1均阴性，Ki67(+30%)。磁共振鼻咽平扫(见图1、图2)：右侧鼻腔及鼻咽部占位性病变，双侧颈部淋巴结增大。骨髓细胞形态(见图3)：①骨髓片：取材、涂片、染色良好。增生极度活跃，G=68%、E=24%、G/E=2.83:1。粒系增生极度活跃，原始粒细胞占56.5%。红系增生极度活跃，成熟红细胞大小不一。淋巴细胞占3%。原始、幼稚单核细胞单核细胞占5%。全片共见巨核143个。血小板散在、易见。②血片：白细胞明显增多。粒细胞(系)明显增多，原始粒细胞占11%。成熟红细胞大小不一。计数100个白细胞见晚幼红细胞2个。淋巴细胞占25%。单核细胞占29%。其中原始、幼稚单核细胞占11%。血小板散在、易见。POX:阳性 弱阳性。检验诊断：急性髓系白血病。骨髓免疫分型：在CD45/SSC点图上设门分析，原始向单核细胞延伸的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的47.4%，表达HLA-DR、CD13、CD33、CD38、CD117，部分细胞表达CD15、CD34、CD64、MPO，少数细胞表达CD11b；单核细胞比例增高，其CD14抗原表达部分缺失；考虑为急性髓系细胞白血病(AML-M4或M5可能)。骨髓染色体核型分析(见图4)：46，XX,t(9;11)(p22;q23)[18]/46,XX[2](见图3)。骨髓NPM1、CEBPA等相关基因未检测到突变。诊疗：综合病例资料，明确临床诊断：鼻咽部髓样肉瘤，急性髓系白血病t(9;11)(p22;q23)，乳腺浸润性导管癌术后、化疗后、内分泌治疗后。给予IA方案化疗2个疗程，颈部肿大淋巴结明显缩小，口腔内包块消退，悬雍垂居中，达到CR。

病例2： 女，41岁，既往：体健。发现左乳腺肿物伴腹水3月余，行左乳肿物切除术，术后病理提示：支持髓细胞肉瘤。并进一步完善相关辅助检查。血常规：白细胞总数4.9×109/L，淋巴细胞百分比18.3%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%，淋巴细胞计数0.9×109/L，红细胞计数5.23×1012/L，血小板计数443.0×109/L。骨髓细胞形态：①骨髓片：取材、涂片、染色良好。增生活跃，G=39%、E=27.5%、G/E=1.43:1。粒系增生活跃，以中幼以下阶段为主。红系增生活跃，以中晚红为主，形态无明显异常。成熟红细胞大小不一。淋巴细胞占13.5%。单核细胞占17.5%，其中原始及幼稚单核细胞占16%，其胞体大、胞浆量多、灰蓝、核圆、椭圆或不规则、染色体细致、可见核仁。全片共见巨核细胞320个。血小板散在、小堆。②血片：白细胞总数减低。粒细胞呈核左移。

成熟红细胞大小不一。计数50个白细胞未见有核红细胞。淋巴细胞占16%。血小板散在、易见。POX:弱阳性，ANAE：阳性，NAF：抑制。检验诊断：考虑急性髓系白血病。骨髓NPM1、CEBPA等相关基因未检测到突变。左乳病理免疫组化：CD117、Lysozyme、MPO、LCA、Bcl-2、C-MYC均阳性，CD 34弱阳性，P53部分阳性，Bcl-6散在阳性。CD15、AR、CD138、CD38、CD7、CD18、EGFR、ER、CK5/6，Melan-A、HMB45、Her-2、Syn、TOP11、PR、ChrA、CD3、CD5、CD21、CD20、CD10、CyclinD1、Mum-1、CD19均阴性，Ki-67约30%。腹水免疫分型：在CD45/SSC点图上设门分析，嗜碱性粒细胞比例增高，其免疫表型未见明显异常；原始细胞的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的18.7%，表达CD13、CD33、CD34、CD38、CD117，部分细胞表达HLA-DR、CD15，考虑为异常髓系幼稚细胞的可能。PET-CT检查：①左乳多发结节，FDG代谢明显增高，考虑恶性肿瘤；左侧胸大肌与胸小肌之间软组织增厚，FDG代谢增高，考虑转移；纵膈内(1R、2、3a、4、5区)、双侧锁骨上区、左侧腋窝多发肿大淋巴结，FDG代谢明显增高，考虑淋巴结转移；双侧胸膜不均匀结节状增厚，FDG代谢增高，考虑胸膜转移；腹盆腔肝周、脾周、肝门区，胃肠道周围、肠系膜脂肪间隙、腹膜后间隙、盆腔及双侧髂血管走行区多发结节、肿块影，FDG代谢增高，考虑腹盆腔腹膜广泛种植转移，部分淋巴结转移；腹腔内结节肿块影与部分右中腹小肠分界欠清，局部肠管水肿增厚，FDG代谢增高，考虑部分小肠浆膜面受累伴局部水肿；右侧胸腔少量积液，腹盆腔大量积液，考虑恶性浆膜腔积液。②右侧髂骨骨质密度稍增高，FDG代谢轻度增高；右侧第10侧肋骨质密度不均匀，FDG代谢增高，考虑骨转移不除外，建议必要时完善全身骨扫描进一步明确；左颈部Ⅱ区小淋巴结FDG代谢轻度增高，转移不除外，建议动态观察。③余颈部(双侧ⅠB、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)多发小淋巴结，未见异常FDG代谢增高，考虑炎性反应性增生可能，建议动态观察。④左肺上叶上舌段微小结节，FDG未见代谢增高，建议密切随诊观察；右肺下叶后基底段、右肺中叶及左肺上叶舌段少许索条影及磨玻璃密度影，FDG代谢未见增高，考虑炎性病变可能。⑤子宫底高密度影，FDG代谢轻微，考虑子宫肌瘤可能；子宫增大，考虑子宫肌瘤。⑥余躯干及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象，建议动态观察。诊疗：结合病例资料，明确临床诊断：左乳粒细胞肉瘤术后、急性髓系白血病、全身多部位浸润(肌间隙软组织、淋巴结、胸膜、盆腔、肋骨)诊断明确后给予IA化疗2周期达CR。

病例3： 女，14岁，右眼眼球突出1个月就诊于我院。双眼平扫加增强(见图5、图6)：右眼球前突。右眼眶内可见不规则形稍长TI稍长T2信号，脂肪抑制T2序列呈高信号，病变局部包绕眼球，病变与邻近眼肌分界不清，右眼视神经受压内移，病变累及右眼眶尖区，增强扫描异常信号呈明显强化，边界欠清。左眼未见明显异常。诊断提示：右眼眶内占位性病变，炎性假瘤可能性大，待除外淋巴增生性病变。行全麻下右眼眶内占位切除术，术后病理回报：结合形态学特征及免疫组化染色结果：(右框内)符合髓系肉瘤。右眼免疫组化：MPO、CD117均阳性，CD56部分阳性，TdT(散在弱阳性)，PAX-5(弱阳性)，CK(AE1/AE3)、Vimentin、CD20、CD3、CD7均阴性。辅助检查：血常规：白细胞总数7.1×109/L，单核细胞计数0.7×109/L，红细胞计数4.84×1012/L，血小板计数312.7×109/L。骨髓细胞形态及病理未见明显异常：①骨髓片：取材、涂片、染色良好。增生活跃，G=50%、E=29%、G/E=1.72:1。粒系增生活跃，各阶段比例、形态无明显异常。红系增生活跃，以中晚红为主，形态无明显异常。成熟红细胞无明显形态异常。淋巴细胞无明显增减。全片共见巨核细胞62个。血小板散在、小堆。②血片：白细胞总数无明显增减。粒细胞比例、形态无明显异常。成熟红细胞无明显形态异常。计数100个白细胞未见有核红细胞。淋巴细胞比例、形态无明显异常。血小板散在、小堆。检验诊断：增生活跃骨髓象。骨髓活检：标本骨小梁增多，增生活跃，粒红比例大致正常，粒系增生，以偏成熟阶段为主，红系增生，以中晚幼红为主，巨核细胞易见。诊疗：综合病例资料，明确临床诊断：右眼粒细胞肉瘤。给予IA方案化疗2个周期达CR。

图1 病例1鼻咽部核磁共振 图2 颈部淋巴结核磁共振

图3 病例1骨髓形态 图4 病例1染色体核型分析

图5 病例3双眼核磁平扫 图6 病例3双眼核磁增强

2 讨论

MS又称粒细胞肉瘤(Granulocytic sarcoma)也称为绿色瘤(Chloroma)。常继发于急性髓系白血病、慢性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、造血干细胞移植后，少数可独立发生，不伴骨髓受累。本文报道3例患者，其中2例同时伴有AML，1例独立发生。MS可发生于各年龄段人群，多见于中青年，平均年龄约37.3岁，常累及淋巴结、皮肤、软组织、睾丸、胃肠道等处[3-5]。发病年龄最小14岁，最长41岁，平均年龄为28.6岁，与报道相一致。

MS诊断依靠局部组织病理检查，其中免疫组化MPO对诊断MS具有较高的特异性和敏感性，阳性率为83.6-100.0%[6]。CD68 是原发性单核细胞肉瘤的特异性标志物，有助于区分MS和原发性单核细胞肉瘤[7]。CD33、CD117和MPO用于诊断MS并排除非霍奇金淋巴瘤[8]。

诊断MS尚需完善骨髓形态，免疫分型、流式细胞及染色体核型检查。以证实MS是独立发生或与AML伴随，并且预判预后。3例患者其中有1例患者出现染色体核型改变t(8;21)(p22;q23)，不属于预后不良型[9]。有报道显示，t(8;21)在儿童患者中多发生在眼眶MS，inv(16) 则与腹部MS关系密切[2,10]。

治疗相关的髓系肿瘤(t-MN)可发生在原恶性肿瘤发生后几个月至几年出现[1]，但二者的相关性并不明确。病例报道中有1例患者在诊断鼻咽部MS时，其乳腺癌病史已5年。

全身化疗加局部治疗(手术、放疗等)是目前治疗MS的主要手段。Al Khateeb[11]等人报告MS的中位生存期为24.7个月。Pileri等人认为年龄、肿瘤位置，有无AML伴发与MS预后差都无关[12]。

综上所述，MS发病率低，预后差，生存期短。MS临床表现无特异性，易误诊，延误诊治，影响预后需在临床实践中高度重视。