何玉宝, 徐执扬, 王洁颖, 刘 波

(1.北京市垂杨柳医院骨科， 北京 100022； 2.北京积水潭医院脊柱外科， 北京 100035)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是临床上常见的脊柱退行性疾病之一[1]，很多患者饱受腰痛及神经根病变的折磨，严重影响患者身体健康和工作生活。当LDH保守治疗无效时，要考虑手术治疗。脊柱外科医生最常采用的手术治疗方法就是腰椎间盘切除术，传统的开放手术已经逐渐被微创技术所取代[2]。随着光学知识的拓展和手术器械的进步，以及人们对于微创技术的不断追求，经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)成为脊柱外科近30 年来最常用的技术[1-2]。脊柱内镜手术的优点是组织剥离少，肌肉韧带及骨组织损伤小，失血量少，硬膜血供破坏少，硬膜纤维化和瘢痕少，住院时间短，恢复快，生活质量提高明显，切口瘢痕小,美观性好[3]。

目前很多文献均报道PELD后的临床效果满意[4-6]。但是，关于手术节段对于PELD术后临床效果影响的相关研究鲜见报道。现通过分析不同手术节段PELD后的临床效果和并发症的情况，深化理解PELD的相关知识、手术指征和禁忌证，以期在临床上更合理地应用该技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2017年6月北京市垂杨柳医院骨科收治的单节段腰椎间盘突出症行PELD手术的临床资料，根据手术节段进行分组，A组为L2-3和L3-4，B组为L4-5，C组为L5-S1。记录所有患者手术中及手术后6 个月的随访情况。根据患者临床症状、体征及辅助检查确定责任节段，手术麻醉均采用局部麻醉合并安定镇痛麻醉。手术方式采用标准的PELD手术，手术设备为德国Joimax公司经椎间孔脊柱内镜(tansforaminal endoscopic spine system, TESSYS)技术椎间孔镜手术器械系统。

患者入组标准：①单节段腰椎间盘突出症(下肢症状严重程度重于腰痛)；②直腿抬高试验阳性；③腰椎数字化医用X射线摄影(digital radiography, DR)平片(GE definium 6000 DR机)、计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查(GE light speed 16排CT机)和核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)检查(GE signa excite 1.5 T超导型全身MRI扫描系统)影像学确认与责任节段一致的症状和体征；④经严格保守治疗3 个月无效。

排除标准：①合并中央型或者侧隐窝腰椎管狭窄症；②腰椎不稳或者滑脱；③腰椎先天畸形、肿瘤、骨折或者感染；④强直性脊柱炎或者类风湿性关节炎；⑤既往腰椎手术史；⑥马尾神经综合征；⑦重要脏器功能不全及凝血功能障碍等手术禁忌证；⑧随访资料不完全。

1.2 手术方法

所有患者术中均监测血压、脉搏、血氧饱和度和心电图。手术采用俯卧位，术区消毒铺无菌巾单后，局部及关节突周围麻醉后。透视下将18 G穿刺针通过Kambin’s三角刺入责任椎间隙(图1)，将亚甲蓝注入椎间盘内染色。拔出穿刺针针芯，将导丝引入，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，逐级依次放置导杆、导管扩大工作通道(图2)，必要时需采用环锯扩大椎间孔或者椎板间隙。置入工作套管和内镜，利用工作套管保护硬膜及神经根。旋转工作套管，利用椎间孔镜配套夹钳彻底取出突出的髓核(图3)，探查并松解神经根，利用射频消融对破损的纤维环进行修复。生理盐水反复彻底冲洗，确认无活动性出血，清点器械纱布无误后，放置负压引流管1 枚，无菌敷料覆盖。确认双下肢肌力与术前相比无变化，直腿抬高试验阴性，返回病房。术后第2天下床活动，佩戴腰围1周。

图1 穿刺针正侧位片Fig.1 Intraoperativepuncture needle of posteroanterior and lateral radiograph

图2 术中工作通道正侧位片Fig.2 Intraoperative working channel of posteroanterior and lateral radiograph

图3 术中取出的髓核组织Fig.3 Nucleus pulposus removed during operation

1.3 临床和放射学结果评价

临床结果评价包括Oswestry腰椎功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)[7]和改良MacNab评价标准[8]。ODI评分由10 个方面组成，包括疼痛强度(腰背痛或者腿痛)、日常生活自理能力(洗漱、穿脱衣服等活动)、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社会活动和旅游，每个问题有6 个选项，最高得分为5分，得分越高表明功能障碍越严重。改良MacNab评价标准分为4级：①优：疼痛完全消失，感觉和运动功能恢复正常，能够进行日常工作和活动；②良：疼痛明显减轻，感觉及运动功能基本恢复正常，活动仍有限制；③可：疼痛有所改善，感觉及运动功能得到恢复，但仍无法工作；④差：疼痛无明显改善甚至恶化，感觉和运动功能无明显改善甚至恶化，不能参加正常活动工作。

通过每个患者的病历回顾性分析年龄、身体质量指数(body mass index, BMI)、病程、手术节段、Pfirrmann腰椎间盘突出MRI分级[9]、手术时间、失血量、住院时间和围手术期并发症。并发症包括手术相关并发症(切口脂肪液化、切口延迟愈合、切口和深部感染、脑脊液漏、血肿形成和短暂神经根损伤)和一般并发症(肺炎、泌尿系感染、脑梗死和精神疾病)。术后半年常规门诊复查随访。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本临床特征比较

2014 年1月—2017年6月清华大学附属垂杨柳医院骨科72 例行PELD手术的腰椎间盘突出症患者符合入组条件。根据手术节段分为3组，A组L2-3(4例)和L3-4(12例)，B组L4-5(31例)，C组L5-S1(25例)。其中男性33 例(45.8%)，女性39 例(54.2%)，平均年龄为(55.0±16.1)岁(范围21～84 岁)，平均BMI为23.7±3.8(范围12～29)。平均病程(16.1±17.4)月(范围3～72个月)，平均住院时间(7.9±4.4)天(范围3～22 天)，平均随访时间(12.9±7.2)月(范围6～36个月)。腰椎间盘突出严重程度上，MRI的Pfirrmann分级中I级6 例(8.3%)，Ⅲ级39 例(54.2%)，Ⅳ级27 例(37.5%)。3组比较，A组患者的平均年龄、BMI最小，病程、住院时间和随访时间最短，腰椎间盘突出严重程度中Ⅲ级占比最高达到68.8%，而C组Ⅳ级占比达到48.0%，但是，3组患者上述数据比较没有显著统计学差异。所有患者临床特征和数据总结如表1所示。

2.2 手术情况比较

所有PELD手术中椎间孔入路52 例(72.2%)，椎板间入路20 例(27.8%)。平均手术时间(59.1±20.2)min(范围30～120 min)，平均出血量(22.9±11.2)mL(范围5～50 mL)。发生2例(2.8%)短暂神经根损伤，B组和C组各1 例，经过脱水、营养神经等保守治疗3 个月均缓解。B组1 例(1.4%)浅表切口感染，经过抗炎、加强换药后愈合。2 例(2.8%)脑脊液漏患者均为C组，给予补液、预防感染、延迟拔管，间断夹闭引流管，拔管后缝合引流口并加压包扎，术后切口Ⅰ期愈合。2 例(2.8%)复发病例均行腰椎后路椎板减压、间盘切除、椎弓根螺钉内固定手术，B组和C组各1例，翻修手术后恢复良好。3组比较，A组均为椎间孔入路，B组绝大部分为椎间孔入路(90.3%)，而C组以椎板间入路为主(68.0%)。与其他两组相比，C组手术时间长(Ρ<0.05)，出血量多(Ρ<0.05)。A组手术相关并发症发生率(0.0%)最低，复发概率(0.0%)也最低，而C组手术相关并发症发生率(12.0%)最高，复发概率(4.0%)也最高，B组居于两者之间(6.4%和3.2%)，但是并没有统计学差异。手术情况详如表2、表3所示。

2.3 术后临床结果比较

所有患者ODI评分显著下降，从术前的(77.6±7.3)分(范围59～93分)下降到术后3 d的(36.3±7.9)分(范围18～54分)、3个月(13.7±7.3)分(范围4～36分)，6 个月(9.3±11.6)分(范围2～57分) (Ρ<0.01)。尽管C组患者术后ODI评分得到很大改善，但是不如其他两组明显(Ρ<0.05)，尤其是术后3个月ODI评分高于其他两组(Ρ值分别为0.039和0.028)。术后6个月C组ODI评分仍然高于其他两组，但是没有统计学差异(Ρ>0.05)。术后6个月随访时，根据改良MacNab评价标准，57例(79.2%)患者手术效果优，12例(16.7%)良，1 例(1.4%)可，2 例(2.8%)差，总体优良率为95.9%，3组比较没有明显差异(Ρ>0.05)，如表4所示。

3 讨论

LDH是引起腰痛和坐骨神经痛最常见的原因，根据患者并发症情况、意愿和疼痛严重程度，选择保守治疗或者手术治疗[10]。如果保守治疗效果不满意需要考虑手术干预，传统的开放手术导致正常解剖结构破坏过多，引起节段性不稳定和硬膜外瘢痕形成，导致患者术后腰背痛加重，术后并发症也相应增多[11]，约10%以上的患者因此术后再次出现临床症状[4,12]。

表1 3组患者基本临床特征比较

表2 腰椎间盘突出症患者手术情况的比较

表3 腰椎间盘突出症患者术后ODI评分的比较

表4 腰椎间盘突出症患者术后6个月改良MacNab 评价标准比较

与开放椎间盘切除术相比，内镜下椎间盘切除术手术时间短、出血少，而手术并发症发生率、再手术率或者伤口感染率却没有增加[13]。Sarang等[4]研究了120例PELD患者，发现大部分患者年龄为31～40 岁，平均PELD手术时间为52.28 min。其中2例患者术后发生椎间盘炎，1例患者术后局部感觉迟钝，6例患者复发。6个月随访时89.3%患者为优良。Chul-Woo等[14]回顾性分析64 例PELD患者，平均年龄为52.73岁，平均随访(12.2±4.2)个月，术前ODI评分为(67.8±15.4)分，最终随访时ODI评分为(17.14±15.7)分，根据改良MacNab标准，优良率为95.3%。术后短暂感觉障碍2例，由于复发再手术1例。Choi等[15]评价了149例行PELD的游离型椎间盘突出患者，发现优良率90%，1年随访时ODI评分改善了45分。但是，向上方游离的高位椎间盘突出显示出13%椎间盘残留率，再手术率为3%。Kanthila[5]随访2年100例PELD患者临床结果发现90例患者优，6例患者良，2例患者可，2例患者差，3例患者出现轻微并发症，2例患者复发。研究中患者的平均年龄、随访时间与Chul-Woo等[14]的研究相似，平均手术时间与Sarang等[4]的研究相似。优良率与ODI评分改善，与以往研究相似或者略高，而并发症发生率和复发率持平或者略低，考虑原因为术前制订个体化手术方案和术后强调循序渐进的康复计划。

PELD是一种微创外科技术，能够在局部麻醉和安定镇痛麻醉下完成。1997年首次报道了扩张套管系统的内镜下椎间盘切除术[16]。PELD是一个安全、微创、有效的腰椎间盘切除手术，最佳的适应证是单节段椎间孔/椎间孔外椎间盘突出[17]。研究结果显示三组患者均无非手术相关并发症发生，说明PELD手术是一种微创手术，对全身状况影响很小。

PELD能够最大程度减少软组织和骨结构破坏，对腰椎生物力学改变很少，提供了手术和邻近节段的稳定性，因此，PELD理论上有很多优点。尽管目前有大量关于腰椎间盘突出症PELD临床效果的研究，但是还没有关于技术本身特定的因素(例如手术节段)影响术后临床效果的研究。而实际上由于不同节段的解剖及其与邻近结构的关系均不同，因此不同节段的手术和临床效果存在差异。

手术节段的解剖知识能够解释研究的结果，即不同椎间隙水平的腰椎间盘突出症患者PELD术后临床效果不同。构成椎间孔的脊柱解剖特点利于L4-5以上的椎间隙采用椎间孔入路，因为在高位腰椎节段，椎间孔更大一些[18]。由于L5-S1解剖学特点，如高髂嵴的遮挡，内镜置入角度需要更加陡峭垂直，这样有时很难到达突出的椎间盘，同时，L5椎体横突很大而椎间孔太小，这样很难将内镜置入安全区域[18]。因此，L5-S1的解剖学特点使内镜通过椎间孔入路到达椎间隙很困难，同时也很危险。有的学者提出PELD对于L5-S1椎间盘突出不适合，为了获得更好的疗效应该采用开放手术[4]。但是L5-S1椎板间隙是最宽的，上位椎板覆盖很少，使得L5-S1椎间盘突出采用椎板间入路成为可能。实际中，L5-S1的PELD采用椎板间入路比椎间孔入路更有效[18]。研究也得出类似的结论，A组均为椎间孔入路，B组绝大部分为椎间孔入路(90.3%)，而C组以椎板间入路为主(68.0%)，三组患者入路选择的区别还是很明显的。与椎间孔入路相比，椎板间入路需要经过椎管内，牵拉神经根和硬膜囊，发生神经根、硬膜囊损伤及术后粘连等并发症的风险要高一些[19]。A组手术相关并发症发生率最低，而C组手术相关并发症发生率最高，2 例脑脊液漏和1 例短暂神经根损伤患者均发生在C组。Tonosu等[20]在L5-S1采用椎板间肩侧入路围手术期发生3 例神经并发症，因此，推荐对于向尾侧突出的巨大椎间盘采用腋侧入路。所有这些数据解释了为什么与其他两组相比，C组患者手术时间相对长，出血量相对多，且术后ODI评分改善不如其他两组明显。

评估手术后临床效果是一个复杂的过程，不仅包括影响这些患者身体、精神健康和社会方面的因素，还有日常生活的其他方面。ODI评分最初在1980 年提出并用于评价腰痛功能障碍，2000 年进行了修改[21]。ODI评分评价了健康相关的10 个方面，比较全面地反映了健康相关生活质量的观念，已经作为一种有效的评价手段广泛应用于胸腰椎疼痛的评价中[21]。也就是说，ODI有助于整体评价患者的健康，这也是采用这个评分的原因。

PELD术后手术节段对于手术临床效果的影响是由于解剖学特点和内镜技术特殊性导致。结果深化了关于PELD解剖的相关知识，合理应用该技术需要更多地关注局部解剖特异性。当然，需要更多的研究进一步证实分析得出的临床结果，更严格地掌握PELD手术指征和禁忌证必将有助于脊柱外科医生的相关临床实践开展。