楼观涛 陈永良 钱卫良 蒋小强 马权

上尿路结石是泌尿外科临床诊治中最常见的疾病，其中肾结石是处理相对复杂的一种，尤其是肾中上盏结石。经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是常见的肾结石手术方式，适用于大部分简单、单发的肾结石。然而，对于肾中上盏、鹿角形、多发性等特殊肾结石，单纯采用PCNL处理仍存在一定的困难。绍兴市中心医院泌尿外科采用球囊输尿管导管辅助PCNL治疗肾中上盏结石并观察其临床效果，同时与单纯PCNL进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年10月至2019年6月在本院泌尿外科行PCNL治疗的128例中上盏肾结石患者为研究对象，男 71 例，女 57 例；年龄 22～78（43.2±10.7）岁。其中采取单纯PCNL 95例，为对照组；采取球囊输尿管导管辅助PCNL 33例，为观察组；两组患者在性别、年龄、结石负荷、肾积水程度、血肌酐等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所有患者均为肾中上盏结石，但对单发或多发、左右侧别等不作特殊要求。排除标准：（1）不能接受全麻或俯卧位手术；（2）因凝血功能异常口服抗凝、抗血小板药物而不能接受PCNL；（3）下盏或肾盂输尿管连接部结石；（4）血肌酐高于正常值上限；（5）双侧肾结石。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 手术方法 两组患者均由相同的2位手术医生（术者、一助）进行操作，职称在副主任医师及以上，且具备PCNL 500例以上的操作经验，技术成熟稳定。（1）球囊输尿管导管辅助PCNL：在全麻下，患者取截石位，常规术区消毒铺巾后置入膀胱镜，寻及输尿管口，导丝引导下逆行置入球囊输尿管导管（长度50 cm，导管周径6 Fr），置入深度因患者性别、身高而异，平均25 cm。通过以下3种方法调整球囊输尿管导管至合适位置：①F4.5输尿管硬镜上镜，直视下确认显影标志位于肾盂输尿管连接部，此时球囊位于肾盂内；②球囊注水或气0.5～1 ml，B超监视球囊壁与水或气交界回声反射；③逆行注入对比剂，C型臂X线机透视下确认显影标志位于肾盂输尿管连接部。然后充盈球囊并稍牵拉固定。留置尿管。改俯卧位，消毒后在超声下观察肾盂内球囊位置，调整牵拉力量，使患肾不再随呼吸运动，或固定至合适的穿刺位置。经工作通道注水制造人工积水。超声引导下对目标肾盏进行穿刺并建立手术通道，然后开始碎石，可适当调整球囊注水量。后续操作同常规PCNL。（2）PCNL：在全麻下，患者取截石位，消毒，在膀胱镜下患侧输尿管置入F6输尿管导管，留置导尿管，两者丝线固定。改俯卧位，垫高腰桥。常规消毒，经输尿管导管末端注水。超声引导下目标肾盏穿刺扩张，建立碎石通道。使用科医人PowerSuite100 W钬激光或瑞士EMS气压弹道超声碎石清石系统进行碎石。根据具体情况决定是否置入输尿管支架管及肾造瘘管。

表1 两组患者基本资料比较

1.3 观察指标 观察并比较两组患者个体结石清除率、手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后住院时间、建立的通道数量及尺寸、术后无管化率以及术后并发症、随访情况等。其中个体结石清除率=术后取石量（cm3）/术前估计结石负荷（cm3）×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组个体结石清除率明显高于对照组（P＜0.05），手术时间、术后拔管时间、术后住院时间、通道尺寸均短于对照组（均P＜0.05）；两组患者术中出血量、通道数量、术后无管化率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者术后并发症及随访情况比较 观察组、对照组术后出现发热6、19例，经过一般抗感染治疗后均得到有效控制；均未出现严重感染、脓毒血症、感染性休克、大出血等并发症。出院后3～6个月，未出现术后远期肾破裂、出血等并发症；出院后6～12个月，肾结石未复发。

3 讨论

PCNL在处理肾中上盏、鹿角形、多发性等特殊肾结石时，可能会遇到一些困难，比如部分患者存在肋骨遮挡情况，导致穿刺通道建立困难，穿刺角度受限；或者术中随着呼吸运动患肾上下浮动，穿刺线路不固定，进针较慢可能划伤肾实质；又或者普通输尿管导管注水可沿导管与输尿管壁间隙减压损失，制造人工肾积水效果欠佳，影响穿刺成功率；术中肾盂内压力高致碎石移位至输尿管，从而引起术后肾绞痛或输尿管梗阻等。综上，笔者认为PCNL处理肾中上盏结石的关键在于肾脏牵拉固定、穿刺通道选择以及人工肾积水制造与维持。

传统对于PCNL术中患肾位置的控制尚缺乏有效方法，一般通过调整手术床位置[1]、加腰垫[2]、术中暂停呼吸机辅助呼吸等方式进行控制，但只能减轻部分影响。在临床上，无积水肾结石的处理较为困难，虽然目前已有超声实时定位技术[3]、可视化穿刺技术[4]、放射学辅助定位[5]等新技术，但在没有相关专业设备的县区级医院，制造人工肾积水仍是最简单、有效的方法。球囊导管是一种较新的手术器材，在肝胆管结石[6]、前列腺良性增生[7-8]、输尿管狭窄[9-11]中均有应用，但在肾结石中的应用报道较为少见。黄英等[12]报道了球囊输尿管导管在无积水肾结石处理中的应用，效果较好。赵春利等[13]设计了具备协助PCNL中制造人工肾积水、牵拉固定肾脏等功能的球囊输尿管导管。本团队采用球囊输尿管导管辅助PCNL治疗肾中上盏结石并与单纯PCNL进行比较，结果显示观察组个体结石清除率高于对照组，手术时间、术后拔管时间、术后住院时间、通道尺寸均明显短于对照组。因此，笔者认为具有牵拉固定、辅助穿刺、封堵碎石、人工积水制造充分等作用的球囊输尿管导管在临床应用中效果明显。

综上所述，球囊输尿管导管辅助PCNL在缩短手术时间、减少结石残留等方面有一定的优势，值得在临床推广应用。

表2 两组患者手术情况比较