丛亚丽

(北京大学医学部，北京 100191，ethics@bjmu.edu.cn)

如果伦理学被理解为寻求促进人们和平共处、互相尊重和公平公正，那么公共卫生中典型的几个领域，包括传染病预防、健康促进、降低风险、以流行病调查等方式进行的公共卫生研究，以及促进卫生公平减少健康决定因素中的不平等，都与伦理学密切相关。由于公共卫生领域范围太广，难以有一个合适的伦理学方法适用于所有领域[1]。近年来，核心价值的探讨作为一个主流方式，其他如公共卫生伦理法典的研究也在进行中。本文并不探讨所有的核心价值，而是着重探讨与传染病防控相关的“solidarity”。

1 从生物学和社会学视角理解传染病——PVV模型

Margaret P. Battin等在其《病人既是受害者又是载体——伦理学和传染病》(简称PVV，THEPATIENTASVICTIMANDVECTOR——EthicsandInfectiousDisease)一书中对传染病的特点、病人的角色以及公共卫生伦理的形成背景等都有深刻的阐述。PVV的视角强调传染病人的双重身份：既是受害者，也是病毒或细菌的载体。既需要从个体的视角，了解细菌或病毒在病人个体身上的生存模式；也需要从人群的视角，理解个体是社群的一员，从个体层面了解载体是如何在人群间传播的。

传染病具有起病快、有时死亡率高、多数情况下原因不明、疫情结束机制不明，以及很多其他不确定性等特点，使得传染病防控倍加困难。传染病传播还有其更加独特的社会性特点，此特点与生物学相关，例如因发病快而不能及时了解其生物学本质，更容易引起恐慌，人们生活中的一些非理性方面便以各种方式呈现出来。有些传染病也与地理、气候、环境以及生活卫生状况等密切相关[2]，继而在传染病防控中需要把社会习俗、人们的交往方式以及一个国家的治理手段和文化传统等结合起来考虑。另外，一个人携带了病毒或细菌载体，他可能属于无症状感染；即便他被传染发病，但是否会传染给他人，也不是由当事人能决定的。即便防护措施很严格，有时也可能会传染给他人；有时携带病毒或细菌载体的人也许只是打个喷嚏，老人或抵抗力差的人群就可能会被传染，但有的人可能就不受影响。很多情况难以预测，并不与一个人的行为完全相关，因此，只是指责传染病人(source patient)，在有些情况下难以体现道德合理性[2]，其复杂性可想而知。

疫情防控经常需要对人群行为进行干预。而如何干预与科学界对载体的认识和个体的认知能力有关。即，在分子水平上越清楚地认识疾病，对个体的行为总体的干预越精准，引起的相关的社会问题也越少，包括减少歧视(很多歧视的发生是因为不理解而造成)，对人的行为的最小干预等。

2 Solidarity——公共卫生伦理的核心价值之一

生命伦理学在20世纪五六十年代逐渐形成，当时的社会背景既包括权利运动、个人自主意识的提升，也包括涉及生命起始和结束的生命干预技术在临床的全面应用，引发人们对生死问题的进一步反思。但未提出公共卫生伦理的概念。公共卫生伦理体系的形成起始于20世纪80年代，从艾滋病问题的出现逐渐扩展至其他公共卫生领域。当时整个社会都乐观地认为传染病已逐渐消退，或者说已经被人类控制了，因此与传染病相关的伦理探讨在当时非常薄弱，如果出现公共卫生领域的伦理问题时会自然去援引当时已经形成的生命伦理学理念。例如与隐私保密相关的问题都按照“例外论”处理，其主导思路仍然是个人权利和自主(生命伦理学)等理念。从PVV模型分析，生命伦理学更多从受害者视角看待传染病患者，而公共卫生领域，更加在意的是他是作为一个疾病的传播者的角色。

十八九世纪传染病防控中隔离的做法并没有引起对于个人自主权利的一些争论，这是因为个人权利和自主性等理念是在20世纪中叶之后才逐渐强化的。英国在1837年已经对工业化进程中的社会与卫生条件日益关注，创建了计划免疫局。查德威克(Chadwick)(19世纪后半叶英国卫生运动的政府领导者之一)在《英国劳动人口卫生条件调查报告》中，明确了卫生运动蓝图中主要的公共行为框架，其成果之一是于1848年建立了国家卫生总局。他对公共卫生的兴趣来源于边沁(Jeremy Bentham)的功利主义运动[3]。传染病防控是一个国家卫生政治治理中主要关注的，以确保总体上最大的善,可见，功利主义与公共卫生之间有着天然的联系。密尔的伤害原则(即，在不伤害他人的范围内，个人拥有充分的自由)，为寻求公共卫生伦理的理论资源提供了很好的思路，它实际更适合一般的社会生活，但容易对传染病发生期间的社会生活的理解简单化。社群主义认为，理解人类社会生活的正确方式是把人放到其社会、文化和历史的背景中去考察[4]，这对于理解传染病患者同时作为生物体的个人和作为社会一员的传播载体，更加全面。因此，对于传染病防控伦理应多从社群主义中去挖掘。

如果只是基于传染病患者个人的视角，可能会局限于“解决问题”的思路；而基于公共卫生伦理的思路，则应考虑到影响疾病的传播和健康的社会因素，及不同因素的交互作用。如果我是健康的，而你患病了，恰当的思维方式不是我同情你，而是我们之间是联系在一起的。一个更加完善的公共卫生伦理，应把生命伦理学理念和公共卫生两方面的考虑兼顾到，而不是以一个理念取代另一个。结合传染病考虑，人文和社会视角能有所贡献，其中之一，便是从社区(community)层面考虑。Solidarity正是与此相关的价值理念，它强调人们之间的团结互助，看到你的情况与我的情况密不可分，社区内的人们的生活是互相影响的、互相决定的。而生命伦理学中并没有solidarity的空间。

Solidarity，一般译为“团结互助”，欧盟和英国均青睐于此理念。英国的纳菲尔德生命伦理委员会(Nuffield Council of Bioethics)于2005年出台了“Solidarity: reflections on an emerging concept in bioethics”报告。联合国教科文组织2005年颁布的《生命伦理学和人权宣言》三次强调solidarity，提到在国与国、个人、家庭和社群、组织之间的团结互助，尤其强调对因疾病导致的弱势人群、残障人群的关怀，但没有对此概念进行界定[5]。

对于solidarity的界定，Bruce 和Angus 曾撰文进行深入的阐释。Solidarity的根本理念是“standing up beside”，直译为“站在其身边”。它是一个姿态，传递的是与对方站在一起，支持对方，至少是从道义上的支持。履行的是公共的职责，以看得见的方式，共同面对风险和可能的伤害后果。其前提是社会是一个合作的整体。此概念含有三个维度，分别是：standing up for, standing up with和standing up as。

Standing up for：是出于对他人(更多是强调对陌生人)的支持和帮助的目的和宗旨。因为行为和人际交往会对健康状况产生影响，这样做也是基于对普适的道德规范和理念的尊重和遵守。

Standing up with：为了避免一些本可以减少的风险，因为大家共同一致地行动增强能力，促进平等，而使受害者或个人的情况有所改善。从Standing up for向Standing up with的转向，是表达并发出一个信号，即一个人融入另一方实际生活中，这种团结互助是强调人际关系走向一种更加正向，尤其是与陌生人之间关系的发展和建立。

Standing up as，有设身处地的含义，但也强调关系双方的不同身份，一个是提供支持的一方，一个是接受支持的一方。双方的不一致需要被接纳，也需要尊重差异，同时仍然能做到支持和认可。

另外，团结互助不等同于“利他”，而是强调个人的利益与他人的利益是关联在一起的。或者说，通过帮助他人获得利益，同时也能实现自己的利益。“站在其身边”，要求做一点牺牲，但作为回报，也会获得一定的利益[6-7]。

PVV模型的作者Margaret也同样强调，团结互助不是同情，而是要与他人站在一起，站在他们的立场上去承受一些成本，但是为了群体层面更大的收益(特别重要的是，自己的利益也包括在内)[1]。这也是公共卫生伦理中的“公共善”的本质含义。欧盟曾出台相关文件，提出solidarity这个概念有两个核心要点：一是帮助弱势人群，二是减少不平等[8]。在一定程度上可以说，solidarity是个向公正递进中的概念，这对于小到一个小区、大到一个国家的治理，都是一以贯之的。

3 守望相助，众志成城——中国语境下的团结互助

Stability是个关系概念。个人首先是一个生物体, 但更重要的是人，是文化中的人。人不是简单的生物体, 没有人创造的文化, 也就没有人自己。离开相互依赖和交叠的各种社群，无论是人类的存在还是个人的自由都不可能维持很久。社群主义强调普遍的善和公共的利益，认为个人的自由选择能力以及建立在此基础上的各种个人权利都离不开个人所在的社群[4]。这对于中国文化来说，不难理解，甚至更加容易找到契合点。

费孝通在对非典的反思一文中总结到：“抗击‘非典’要求我们换个角度来看待原来的传统，重新建立人与人、家庭与家庭守望相助的社会风尚。发展经济不能忘记社会事业，鼓励竞争也不能忘记互相合作。抗击‘非典’过程中出现了许多这方面的事例，反映出现代社会对合作和互助的需要。其实这些不仅是应对突发事件的需要，也是日常生活的需要。”[9]受此启发，本文提出“守望相助”更加能体现solidarity的丰富内涵。“众志成城”是我国民众在应对非典、新冠肺炎中常用的词汇，直译为，大家同心协力，就像城墙一样的牢固。比喻大家团结一致就能克服困难，得到成功。如果说众志成城更容易理解为大家团结一致、共同对外的话，那么，“守望相助”含有更多的内部的互相支持的内涵，与solidarity概念中的三个层次更加贴切和一致。

“守”，坚守，守护在侧。“望”有关注、投向对方，予以精神上的支持，即，不只是站在家人的身旁，还会把目光投注延伸到邻里、村庄内外。无论是清晰看得见，还是模糊看不清，都会投入关注。相助，不是一方无私利他地付出，而是互相帮助，共同承担风险，有回报，共同享受收益。

因此，建议在中国语境下，用守望相助来解读公共卫生伦理中的核心价值——solidarity。

4 新型冠状病毒肺炎疫情期间我国社区层面需要关注的伦理问题及其反思

回乡、回家，是中国人的一个情结。它代表着温暖、归属，甚至生活目标。一个社群，可以小到家庭，也可以大到国家。当我们回家，回到某个村庄或进入某个小区，那种安全和归属感是很惬意的。这时我们很容易理解社群，理解自己作为社群中的一员。但当范围扩大到其他社群，比如我们所不熟悉的楼群、村庄、城市、省份，我们是否仍然能做到众志成城，守望相助？看到报道的消息中有从湖北回来的老乡，有些村庄不让其进入，也不允许其回家自行隔离。尤其是对于没有症状的，无论是携带者/潜伏期，还是健康的个体，是否能有更加合理的方式允许其在家隔离？虽然这说明的是我们百姓对于科学层面的问题不理解而导致恐惧，做出的非理性决定，但并没有体现出守望相助。另外。笔者也看到、听到，有的小区用高音喇叭传话：为了×××的安全，凡是从湖北回来的，不允许进院……虽然特殊时期加强防护是合理的，但这种理念没有意识到，每个人都是平等的需要保护的个体。这种宣传不利于团结互助和守望相助。如果从PVV模型看，此种做法只是体现了第一个层面的看法，即把对方当做病毒的宿主，是把可能携带载体的个体当作问题来解决掉，并没有看到他也是受害者，是需要帮助的人。帮助他，也体现了整体能力的提升，一起对抗病毒，最终使我们作为一个整体，共同营造健康的生活条件。即，公共卫生的核心和本质：公共卫生是我们作为一个社会集体的行动，以确保人民的健康生活为目的。

一般来说，对于社群内部(intra-group)是相对容易做到守望相助的，对于社群之间(inter-group),便可能做不到众志成城了。如果扩大范围，从全球卫生的层面看，在欧盟这个非常强调和崇尚团结互助价值理念的共同体，这个挑战也是存在的，即欧盟团结互助理念多终结到一个国家的层面[8]。但对于我国文化中基于关系的亲疏远近而决策的传统仍然普遍存在的情况下，这个挑战尤其大。

我国城市的社区建设，始于1952年开始的国家政权建设，1954年通过《城市街道办事处组织条例》统一了行政职能。我国这种具有明显科层制特征的社区街道，至今仍然普遍存在。随着“单位人”的变化、下岗职工的增加、住房模式等社会因素的变化，20世纪90年代一些城市开始采取了“两级政府，三级管理”的新模式，以调动社会力量参与社区建设。[10]如何能让更多的人走出家庭这个社区，融入更大的社区，尤其是我们看不见的同胞，需要关注。为了更好地应对未来的传染病防控，我国在社区内外的互助理念的建设上，还有很长的路要走。现阶段，人们的交往方式发生变化，不只是通过物理空间、面对面的交往，而更多地通过数字化的交往已经构成了我们生活方式的一部分，其中的挑战需要深入研讨。本次疫情，也为我国社区模式在传染病防控中的探讨，提供了机遇，也提出了挑战。尤其提醒我们需要注意到我国社会中在社区和谐和全民互助方面存在的需要改变和社会变革的方面，对此，欧盟有些传统需要我们进行深入挖掘、借鉴。

正如世卫组织总干事谭德赛(Tedros)2020年2月13日在媒体交流会上强调：此时，需要solidarity, not stigma。

本文强调“守望相助”作为公共卫生伦理的核心价值之一，并不是说其他核心价值不重要，更不是说此核心价值能解决所有问题。其他的如科学证据、责任、自由、最小约束等理念，以及不同部门之间的协助，尤其是临床与疾控部门之间的协调，更加重要。