袁儒珍,魏小林,吴彩琴

(上海中医药大学护理学院，上海 201203，2460808023@qq.com)

我国疫苗分为两类，一类疫苗是国家免费提供，地方卫生保健单位负责接种的计划免疫疫苗；二类疫苗是个人自费，自愿选择接种的疫苗。随着一类疫苗在国内的接种普及化和二类疫苗商品种类的增加，疫苗市场空前活跃，与此同时，安全问题也随之而来。个别人在接种合格疫苗后可能会发生异常反应是合理的，但接种假疫苗或劣质疫苗引发的健康损害就是疫苗事故[1]。疫苗事故对受种者造成不同程度的躯体、心理、经济、社会等伤害，总会在第一时间引发公众对企业道德、政府监管的思考，却很少有人关注疫苗事故对受害人的生存发展造成的损害。2005年安徽泗县非法接种甲肝疫苗事件造成大约310名学生出现过敏反应，一名女童因故死亡[2]；2010年山西“疫苗乱象”事件中的受害儿出现不同程度的大脑和肢体发育不良，部分患儿甚至死亡[3]；2013年湖南、四川、广东三省共11名幼儿接种产自康泰等3家生物制剂公司的乙肝疫苗后出现离奇死亡[4]；2019年1月江苏省淮安市金湖县黎城卫生院给145名儿童接种了过期的脊灰疫苗[5]。相比这些患儿受到的伤害，我们的监管、执法、宣传力度还远远不够。以人为本是解决问题的出发点和落脚点，本文将从医学伦理的角度出发，讨论“问题”疫苗对个体和群体造成的影响，并提出解决对策。

1 医学伦理视域下“问题”疫苗存在的伦理问题

1.1 “问题”疫苗违背不伤害原则

药物的安全性和有效性是保证药品质量的关键[6]，疫苗是特殊的药物，其安全有效和人体健康密切相关。“问题”疫苗的安全性和有效性不达标，直接导致个体未在有效时间获得免疫，不仅造成身心伤害，而且如狂犬病毒、破伤风杆菌等感染是致死性的，这与医学伦理原则倡导的不伤害患者的行为背道而驰。“不伤害”是指个人或集体的行为不能对他人或集体造成伤害。就医学范围来看，不伤害原则包括三方面内容：躯体不伤害、精神不伤害、经济不伤害[7]。大众往往看到疫苗事故对受种者造成的躯体伤害，却容易忽略精神伤害和经济伤害，其实躯体伤害必然会引发精神伤害和经济伤害，而精神伤害和经济伤害可以不依赖于躯体伤害而单独存在，失效疫苗不仅给个体造成损害，且这种损害常常波及家庭、社会。基于以上观念，“问题”疫苗引发的公众健康损害会被弱化，但疫苗事故导致受种者致残致死只是疫苗伤害的冰山一角。作为完整的人，其健康状态是生理、心理、社会三方面的平衡良好，以破坏生理健康作为判断该事件造成伤害的严重程度是不全面的。严重的疫苗事故常会导致受种者出现不可逆的躯体或智力残障，在这种情况下其生活自理和生存权利都难以保障，谈何人的全面发展。同时受害人的遭遇必然会给其至亲带来心理创伤；受害严重的患儿家庭稳定性、和谐性和幸福感也必然会受损；医治患儿需要大量医药费、护理费，由此带来的误工费、精神损失费等都是疫苗带来的经济伤害。同时“问题”疫苗本身就是一种经济伤害，因为它的出发点不是保护健康，而是将受种者作为直接的利益对象。对于健康大众和幸免躯体伤害的受种者，“问题”疫苗在媒体舆论的扩散下对他们造成精神伤害和心理恐慌，甚至形成“三人成虎”的局面，这极易引发疫苗信任危机，从而影响接种率。2013年受康泰生物乙肝疫苗事件的影响，2014年中国10个省份乙肝疫苗接种率骤降30%[8]，而每一个未获得免疫的人都是疾病的易感者和传播源，对公共健康构成潜在威胁。疫苗从业者和医疗从业者按照正规程序生产和接种疫苗就是遵守不伤害原则的表现。

1.2 “问题”疫苗违背有利原则

接种疫苗的初衷即预防疾病，从医学伦理原则角度来讲，是有利原则的体现。医学伦理原则中的有利原则，希望医务工作者的一切行为以患者健康为中心，多为患者做善事，选择最佳的疗护方案，最大程度的为患者提供利益[9]。有利原则在预防接种过程中即体现在医护人员根据病患或适龄儿童的健康状况选择适宜的接种方案，希望改善受种者的健康状况。从这个角度来看，“问题”疫苗严重违背了有利原则，“问题”疫苗是企业或个人在利益驱动下有意为之的伤害，从一开始就没有意愿希望改善受种者的健康状况，自始至终也没有为受种者的健康采取过任何积极的行为。因此，生产“问题”疫苗就是一种作恶的行为，“问题”疫苗失去了疫苗本身的使用价值，损伤个体健康，对医疗行业和社会造成恶劣影响，即同时违反了有利原则的积极有利原则和效用原则[10]，所以就是一种违背社会契约、故意破坏社会和谐、危害公共健康的行为。有利原则倡导的内容更像是一种道德要求而非法律义务，因此不会强制要求任何人对他人的健康采取积极措施，但当我们生产一剂质量合格的疫苗，按照接种流程接种疫苗时，已经包含着潜在改善他人健康的意愿，因此接种一剂质量合格的疫苗，达到预防疾病的作用即是对有利原则最基本的践行。

1.3 “问题”疫苗违背尊重与自主原则

依据医学伦理学中的尊重与自主原则，受种者或其监护人有权知晓疫苗种类、型号、作用等，并自愿选择接种与否，而不能受到任何个人和群体的强迫、威胁、欺骗。尊重原则除尊重患者的尊严和人格外，还要尊重患者的利益、自主、隐私等[11]。作为预防疾病最经济便利的方式，儿童接种疫苗在我国已经普及，因此当家属和医护人员都按照正规流程接种疫苗时，除了核对检查疫苗名称和有效期、密封性和性状外，基本不可能了解生产过程中的质量控制信息。但受种者应该知晓接种疫苗的相关信息和接种后的注意事项。真正的自主原则是患者了解疫苗真实信息的过程与患者自己做出选择结果的二者的结合。而“问题”疫苗正是钻了结果的空子，看似选择接种是个人自主的意愿，不存在违背自主原则的表现，实则只看到行使了自主原则的结果而忽略了过程。由于有些“问题”疫苗制造商捏造效价指标，受种者了解的疫苗信息和真实信息之间是脱节的，而有些疫苗事故的发生就是以接种普及化和大众广为接受为由头，正大光明地隐瞒或伪造疫苗相关信息并将风险转嫁到医护人员或卫生单位的过程。由于受种者只能接触医护人员，事发当即，很容易将矛头指向他们，实则医护人员只是客观地执行接种程序，对于在生产源头就存在问题的疫苗，医护人员也无从知晓。尊重与自主息息相关，只有将患者个体视作自主的人，才会尊重个人的自由和自主；而患者自主选择的结果与结果相关的内容又是尊重的主要部分，所以“问题”疫苗在违背尊重原则的同时，也是违背了自主原则。比彻姆将尊重自主原则看作是医学伦理原则的出发点，其他三项原则是在保证尊重自主原则的基础上行使的，因此杜绝“问题”疫苗可以从尊重与自主原则入手。公众缺乏疫苗接种知识，维权意识薄弱，公司企业尊重个体生命健康的观念尚待强化等涉及尊重与自主原则的内容常常是导致疫苗事故发生的直接原因。然而若要提高企业和个人的尊重意识，必须强化其职业道德。

1.4 疫苗受害者的生存发展情况及事故赔偿现状不容乐观

疫苗的受种者大多数是婴幼儿，这类群体一旦受害，结果比任何人群都严重，首先婴幼儿免疫力低下，未在应有的时间获得应有的免疫力极易患病，其次婴幼儿身体尚在发育中，“问题”疫苗会损伤智力或身体重要器官的生长发育，并出现不可逆的残疾。2013年一篇名为《疫苗之殇》的文章记录了全国60多个家庭的受害儿现状：智力受损、生长发育迟缓、肢体瘫痪、血液系统疾病使得他们完全无法正常生活，受害严重者已经死亡[12]。这些患儿失去了正常的生存发展权利，生活不能自理，需要他人终身照料，同时很有可能面临照料不当、被遗弃、抚养人病丧等风险。另外我国疫苗事故赔偿制度不健全，补偿金额少。于2016年修正的《疫苗流通和预防接种管理条例》只是明确了接种一类、二类疫苗的受害人分别索要赔偿的对象，对于赔偿金额的数目、等级等都没有明确的规定。延迟的事件处理机制、不完善的诉讼证明流程、不健全的问责制、模糊不清的赔偿范围、等级、数目等都会严重影响受害人的赔偿权利。以山西疫苗案为例，受害者的母亲最初诉讼索要146万赔偿金，最终却以获赔10万元告终，而上诉之路就让这位母亲花费近20万元[13]。由此而知，我国的疫苗受害者处于进退两难的境地，索赔不一定成功，还要支付昂贵的诉讼费，因此很多人也就选择了放弃。

2 针对伦理问题的建议和思考

2.1 从伦理角度分析“问题”疫苗发生的原因并寻求合理的建议

探讨“问题”疫苗发生的根本原因。从表面来看，“问题”疫苗是个体和群体追求非法市场利益的产物，但深入思考就会发现“问题”疫苗的根本起因与其说是追求利益，不如说是责任意识的缺失。一支疫苗的诞生由经多人之手，疫苗最终变成药物还要经过储存、流通、审批、销售等诸多环节，而“问题”疫苗对于上亿的疫苗销售量只是九牛一毛，再者，“问题”疫苗最终流向了全国各地不同的卫生单位，这样可以分散和降低事故曝光的概率。经过以上复杂又漫长的过程，企业和个人早已将自己置身事外，潜意识里形成了一种集体无责任感，弱化了自己和疫苗安全的关系，更谈不上为他人健康负责，因此在面对利益时根本没有意识到对等的代价是他人的健康。疫苗和公众健康息息相关，甚至决定着个体的生死存亡，想要企业和从业者个人重视疫苗的安全性，必须从强化责任意识着手。责任隶属职业道德，疫苗不仅仅是商品更是药品，所以企业员工和疫苗从业者的职业道德要对责任提出特殊的要求和规定。虽然疫苗生产商也有相关的职业道德准则，但其道德准则的建立是围绕疫苗展开的，由于企业是通过“疫苗”和受种者接触，这样会弱化企业行为对受种者健康的影响，面对利益时，企业对比的对象是金钱和疫苗而不是金钱和人的健康，因而需要强化他们肩负生命健康的责任意识。

将医学伦理原则倡导的精神融入企业及个人的职业道德建设中。不管是企业人员还是疫苗从业者个人，当他们的目标更倾向于盈利时，他们就成了“经济人”。“经济人”的特点即追求自身利益最大化，这是职业人性的体现。伦理学是研究道德规范的学科，道德是在社会共同利益的基础上,调整人与人之间的关系，肯定和约束个体追求私人利益的行为规范的总和[14]。因此伦理学角度下的“经济人”行为是不能超出道德对追求私人利益行为的约束的利益最大化，“问题”疫苗是个体和群体追求非法市场利益的产物，这超出了道德对其追求私人利益行为的约束范围，因此是不道德的，不符合社会契约的。亚当·斯密认为综合人性固有两种属性，即利己和利他，同时他认为利他要高于利己。亚当·斯密的“利他”，可以认为是怜悯和同情，即主张人要有道德，道德是一种特殊的美德，高于一切人类活动[15]。由此可见，虽然人在不同活动下谋求自身最大利益时人性因素会有不同的偏向，但是如果此种因素对人的综合人性造成较大影响，甚至损害利他时，就会扭曲作为人的基本人性，丧失人以道德为上的美德。加强道德在职业规范中的契约作用，是完善市场经济秩序的基本要求，也是符合人类社会的行为规范。建设职业道德的初衷是规范个人和企业的行为，但从职业道德要求的义务性质来看，很多企业建立的职业道德对员工的要求是反面义务，比如要求员工不要做出破坏药物质量的行为，而没有提倡员工要做出怎样有利于大众健康的行为的正面义务，由此可见企业建设职业道德的目的是维护企业的规范发展，即维持长久的经济和社会效益，而没有将个人健康放在首位。医学伦理原则是对医务工作者在医疗科研过程中可能会涉及到的和人相关的伦理问题提出的道德准则。职业道德要求医务工作者必须遵守医学伦理原则；那些从事疫苗生产流通的企业和个体虽然没有直接和受种者接触，但他们参与了疫苗从生产到使用的过程，因而间接对受种者的健康负责，所以有必要遵守医学伦理原则对行为的约束和规范，并将其融入自身职业道德建设中，培养关爱生命，尊重生命的意识。从亚当·斯密的观点来看，若个人的行为受到同情情感的支配，则具有行为合宜性[17]，因而企业和医护工作者对生命心存同情和怜悯就是规范从业的基本要求。

2.2 加强公众疫苗教育

接种疫苗已经成为每个新生儿的“必修课”，但广大家长和成年人，普遍缺乏对预防接种信息的全面了解和认识。有研究报道我国某地城区儿童家长接种疫苗认可度高达百分之百，但对接种疫苗的注意事项和却知之甚少[17]；姚畅[18]指出儿童家长预防接种知识正确率较低，预防接种知识和认识度均有待提高。由此看来，我国公众对预防接种的认可度很高，但缺乏深入了解，而正是这种不假思索、欣然接受的态度让“问题”疫苗有机可乘，对此社区和乡镇卫生院有必要加大健康教育，普及疫苗知识。家长及成年个人要了解疫苗的分类、正确接种流程、接种注意事项常见不良反应；应去正规卫生保健部门接种疫苗，接种前最好能对将要接种的疫苗进行安全信息查询，接种完毕要合理保管疫苗接种证；在不明确疫苗保质期和疫苗来源时，可以向医护人员咨询，不能盲目接种。除此之外，以“问题”疫苗事件为例，向公众介绍既往发生的“问题”疫苗事件并指导他们正确面对以维护自身权利才是解决“问题”疫苗事件的首选教育方式。

2.3 完善事故赔偿制度，加强上报调查力度

美国是目前世界上药品管理最规范和完善的国家，在监管方面，建立了“VAERS”疫苗不良事件通报系统；在赔偿方面，发明了“无过错”原则赔偿制度。英国、日本等也都采取类似于美国的“无过错”赔偿制度。我国需结合国情同时借鉴相关经验，建立一套完善的赔偿制度。相比重大疫苗事故的关注程度，个体疫苗事故很少得到曝光，这和受害人维权意识不强、接种单位缺乏责任意识、调查机关工作效率不足有关，及时上报和全面彻查能最大限度地挽救受害人的权利，而很多受害者就是错过了查明真相的时机，无法提供伤残和接种疫苗之间的关系，所以无法维权。2019我国最新修订的《中华人民共和国疫苗管理法案》对疫苗的生产研发、流通管理、规范接种、监测上报、事件追责等问题进行了明确的规定和说明，《法案》第五十四条规定疑似发生疫苗不良事件时，接种单位和医疗机构应上报疾病预防控制机构，该机构有权组织调查事件并负责向受种者提供调查结果，事件能否得到解决取决于接种单位对事件的重视度和责任意识以及调查机构的事件处理能力。推进健康中国的建设离不开维护普通百姓的健康，因此有必要建立基层卫生单位疫苗事件备案和限时上报制度，卫生单位如实记录受种者陈述的不良反应并让受害人签字确认，根据事件的严重程度于规定时间内上报疾病预防控制机构；同时需加强对有权、有责、有作为的调查部门的宣传，提高知晓度，普及联系渠道，使其更贴近普通百姓生活，也便于进行舆论监督。希望依靠强有力的法律约束和职业道德的提升，有效控制“问题”疫苗事件的发生。

3 结语

医学伦理学研究的出发点和落脚点是维护个体的健康、权利和尊严。“问题”疫苗严重违反了医学伦理原则，对个人、家庭甚至社会造成损害，并影响个人的生存发展、家庭的和谐幸福和社会的公平稳定。若将医学伦理倡导的精神融入企业和个人的职业道德建设中，建立正确的价值导向，抛除推卸责任、漠视生命的不良思想，则有利于从思想源头上遏止“问题”疫苗的发生倾向。