祝 瑾,马 晓

(空军军医大学基础医学院军事医学伦理学教研室，陕西 西安 710032，383544137@qq.com)

医学美容近些年已经成为医疗行业中迅速崛起的一个新兴行业。由于其无论是发展的时间还是技术的成熟与稳定性等，都与传统的医疗行业存在一定的差距，在快速发展的过程中必然会带来各种风险，产生医患纠纷。以长沙徐女士做整形美容术术前医院未作孕检一案为例，反映出对患者知情同意权的保护在我国临床医疗中还存在缺陷。而患者知情同意是构建和谐医患关系的基础，那么，如何从法律与伦理角度更好地实现保护患者知情同意权是实现人性化医疗的关键所在。

1 案例

徐女士因自己的脸部不够圆润饱满，2019年5月5日在某美容医院做了脸部脂肪填充手术。5月7日，因身体不适去医院检查，竟发现自己已经怀孕40多天。这本是件令她激动兴奋的喜事，因为为怀上二胎，她做了很多努力，然而，当徐女士听到这个消息时心情非常低落[1]。由于在做大腿抽脂做面部填充术，注射了大量麻药，而在此之前她还服用了大量药物，从优生优育的角度出发，胎儿不能保留。患方徐女士自述在整容手术前，医院没有孕检，只是抽血做了血常规和传染病四项等检查，只在做手术当天，医护人员曾询问过她是否怀孕，但当时她并不知道自己怀孕了，就在手术确认单上签了字。而医院方认为孕检并不是术前的必查项目。为此，双方争论不休，在承担责任方面双方都认为对方应该为此事负法律责任。

本案中患者徐女士觉得自己的知情同意权被侵犯，医院方在术前虽然曾口头询问过徐女士的妊娠情况，但结果应该建立在更科学的诊疗报告上，而不仅仅是简单的询问。医院在做手术前没有足够的重视其有可能怀孕的情况，从而使其没有在科学的检查结果的基础上做出合理的决断。医院应该承担一定的法律责任。

而院方认为徐女士作为一名完全民事行为能力人，在进行相关整容手术之前，应该要确保自己的身体状况以及妊娠状况。既然自己有意备孕，就应对自己的身体状况负责，应该对任何医疗行为慎之又慎，更何况这是美容整形手术，她在做整形美容手术前即便医院未查也应要求医院将此项目作为其查体的一个必查项目，在确保自己没有怀孕的情况下，再行整形美容术。在本案中，该美容医院已经按照相关卫生法规以及操作规程对徐女士做了该做的术前检查，而且在各大美容医院甚至是一些综合三甲医院美容科也很少有将孕检作为整形美容术前的必查项目，所以认为该美容医院无过错，不应负任何法律责任。

针对医患双方的不同观点，笔者认为，本案中双方都有一定的责任，无论简单认定哪一方负全责都会有失公允，无论从法律还是伦理角度去分析得出的结论都比较片面，只有将法律与伦理相结合来分析案件，得出的结论才比较合法合理。本案从法理上来讲，该美容医院并没有对有可能涉及患者的重要事项上尽到合理告知的义务，患者的知情同意权并未得到很好的保障。根据《执业医师法》的有关规定，医师在做手术前应向患者详尽地讲明患者的病情，治疗措施，会产生什么样的风险等，征询患者的意见。而从保护患者利益最大化的伦理角度，对涉及患者的一些重要的情况，也不能仅仅以患者的意见为准，而要建立在科学的检查结果的基础上，审慎地履行告知义务。医生的一切医疗行为必须建立在科学的检查结论上，而该美容医院仅仅是询问患者是否怀孕，并未对患者进行孕检，却以孕检并非术前的常规检查项目为由推脱自身的责任显然是不负责任的行为。但是从实践情况来看，医院的行为又符合情理，如果医院对每个患者进行诊断治疗都不以患者自述为依据，全部以检查结果为依据的话就必然会造成过度医疗，不仅会加重患者的经济负担，也会对医疗资源造成浪费。那么要避免出现这种情况，提高医方的职业伦理素养是处理这个问题最有力的方法。对于医方，不仅要具备高超的技术水平，还要发挥职业伦理素养；不能仅仅依赖检查结果，还要加强与患者的沟通尽可能来了解患者的问题，从而来决定哪些检查是必要的，哪些是不必要的。

患者作为一名具有完全民事行为能力人，理应对于做出整形美容手术的决定负责任，在“求美”与备孕二胎这两个之间应该权衡哪个更重要，但本案患者徐女士显然不够理性，与医方的责任相比，其自身应该负主要责任。

综上可知，知情同意权作为一项患者的法律权利，但实际上在很多情况下更突出的表现的是伦理性，所以只有得到伦理层面的保障，知情同意权才能更好地在临床实践中得到实施，患者的权利才能得到更好地保护，医患关系才能更加的和谐[2]。所以，以本案为切入点，从法律与伦理的视野来探讨保护患者知情同意权具有重要的现实意义。

2 知情同意的法律与伦理关系

2.1 知情同意权是权利也是义务

患者的知情同意权是指患者在合理性和自愿性的情况下接受部分接受或拒绝在其身体上发生诊疗的权利。因此，患者的知情同意权由知情权、同意权两部分构成。同意权实际上是患者的决策权。患者知情同意权的实现，必须以医生履行告知义务为前提。根据《执业医师法》相关规定，医生应如实向患者或其家属介绍患者的病情等。如果医生进行实验性临床医疗，应由医院批准并征得患者或其家属的同意。《医疗事故处理条例》中明确规定医疗机构及其医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等，即“知情同意”。《医疗机构管理条例》和其他法律法规还规定了患者知情同意的内容和医疗方的告知义务。医方应告知患者：①诊断方法和诊断措施；②使用的治疗仪器和药物的功效和副作用；③操作的方法、目的、成功率、预期效果以及在此过程中可能遇到的不适，以及操作不成功时可能预料到的后果和潜在危险；④患者的病情；⑤患者的治疗措施和可能出现的风险等；⑥费用。当然，并不是所有的医疗行为都必须第一时间履行告知义务，对于那些如实告知可能会对患者产生不利的影响，医务人员也可不履行告知义务；为抢救危、急、重病患者应先行采取急救措施抢救患者的生命，可暂不告知。知情同意权对患者而言，是权利；对医生而言，却是法定义务，医方应严格履行告知义务，否则需承担法律责任[3]。

2.2 知情同意是医学伦理的基本原则

知情同意权是医患关系的重要内容。通过立法来保护患者的知情同意是对患者的尊重和保护。但是，仅仅依靠法律的规定是不够的。无论是患者本身还是医务人员，实现知情同意权首先要正确地认识和了解它，同时医务人员还要具备良好的医学伦理素养[4]。由于医患之间存在信息严重不对称，如果医生利用自身对医学专业知识的垄断和解释权，不向患者尽到详尽告知义务，那么患者对疾病和医务人员的诊断和治疗计划就没有一个清晰的认识，内心就会充满焦虑和紧张的情绪，不能科学理性地做出治疗决定，可能会选择一些并不利于自身或者说不是最佳的治疗方案，从而影响疾病治疗的效果。所以，落实好患者知情同意权，患者可以获得有效的医疗信息，对医疗风险的认识更加客观、全面，选择更为有利于自己的治疗方式，也会更加积极地配合医务人员进行治疗，从而有利于提高疾病治疗的效果[5]。例如，在本案中，患者徐女士对医学知识不够了解，如果医生能够翔实告知手术所采用的技术，现在的状况和可能会发生的后果，或者强调患者如果有特别的病史或者有怀孕打算的情况要格外慎重等，使其对手术的风险有足够的了解，然后在风险知情后作出科学的决断，就会避免不利情况的发生。

3 患者知情同意权保护路径

3.1 将患者知情同意伦理原则规范优先入法

应将患者本人作为第一顺序知情同意主体入法。在中国的卫生法律法规和医疗实践中，患者的知情同意都占有显著地位，这体现在我国的《执业医师法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规中。但在这些法律法规中实现患者的知情同意主体是“患者或其家属的同意”。一是由于相关法律规定模糊性；二是受我国传统文化的影响，注重家庭的和谐，忽视个人的意愿，实践中医生也是关注亲属的同意，患者自己的意见往往被忽视。三是，由于医院方出于本能为了保护自己，规避医疗纠纷的风险，而在我国医疗纠纷更多的是由患者家属出面与医院来解决。所以在患者家属与患者意见方面，医方更倾向于听取家属的意见。这实质上是对具有决定能力的患者的自身权利的侵犯。因此，近些年，学界呼唤在我国的医疗立法中，应明确患者本人同意的有效性和首要性，并充分尊重患者自身的意愿。同时，也可以借鉴国外的成熟经验，并规定“患者在失去决定能力后，有权记录自己的治疗意愿”。

医生特殊干预权应在法律法规中更加细化。在《医疗机构管理条例》《侵权责任法》《传染病防治法》和《医疗事故处理法律制度》中规定，只限于两种情况：一是属于无因管理，即当患者的病情需要手术、特殊检查或治疗时，患者的病情因疾病(如失去知觉、昏迷等)无法作出决定而没有家属或相关人员在现场，或遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后，才能依据法定程序自主实施检查或治疗。在紧急情况下，抢救患者而对患者造成伤害的行为不构成医疗事故。二是存在社会义务，即“出于对公共利益的保护，对发作期的精神病和传染患者及病原携带者、疑似患者的密切接触者等，医方可以行使干涉权”[6]在临床实践中，这两种情形很显然所适用的范围过窄，不利于医生形成和践行一切从患者利益出发的伦理价值观。比如，在飞机上、高铁上抢救乘客，医生却卷入法律纠纷以及社会舆论中。在医患关系立法中应将医方特殊干预权规定地更加详细具体，使得医方在不能取得患者本人意见时，为了患者利益最大化而根据医学原则做出的诊疗决定后果享有法律豁免权。

3.2 努力推进知情同意法律与伦理建设的有机结合

知情同意权的保护不仅要依靠法律制度来保障，更重要的是医患双方的正确认识并切实履行。德国著名法学教授艾斯尔曾说：只要患者同意了，医疗的行为就不构成侵权，医院似乎就进入了一个安全网，但将这种同意权作为免责的理由来执行的时候，就可能导致显而易见的医疗过失。医学伦理在法律与道德中起着桥梁作用，它要求在医学活动中必须严格履行相关技术应用的道德戒律，遵守伦理道德规范，尊重患者的自主权。“医学本质上是一门充满人性的学科，但随着医学的技术化、市场化而逐渐丢失了其医学人文属性。”[7]一些医务人员过分依赖“高科技，低情感”的治疗，不注重患者的感受和心理需求，使医疗行为缺乏温度，变得麻木冷漠。在医疗活动中，医务人员应按照科学、规范、诚信的原则耐心地对待患者，如实告知病情，真诚地征求患者意见、尊重患者的选择，做到“正当治疗”[8]。

另外，作为患者也要提升自身的法律与道德素质。在中国裁判文书网上有相当大的一部分医患纠纷案例是由于患者自身对知情同意权的误解或者是推脱自身责任而把责任全抛向医方。所以，即便是从法律制度对患者知情同意权进行保护，但是患者的个人道德修养水平却是属于道德层面的，法律仅仅是道德的最低要求。一方面由于很多患者对于知情同意权的误解，或者对医生的告知并不在意，而疏于自身知情同意权的保护，而一旦自身遭受损害就一味认为医方存在过错；另一方面，很多因知情同意权纠纷而“医闹”的行为实际上是患者或家属为了多向医方讨要更多的经济补偿，哪怕自己明知自己的要求根本就没有任何法律依据。法律对以上这两种情形都有明确规定，对于患者自身原因造成损害的由患者承担责任，对于无法律依据进行医闹的行为，医方不承担责任。即便如此，这两种情况依然占据引起患者知情同意权保护纠纷案例中相当大的因素。因此，医学人文体系的发展要求不断推进知情同意法律与伦理建设的有机结合。

3.3 全方位做好医疗人性化的宏观制度设计

在法律与伦理的视野下，结合社会不同领域的意见反馈，全方位设计科学的、合理的医疗人性化制度。我国民法对于无因管理的规定相对简单，这也常常给医疗实践带来很多不便[9]，使得医疗行为缺乏判断的依据和标准，难以认定其非法性，实践中可操作性不强。所以，有必要坚持以人为本，修订和完善有关医患关系的法律制度，做好对现行医疗制度的全方位顶层设计。一方面坚持患者的利益最大化，尊重患者及其家属的决定，另一方面也要适度调整法律法规以保护医院的权利，使医患双方的法律权利都能得到很好的保障。同时，医院也必须积极树立核心价值观，追求和谐的主流伦理观、法律意识，认识到消极不作为也具有法律风险，而积极认真可以规避法律风险[10]。

在全社会各领域做好宣传医疗常识的工作。可以以视频、微电影等多媒体形式在医院或者社区播放，向不同群体比如医患以及社会人员宣传各自在医疗过程中应该注意的问题。对于某些纠纷高发的案例，做好分析找出问题所在，在医疗公共区域以宣传板等形式向相关人员做重点提示和问题解释等，这将有利于医患双方对于各自权利义务有更清楚直观的认识和了解，也对患者的知情同意权有更好的保护作用。

4 小结

知情同意权的实现，必须以医方履行告知义务为条件，落实好可以有效降低医患矛盾升级，减少医患纠纷产生的概率。首先，要将患者知情同意伦理原则规范优先入法；其次，努力推进知情同意法律与伦理建设之间的有机结合；最后，全方位做好医疗人性化的宏观制度设计。只有从国家法律制度层面进行保障，医患共同努力遵守伦理规则，才能有效地保护患者的知情同意权，才能使患者的知情同意权更好地落实，这对构建和谐的医患关系有着举足轻重的作用。