吕雯倩，朱 万，江一峰

(上海市第一人民医院医学伦理委员会，上海 200080，wenqian.lv@shgh.cn)

如何在重大突发公共卫生事件一级响应下有效开展伦理委员会工作，以保障重要临床试验顺利开展并维护特殊时期受试者的安全和权益，是一个值得深入探讨并研究的问题[1-3]。本文通过分析重大突发公共卫生事件一级响应对伦理委员会工作的影响，结合工作实践，讨论一级响应下伦理委员会的工作原则和运行机制，并提出具体意见和建议。

1 重大突发公共卫生事件一级响应对伦理委员会工作的影响

1.1 人员流动限制的影响

切断传播途径是防控疫情最重要的手段之一，一级响应中的很多措施都对人员流动进行了限制。一方面，限制人员流动影响伦理委员会的日常运行。由于伦理日常工作，包括递交审查资料、召开审查会议、开展伦理咨询在内，很多都需要人与人面对面的接触与交流，因此在纸质资料递交、现场会议召开、审查意见传达等方面均会遭到不同程度的阻碍。尤其是伦理委员会核心工作之一的审查会议，往往因委员、秘书无法到达现场而面临困境；另一方面，限制人员流动也会极大影响临床试验的正常运行，从而造成试验过程中的一系列伦理问题，比如，受试者无法到医院随访，甚至接受治疗，不仅损害受试者的安全和权益，同时破坏试验数据的准确性和完整性。人员流动限制时间越长，伦理委员会遇到的工作挑战就越为艰巨。

1.2 医疗资源紧缺的影响

为控制传染源，大量医疗资源被用于排查疑似患者、治疗确诊患者和加强疫情防控，医护人员、医疗场地、医疗设备和物资都优先投入临床工作。这是疫情防控所必需的，但同时也给伦理委员会工作造成了困境。医学专业的委员投入临床工作，对伦理委员会的审查效率造成了重大影响。而很多研究人员参与临床一线救治导致临床试验部分甚至全部暂停，将对受试者安全和权益造成不同程度的损害。

1.3 应急试验增多的影响

面对疫情，急需找到快速有效的诊断和治疗方法，而这些诊疗手段必须通过临床试验进行验证。不同于平常时期伦理委员会定期安排会议开展伦理审查，这些临床试验往往需要更及时地完成伦理审查程序以尽快投入疫情防控。如何在有限时间内完成伦理申请、接收、审查、传达等一系列流程，同时确保伦理审查质量，这对于伦理委员会的应急管理和审查水平提出了较大的挑战。

1.4 特殊情况频发的影响

在一级响应下，日常的伦理工作和临床试验的节奏都被打乱，继而发生较多特殊事件，比如严重不良事件(SAE)漏查、受试者随访脱落、知情同意无法当面告知并签署、方案违背(PD)大量出现等。伦理委员会不仅要及时处置这些特殊情况，更重要的是能够提早介入，协助申办方和研究者尽可能预防这些情况的发生，降低受试者的额外风险，这些都将大大增加伦理委员会的工作难度。

2 重大突发公共卫生事件一级响应下伦理委员会的工作原则

《赫尔辛基宣言》明确了“医学研究应符合的伦理标准是，促进并确保对所有人类受试者的尊重，并保护他们的健康和权利”以及“医学研究的根本目的是产生新的知识，而此目的不能凌驾于受试者个体的权利和利益之上”[4]。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》在伦理审查原则中要求“首先将受试者人身安全、健康权益放在优先地位，其次才是科学和社会利益，研究风险与受益比例应当合理，力求使受试者尽可能避免伤害”[5]。伦理委员会的首要职责是保护参与医学研究的人类受试者的权益和福祉。尽管在一级响应下面临很多困难与挑战，但伦理委员会仍须有效履行保护受试者安全和权益的职责[6]。而伦理审查作为伦理委员会的核心职能之一，是保护受试者的重要手段和途径，因此无论在何种情况下，伦理审查原则都不能改变，审查标准都不可降低。

3 重大突发公共卫生事件一级响应下伦理委员会的运作

3.1 伦理审查资料的交接

纸质文件仍是目前大多数伦理委员会采用的最主要的资料交接形式，面对一级响应下人员流动限制的影响，伦理委员会应及时调整，最大限度采用电子文件进行资料交接。新的临床试验方案、修正案等审查资料可以通过电子文档的形式递交，如果伦理委员会必须保存纸质资料，则可在疫情过后进行补交，并做好资料的核对工作；伦理批件、通知函、意见函等文件可暂时以电子文档形式传达，纸质文件应保存并在疫情过后提供，如果申办方或研究者需要立即获得纸质文件，可以采用快递等方式。伦理委员会应公布电子文档的要求、发送方式和地址等信息，且无论何种交接方式都应事先做好沟通和确认。

3.2 伦理审查会议的安排

现场会议是伦理委员会开展会议审查的主要形式，但在尽可能避免人群集会的要求下，伦理委员会应对会议安排进行相应改变。普通的尚未启动的临床试验往往处于停滞状态，暂时没有伦理审查的需求，因此，常规的伦理审查会议可暂缓或延后。如果有应急试验或其他特殊情况必须召开审查会议时，伦理委员会应充分利用各种信息技术灵活安排会议形式，如通过网络或电话等形式召开远程会议，并做好相应的会议记录[7]。召开非现场的伦理审查会议之前应检查与会议相关的SOP，并根据需要对SOP进行补充或修改。如果条件允许，可进行审查会议的预演，以提前测试设备，熟悉流程，发现问题并做好相应的预案。

3.3 伦理审查方式的选择

伦理审查方式包括会议审查、快速审查和紧急会议审查，在一级响应的特殊时期，伦理委员会应在遵循《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》和《药物临床试验质量管理规范》的基础上充分并灵活运用不同的审查方式[5, 8]，以保证伦理审查的充分性和及时性。针对当前疫情防控开发新药、新器械和诊断试剂，或开展必要的临床研究，伦理委员会必须快速反应，可以采取紧急会议审查的方式，有效利用信息平台在线实时审查，并尽快传达审查意见和审查结果。值得注意的是，紧急会议审查的目的是加快审查速度，而不是减免审查流程，更不能降低审查质量，伦理委员会仍须根据研究方案的质量和研究本身的风险获益比等情况作出合理的审查决定。因疫情对研究方案、知情同意书等进行的修正，须由主审委员充分评估风险获益比，如果增加的获益高于风险，应尽可能采用快速审查的方式；持续审查、结题审查及暂停/终止研究的审查，如果经主审委员评估后认为未对受试者权益产生影响，同样可以采用快速审查的方式。在保证受试者获益大于风险，并且处于良好风险管控的前提下，采用快速审查可以避免因审查会议的召开而导致的人群聚集，同时保证审查效率。

3.4 伦理文件记录

伦理委员会因一级响应而调整工作流程和会议形式后，均应做好相应的记录。如纸质审查资料的补交，应记录补交的时间和原因；用快递等方式传达纸质伦理审查文件，应记录快递公司名称、寄件时间及收件时间；必要时可编制文件记录表格，以便于归档和查询。及时且完整的记录是伦理档案的重要组成部分，也是日后接受稽查与核查时用以证明工作痕迹的重要证据。

3.5 一级响应前未尽事宜的处置

伦理委员会可能在一级响应前留有部分未完成的事宜，比如召开完伦理审查会议但尚未传达审查结果，一些伦理审查资料(如修正案、SAE等)尚处于接收后待审阶段。不涉及人员流动和聚会限制影响的事宜不能因一级响应的启动而停滞，伦理委员会仍需积极妥善地处置。比如可与申办方或研究者沟通伦理审查结果并充分利用电子文件进行传达；修正案等资料的原主审委员或SAE的专审委员因临床工作难以及时完成审查任务时，可以另选委员进行审查，必要时可聘请独立顾问提供咨询。

3.6 伦理协作审查

2017年中共中央办公厅和国务院办公厅联合发布的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中要求“提高伦理审查效率”“逐步推进伦理审查互认”[9]。对于一级响应下伦理委员会工作受到的影响，各伦理委员会可以采取开展协作审查的应对策略，通过委托组长单位审查并认可其审查结论，或者建立主-副审伦理委员会合作审查机制等方式，充分提高伦理审查效率，同时保障伦理审查质量，也为疫情过后进一步落实伦理审查互认提供实践经验[10]。

4 几种特殊情况的处置和伦理审查

4.1 SAE的伦理审查

对于本中心发生的SAE，研究者在获知后应及时向伦理委员会报告。由于疫情影响研究团队可能难以顾及已启动的临床试验，因此，伦理委员会有必要协同药物临床试验机构和科研管理部门充分了解研究团队的工作状况。如果研究团队已无法正常开展研究工作，伦理委员会应充分协调各方资源(如申办方、CRO)提供受试者远程随访等必要的工作支持，以避免本中心SAE的漏查与漏报。伦理委员会审查本中心发生的SAE时，如该SAE明显因疫情所致，可以采取快速审查的方式。审查SAE时，首先需要评估试验与疫情的关联，即受试者是否因为参与试验而导致暴露于疫情的风险增加；其次应关注本中心是否因疫情导致多个SAE发生以及相应的医疗照护是否及时、充分，必要时可建议对研究方案或知情同意书进行修正。

4.2 PD的伦理审查

一级响应会导致正在开展的临床试验中受试者失访或脱落的增加。伦理委员会应为研究者提供咨询，以协助研究者做好潜在的失访或脱落病例的处置。研究者须从受试者安全角度进行风险获益评估，即受试者参加临床试验的获益是否大于暴露于疫情的风险。对于因疾病治疗需要不能中断/终断治疗的受试者，研究者应尽可能协调临床资源予以保障；对于不影响受试者安全，但可能引起试验数据准确性和完整性的试验操作，则可以考虑延缓处置，并记录为PD。伦理委员会审查此类PD时，不应判定为研究者的执行问题而要求对研究者进行额外的GCP培训，而应关注后续随访中的受试者安全以及相关数据是否得到恰当的处理。

4.3 知情同意书的签署

知情同意是研究者与受试者进行信息交流的过程，新开展的临床试验需要受试者签署知情同意书(豁免知情同意除外)，已开展的临床试验也会出现更新的知情同意书需要签署的情况。当研究者与受试者因疫情无法面对面签署知情同意书时，可建议研究者采用电话、视频等形式予以知情同意的告知及问答，或者通过快递纸质知情同意书、发送电子版知情同意书等方式进行文件传递。在保证知情同意信息无误、理解有效和自愿同意的前提下，可以采取灵活的方式完成书面签署过程，比如先行视频录制口头知情同意，事后进行补签署等。

4.4 实地访查的开展

实地访查是伦理委员会调查试验开展情况并提出干预措施或建议的重要工作方法。但在一级响应下，由于实地访查可能导致人员接触的增加，伦理委员会应取消或暂缓一些非必需的实地访查。对于涉及受试者重大伤害的SAE、严重或持续的PD、研究者首次开展知情同意等情况，如果伦理委员会认为有必要开展实地访查，可采取“非实地”的方式开展访查工作，比如与研究者进行视频或电话沟通以调查SAE或PD的相关情况，要求研究者在获取知情同意的过程中进行录音录像以了解知情同意过程等。

5 总结与展望

重大突发公共卫生事件一级响应对伦理委员会的日常工作会造成较大的影响，因此，伦理委员会须及时对日常工作的流程和方式作出相应调整，用线上的形式代替现场，用电子的媒介代替纸质，以维持伦理委员会的有效运行。开展伦理审查时，伦理委员会须以保护受试者的权益和福祉为出发点，并结合一级响应下特殊的医疗资源和审查需求等实际情况，对各项审查事宜进行综合评估。而在此特殊时期，我们所发的提醒、通知、建议和共识能否成为我们日后应对重大突发公共卫生事件一级响应的预案或者SOP，而非仅仅是应一时之需，这些或许都值得我们去思考。