陈尹，宋祯，程翠，吴新春,3

[1.中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院),合肥 230001；2.安徽合肥市第三人民医院；3.肿瘤免疫与营养治疗安徽省重点实验室]

1 “医”“养”结合现状

随着老龄化的不断加深，“养老模式”成为社会各界关注的热点话题。为解决医疗需求大的老年人健康养老问题，我国自2013年就提出建设“医养结合”模式的养老机构，探索“医”与“养”的融合，利用健康管理、医疗救治与保健指导降低老年人的医疗消耗，同时提高老年人的生存质量。结合我国目前国情，老年人群养老方式的选择受老年人的年龄、健康状况、经济状况影响明显[1]。能够自理或者有家人照顾的老人多数选择居家养老，不能自理、没有合适家人照护的老人多选择机构养老。老年人对养老机构的选择与其经济状况明显相关，经济状况好的倾向于选择医疗专业、服务优质的养护机构。

目前我国存在的医养结合模式主要有：(1)以“医”为主的机构，医疗机构内设有养老服务单元；(2)以“养”为主的机构，养老机构内设医疗单元，养老机构与医疗机构建立转接关系；(3)以家养老，家庭医生签约服务的医养模式。在社会调查中，老年人对“养”的需求较容易满足，而对“医”的需求，在这几种医养结合模式中以医院内设养老服务型满意度最高[2]，这与老年人的健康需求直接相关。医院拥有专业的、全面的医疗资源，能提供全方位的医疗服务；老年人随着衰老的进程，是疾病的高发人群，还往往多病共存，医院的医疗优势得天独厚[3]。以“养”为主的机构，养老机构内设医疗单元，主要以“养”为主、“医”为辅，涉及的基本医疗服务有：常见疾病的管理、健康指导、用药指导、康复指导、外聘专家定期坐诊、结合医联体医疗单位进行危重患者转诊服务等，能提供全面的老年人照护需求，但相对于以“医”为主的机构，医疗保障明显不足。家庭医生签约服务的居家养老模式中，“医”则是由基层医疗单位提供基本的公共卫生服务，在基本公卫服务方面老年人满意度较高，但难以满足老人较高的医疗需求[4]。

2 老年人的医养需求

2.1 身体与精神养护 随着人体衰老进程，老年人日常生活自理能力减弱，往往需要有人照顾；很多老人不与子女同住，精神生活孤独，抑郁症状出现频繁。有关老年人的调查显示，他们希望子女在身边，但又喜欢自居生活，希望每月能够有几次和子女深交流即可，在没有特别需要子女照护的情况下，他们更喜欢自由的空间，与同龄人一起交流，开展娱乐活动。对于养老机构来说，建立舒适、安全、温馨的“养生养老”“智慧养老”“温馨养老”“文化养老”模式非常重要。养老机构设有老人健身器材及娱乐设施、室外大型活动区域等，优美的居住环境、温雅的照护人员、标准化的专业照护、定制化的精神陪伴、丰富多彩的娱乐活动，能满足老年人的日常生活需要和精神需求，让老年人产生幸福感和归属感。

2.2 专业的健康指导与疾病管理 老年人器官老化、功能衰退，多种疾病并存，出现身体不适或疾病发作的情况多，发病时多症状轻微、不典型，一旦有明显症状时，往往非常严重，甚至危及生命，因此，老年人需要专业的健康指导与疾病管理，这对于有效的慢病防控非常重要[5]。

2.3 优质的医疗资源 老年人往往身体状况较差，还多病并存，出现危重急症情况的可能性大。为了以防万一，老年人对医疗资源的需要较高，如高超的医疗技术、齐备的辅助检测设施、完善的医院救治系统，特别危重急症以及多学科团队合作的救治能力。大型综合性医院是他们理想的选择[6]。因此，在老年人选择养老机构时，多会看重养老机构的医疗救治能力。

3 合肥市高端养老机构的服务能力

3.1 养护能力 合肥市高端养老机构在养护方面均有较强的服务能力。(1)设有不同类型的房间：单人间、双人间、四人间等，满足不同经济状况老人的入住需求。(2)拥有合理的执业医师、护士、护工的配置：能够为入住老人提供贴心的生活照料、基本健康指导、护理服务、精神慰藉服务。(3)拥有专业的营养膳食科：能够依据老人的健康状况提供个体化的营养膳食。(4)公共服务设施多样：有康复保健室、文化娱乐棋牌室、阅览室等，满足老人的运动康复、娱乐文化、社交需求。

3.2 医疗服务能力 本研究调查的养老机构均开设有内科、外科、康复治疗科、中医科、妇科、临终关怀科等科室，配有老年常见慢病专业的医务人员，主要涉及心脑血管、内分泌、神经等系统以及康复医疗，能诊断和治疗常见的老年疾病。此次调查显示，养老机构的入住人群中大多数为失能、半失能老人。这些老年人需要长时间的康复理疗以促进疾病预后，改善生活质量，因此，养老机构也是重点加强了康复医疗力量，开展了物理治疗、作业治疗、言语治疗、工娱治疗等，并引进国内外先进的康复理疗设备，同时结合针灸、推拿、火罐、刮痧等中医康复治疗方法，提高医疗服务能力。

养老机构不仅内设基础的医疗保障措施，还建立了与综合性医院的紧急救护通道[7]。本研究中的所有养老机构均与二级或三级综合性医院构建了医联体，建立双向转诊协议，基本满足老年人的医疗需求。

本研究中的所有养老机构对所有入住的老年人都建立了健康档案，由专业的医护团队进行疾病管理、用药管理，并在老年疾病治疗和护理中植入中医康复调理、慢性病治疗、中医康复、针灸等特色服务。

4 面临的问题

4.1 “医”“养”结合的广度、深度不够 从养老发展趋势看，健康养老与医养结合的重点在于健康管理，场所可以家庭或养老机构为主，未来优势在于智慧养老。老年亚健康、慢病、肿瘤、失能失智的重点在于医疗、康复、照料、精神慰藉、临终关怀等为系统性一体化服务，优势在于康复护理院。老年急诊急救与疾病的重点在于对症处理和临床治疗，优势在于综合医院。

目前，养老体系中最核心的医疗保障供给面临着巨大挑战[8]，急需实现“医”与“养”真正的有机融合。如今，医养结合养老机构在申请办理时，需要同时提出建立医疗机构和养老机构的申请。一方面按照设立医疗机构的要求向卫生监管部门申请，一方面按照设立养老机构的要求向民政监管部门申请。在监管方面，卫生、民政监管部门要分别对职责领域进行指导、监督和管理，但现实运行中，医养结合型养老机构是一体化运作，养中医辅，医中养辅。管理上虽然卫生和民政两部门共同支持、协作管理，但各部门有自身规章制度，面对医养结合这种新形势，尚存较多的问题和冲突，尤其是入住者的费用报销问题，严重制约着医养结合项目的实施和推广。建议建立健全专门的管理机构、监管制度，以促进医养机构的持续发展[9-10]。2019年上半年，由国家卫生健康委、国家发展改革委、国家医保局、中国银保监会等10个部门联合印发的涉及医养结合的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，这对医养结合的管理是个推动，日后需要更多的政策引导、落实，促进“医”“养”融合。

4.2 “医”“养”融合不足、衔接不顺 医养结合不是简单地将医疗和养老进行连接，而是将这两个系统中的资源、人员、技术、时间进行统筹规划、科学利用，形成覆盖养老体系的医疗养护服务。医养结合服务层面上需要消除医疗、康复、护理、慢病、健康管理之间的割裂，形成协同效应。可本次调查发现，医院、养老机构、家庭存在融合不足、衔接不顺的局面，尤其在失能失智老人服务上，突出表现为“综合医院住不上”“病情稳定不愿出”“基层医院接不住”“自家护理做不了”。综合医院资源紧张，无法全部接收；病情稳定的老人不愿出院，担心后期治疗无法保障，“压床”明显；养老机构与基层医疗机构配置不足，无力接收；家庭专业保障不足，无力照护。

4.3 费用报销比例小、自付项目太多 有研究[11]显示：同一种疾病，在医院与在养老机构治疗的报销比例差距较大；老人的床位费、照护费、膳食费、生活照料费均不能报销；养老机构很多养中医辅、医中养辅的项目无法收费。这些因素导致养老机构只养老不医护、医疗机构只治病不养老、医保单位只负责医费不负责养费现象，有时会出现医保宁愿支付较高的住院费用，不愿支付相对较低的医养结合费用。费用支出的问题制约着医养机构的发展，也直接影响着老年人“医”“养”的选择。

4.4 养老机构资金短缺 目前高端的医养结合养老机构多为民营，虽然筹资来源多元化，但后续发展资金有限，再加上民营单位在发展中国家资金投入有限、地方财政投入不足、公益和慈善救助较弱等，导致医养结合养老机构的发展主要依靠经营收入，可这又受到医保报销的比例的制约。

4.5 医养结合相关人才缺乏 新型医养结合人才需要既懂“医”又懂“养”，这样才可以做到“医”“养”内容的有机结合。为进一步实现医养人才的专业化，需要医学高校进行专业设置，培养医养结合的人才[12]。

4.6 缺乏政策管理和支持 医养结合中缺乏整体性医保支付和养老阶梯式服务设计，缺乏老年健康分级标准和服务机构分类标准[13]。养老机构中医保支付的各级标准，比如什么样的情形按住院患者管理，享受什么样的医保统筹；什么样的情形按家政服务管理，家政服务如何收费；对于完全失能及临终关怀患者该如何管理及收费，等等。这些医养结合型养老机构发展亟需明确的问题，需要政府出台相应的政策管理和引导。同时养老阶梯式服务也需要更好地设计，如：三级医院+养老院功能，二级以下医院+养老院功能；转型的企业医院+养老院功能；护理院或康复医院+养老院；新建的医养结合机构等等。

5 建议

5.1 政策支持 需要政府加强顶层设计，打通部门壁垒，制定适合医养结合机构发展的管理制度，从单一层面制度安排发展到多层次制度安排；从既往的单线条行动发展到统筹规划、多元并举、互相融合。医养机构的发展需要国家全面落实老年医疗服务优待政策，积极推进长护险试点，医保上尽快出台根据健康与疾病风险评估的分类支付体系，医保政策上着力解决老年康复护理机构医保支付对接难、医养结合型护理机构医保支付水平低的现实困境。加强对养老机构的扶持与监管力度，营造公平、可持续发展的环境，吸引社会资本全面参与，鼓励社会力量兴办医养结合机构。

5.2 医养机构统筹规划 统筹医疗卫生与养老服务资源布局，按区域建立与医疗机构相匹配的养老机构，合理配置医疗与养老资源，建立有效的医疗应急模式，构建合理的医联体。本次调查的养老机构内部设立了基础医疗，这远不能满足日益增加的老年人医养服务需求。

5.3 标准化分级管理 推行医养结合机构分类分级管理，推行医养结合机构标准化和评价体系标准化建设；强化服务质量标准建设，营造标准化服务环境；提高服务的专业化、多样化水平；推进“互联网+”养老服务创新，实现信息化、标准化、规范化。

5.4 培养医养结合专业化人才 医养结合机构普遍存在人才缺乏现象，当前急需具备“医”“养”“康”专业技能的人才，特别是老年照护师。希望国家加大对从事老年医养服务人员的培养，健全培养机制，制定标准、专业、系统化的培训模式，提升老年人医疗照护专业水平，推动医养服务的发展。

综上所述，医养结合型养老机构已拥有一定的规模，但在政策、管理、人才等方面存在诸多困境，需要政策上的支持和引导，以推进医养结合机构平稳运行，促进“医”“养”深度融合，迎接来势汹涌的“银发潮”。