杨亮，储建军

(安徽合肥市骨科医院康复医学科，合肥 238000)

胫骨平台骨折(TPF)首选手术治疗，根据其严重程度或分型采用关节镜、内固定或外固定手术治疗，术后一般要求患者制动、抬高患肢，但患者膝关节功能康复的远期预后不容乐观。TPF对患者的生活及工作能力影响较大，术后平均会丧失工作能力120 d左右[1]，恢复工作后也需转向相对轻松的工作岗位。长期随访发现，TPF患者术后5年以后在疼痛、功能、生活质量等方面仍然存在问题，运动锻炼时更加明显[2-3]。有研究指出，骨折术后越早开始康复治疗，功能恢复越好[4]，并且建议使用阶段性康复治疗[5]。因此，TPF术后康复治疗对减少并发症及改善预后至关重要，但目前TPF术后康复方法及时机尚无权威标准，本文就TPF术后康复治疗的研究进展作一综述，希望能为临床处理TPF提供参考。

1 物理治疗

TPF术后会出现局部毛细血管破裂、血管壁通透性增加，进而导致肿胀、渗出明显，并伴有强烈的疼痛，冰敷可降低伤口局部温度及细胞代谢、收缩毛细血管，减少渗出，减轻肿胀。董翠珍等[6]对TPF术后患者从返回病房开始冰敷，在切口处放置无菌治疗巾包裹的冰袋，持续冰敷48 h，期间每小时观察皮肤的颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，结果显示冰敷组切口出血及渗血量明显小于对照组。李秀芳等[7]在TPF患者术后当天开始冰敷，每6小时更换1次冰袋，持续冰敷1周，结果显示冰敷可有效减轻疼痛、肿胀和渗出，促进膝关节功能康复。一项Meta分析[8]显示，经皮神经电刺激(TENS)作为辅助疗法可以有效缓解全膝关节置换术(TKA)后第1天的疼痛，减少止痛药的使用。但Rakel等[9]的研究指出，TENS对TKA术后患者的止痛作用与安慰剂组无明显区别，焦虑或痛阈较低的患者从中受益更多。另一项Meta分析[10]指出低强度脉冲超声波(LIPUS)可减少骨折愈合的时间并提高生活质量。Griffin等[11]指出超声波治疗成人骨折可能存在一定的益处，但目前的证据无法支持其在临床中常规使用。

2 运动疗法

2.1 肌力训练 TPF术后当天即可开始肌力训练，主要包括下肢肌肉的等长收缩和等张收缩训练，膝关节屈伸、踝关节屈伸环转等运动，活动时间、活动量以患者能耐受为准，肌力训练可以起到预防深静脉血栓和下肢肌肉萎缩的作用。鲁芳勤等[12]采用动静平衡的康复训练方法，术后1～3 d进行趾屈曲、足背伸、踝关节转动等静态训练，术后4～9 d进行双腿抬高、患肢内收外展等动态训练，术后10～14 d进行蹬踏训练，结果显示该治疗方案可加快骨折愈合，降低术后并发症发生率，缩短住院日，提高整体治疗效果。Kronborg等[13]对髋部骨折术后患者加强了肌力训练，结果显示早期肌力训练可以改善患者的各项指标结果。

2.2 持续被动运动(CPM) CPM是一种早期非负重关节活动治疗手段，患者不出力或少量出力，借助仪器、他人及患者健肢的辅助完成患肢的被动运动，可以有效避免患者主动运动时因行为不当造成的二次伤害。诸多研究显示CPM具有促进关节内炎症消退、减轻肿胀、改善软骨修复、加快血液循环、快速恢复膝关节活动度及肌力等作用，在关节骨折的术后康复中已有较广泛的应用[14]。郑金文等[15]在TPF术后辅助与不辅助CPM治疗的对比性研究中，发现TPF术后辅助CPM训练可早期提高膝关节的屈曲活动度，利于患者的后期康复，且不影响伤口的愈合情况，是一种有效、安全的术后辅助康复手段。

CPM不能提高远期的膝关节活动度和最终的膝关节功能，不能代替术后主动功能康复训练，在康复训练过程中注重提高患者主动训练的积极性，更早的转移到主动训练上，这也是临床需要注意的重点。周博等[16]的研究指出，TPF术后在主动肌力训练基础上，配合4～5周CPM训练，可有效改善关节活动度，有助于膝关节功能恢复。

2.3 负重时机及负重量的选择 TPF后延迟负重的原因是担心骨折复位损伤的风险，这与畸形愈合、继发性骨关节炎等不良预后有关。Zhang等[17]的研究发现TPF术后适宜的负重有利于骨痂形成，促进骨折愈合。但在康复实践中，关于TPF术后的负重时间及负重量，各种临床报道尚无统一标准，有保守者主张4～12周完全无负重[18]，也有对于内固定牢靠的患者考虑术后3～4周开始部分负重[19]，或术后6～12周部分负重[20]，以及术后9～12周完全负重[21]。

关于TPF术后康复的最佳负重时机有待进一步深入研究，且受到年龄、骨折类型、损伤严重程度等因素的影响。康复治疗师在给出患者负重时机及负重量的建议前，应与手术医生充分沟通并达成一致意见，术后6周前负重量不超过20 kg可作为一个参考标准，但无论何时都应考虑患者的耐受程度及主观感受。

2.4 减重步行训练 TPF术后患者基本都会长期使用助行设备，可能导致脱离设备后仍找不回正常步态，因此有必要进行一定量的步行训练。在负重时间及负重量没有标准，不敢轻易冒险尝试的情况下，减重步行训练是一个不错的选择。李瑾等[22]在TPF患者术后3周开始进行水中步行训练，结果表明可促进下肢肌力的恢复，同时改善膝关节活动度，应用效果优于单纯的综合康复治疗。叶丛等[23]也在TPF术后3周开始水中步行训练，指出此法可增强下肢肌肉力量、缓解疼痛，有利于患者控制能力的提升。Saxena等[24]选用反重力跑步机从跟腱手术后6周开始进行步行训练，结果显示术后患者能够以85%的体质量跑步，就足以让患者在室外跑步。

水中步行训练具有水疗和减重步行训练的双重效果，推荐在术后3周后进行，有利于患者膝关节功能和步态的恢复。条件允许也可以6周后进行反重力跑步机的步行训练。

3 手法治疗

3.1 徒手淋巴引流技术(MLDT) MLDT常用于治疗慢性淋巴水肿、乳腺癌术后上肢淋巴水肿以及骨科术后下肢肿胀。李贞晶等[25]采用MLDT结合CPM的方法对关节周围骨折术后患者进行康复治疗，结果观察组在肿胀及膝关节活动度方面均优于常规康复组。Majewski-Schrage等[26]指出休息、冰敷、压迫和抬高(即RICE)原则可能会阻塞脆弱的淋巴管，相反MLDT可提供促进淋巴吸收和推进的轻压力，是一种有价值的加速消除水肿的方法。

MLDT对骨折术后肢体肿胀、关节活动度及功能恢复有一定的促进作用。另外，张启富等[27]证实MLDT可以在闭合性小腿骨折术前干预，可有效缓解疼痛，快速消除肿胀并缩短手术等待时间。

3.2 关节松动术 关节松动术可促进关节滑液的流动，保持关节周围软组织的伸展性，一般多用于关节周围骨折术后功能恢复欠佳的患者，也可在术后早期介入。苏雅拉其其各等[28]对TPF术后患者进行膝关节松动治疗，主要包括：髌骨松动、股胫关节长轴牵引、上胫腓关节前后滑动，结果显示膝关节活动度、疼痛缓解程度优于对照组。王志京等[29]对TPF术后不同阶段采用循序渐进的方法进行关节松动，并进行1年的随访，结果显示患者膝关节功能评分(HSS)及优良率高于对照组。

4 小结

TPF术后康复应尽早开始，功能训练则需要在保证关节稳定性的前提下进行。TPF术后物理治疗可选择冰敷、TENS等，运动训练中等长肌力训练及CPM较为常见，术后负重时间及负重量仍有待研究，目前的研究偏向于支持可耐受的即刻负重，还可以选择减重步行训练等。另外可以由治疗师进行MLDT、关节松动术等手法加快功能康复。推荐临床采用综合康复治疗方法，因人、因病而异制定个体化康复治疗方案。但TPF的术后康复仍存在诸多不确定影响因素，有待进一步深入研究。