李海红

(兴义民族师范学院 政治与历史学院，贵州 兴义 562400)

新中国建立以来，合作医疗对我国农村的卫生和农民的身体健康起到了重要作用。农村合作医疗分两个时期，计划经济时期的农村合作医疗和新时期的新型农村合作医疗。从整体上看，学术界对新型农村合作医疗关注较多，对计划经济时期农村合作医疗的研究较少。对计划经济时期农村合作医疗的研究，多数学者探讨了它的产生、发展、兴盛和“雪崩”及其原因(1)参见张自宽《亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选》(中国协和医科大学出版社，2011年)、李德成《创造与重构：集体化时期农村合作医疗制度和赤脚医生现象研究》(中国书籍出版社，2013年)、曹普《新中国农村合作医疗史》(福建人民出版社，2014年)等。；有的学者在研究新型农村合作医疗时，作为铺垫论述了计划经济时期的农村合作医疗的情况(2)参见朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》(《中国社会科学》，2000年第4期)、顾昕《自愿性与强制性之间：中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析》(《社会学研究》，2004年第5期)等。；有的学者则将研究重点放在赤脚医生方面(3)参见李海红《“赤脚医生”与中国乡土社会研究》，社会科学文献出版社，2015年。。总之，学术界对计划经济时期农村合作医疗的研究相对比较薄弱。其实，两个时期的农村合作医疗不是彼此割裂的，而是具有继承、探索与发展的关系。如果没有前期积累的正反两方面的经验教训，新型农村合作医疗的开展就难以顺利。因此，我们有必要深入探讨计划经济时期的农村合作医疗情况。

一、计划经济时期农村合作医疗的变迁

追本溯源，合作医疗可上溯到抗战时期。中共领导的陕甘宁边区政府积极筹办各种合作社，成为“在经济上组织群众的最重要形式”(4)毛泽东：《组织起来》，《毛泽东选集》第三卷，人民出版社，1991年，第931页。，在此背景下，“医药合作社开始诞生”(5)张自宽：《亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选》,中国协和医科大学出版社，2011年，第341页。。比较早的合作社是1938年设立的保健药社，该药社属于陕甘宁边区政府领导，主要“炮制中药”，同时也“购置通用之西药”；保健药社推行巡诊制度，药价较低，军民受益较多。保健药社建立“分社26处，分布在20个县”(6)田文敬：《陕甘宁边区的中医中药》，《中国中医药报》，2001年7月13日，第4版。。另一个较早的合作社是卫生合作社。1944年，在陕甘宁边区政府的支持下成立。该社属于民办公助性质，总社设于延安，各地设分社，资金主要靠自筹，“病人随到随诊，看病免费，药价低廉”，还为群众预防接种任务，其医务人员实行供给制。到1946年，这一类合作机构“总数达到43个(内有两个兽医社)”(7)张自宽：《亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选》,中国协和医科大学出版社，2011年,第339页。。

新中国成立之初，随着各项工作的恢复和发展，卫生机构也逐步得到完善。截至1952年底，我国农村的医疗卫生机构存在有多种形式，其中医药合作社是其中之一(8)李德全：《三年来中国人民的卫生事业》，《人民周报》，1952年第40期。。例如在东北地区，由合作社经营和群众举办的农村医疗机构占“总数的17.44%”(9)张自宽：《亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选》,中国协和医科大学出版社,2011年,第333页。，这些可以看作是合作医疗的萌芽。

保健药社、卫生合作社和医药合作社是中国共产党领导下的早期建立的医疗卫生机构，其共同点是医药合作，医疗费便宜，方便病人，为民众提供公共医疗卫生服务，有利于缓解农村缺医少药和抑制疾病流行，受到农民群众的欢迎，为后来农村合作医疗开了先河。

20世纪50年代中期，随着我国农业合作化的发展，有的农业合作社设立医疗站，其特点是群众缴纳保健费，合作社提供公益金。这是我国合作医疗的雏形，其中以山西省高平县米山乡举办的医疗站最为典型，其做法在全国部分地区得到推广。

1958年8月北戴河会议后，全国农村普遍成立人民公社，随之而起，合作医疗开始发展起来。天下第一社——河南遂平县嵖岈山卫星人民公社的合作医疗提出：社员支付规定的费用后，病人在医疗站就诊“不另交费”(10)《卫星人民公社试行简章》(草案)，《人民日报》，1958年9月4日，第3版。。随着人民公社化的实现，合作医疗发展很快，至1958年9月止，河南省农村推行合作医疗的公社占其总数的71.1%(11)《人民公社化带来的幸福，河南推行合作医疗制度》，《人民日报》，1958年9月24日，第7版。。1958年，湖北麻城则在全县普遍实行了合作医疗(12)《湖北省麻城县实行合作医疗十年的调查报告》，《人民日报》，1969年1月16日，第3版。。在此期间，山西省稷山县的农村合作医疗最具有典型性，该县翟店公社太阳村首次办起村保健室，于1959年1月正式实行群众集资2元治病时免费的合作医疗，此措施在稷山县普遍推广。1959年12月，全国农村卫生工作会议在山西省稷山县举行，这次会议支持合作医疗的做法，中央于1960年2月2日批示，同意卫生部关于稷山会议的文件报告，并要求各地“参照执行”。为进一步引起重视，中央要求各省、市、自治区要“立即将中央二月二日批示的文件发下去，直到人民公社”(13)《中央关于卫生工作的指示》，《建国以来毛泽东文稿》第9册，中央文献出版社，1996年，第80页。。从此，合作医疗成为我国农村医疗卫生工作的基本制度。

由于中央的重视和“大跃进”的推动，合作医疗发展较快，就全国农村而言，“1958年10%，1960年32%，1962年46%”(14)王淑军：《农村合作医疗五十年的变迁》，《人民日报》，2007年11月15日，第15版。。但是受“左”倾思想的支配和“共产风”的影响，合作医疗普遍实行供给制，平调药品和医疗资金，“看病不要钱”，结果在广大农村不能坚持，截至1964年底，仍坚持合作医疗的农村社队“不到30%”(15)曹普：《改革开放前中国农村合作医疗制度》，《中共党史资料》，2006年第3期。。

鉴于农村医疗卫生的严重落后和卫生资源过度集中于城市，1965年6月，毛泽东强调我国医疗卫生工作的重点是广大农村地区(16)逄先知、冯蕙：《毛泽东年谱(1949—1976)》第五卷，中央文献出版社，2013年，第506页。，“六·二六”指示使我国的农村合作医疗焕发生机，医疗卫生方面的人力、物力和财力很快从城市转向农村，全国农村掀起了群众性办医办药的高潮，赤脚医生成为合作医疗的践行者。1968年9月，《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》在《红旗》第3期发表，这篇文章高度评价了赤脚医生在合作医疗中的积极作用，毛泽东批示《人民日报》予以全文转载(17)《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》，《人民日报》，1968年9月14日，第1版。。1968年12月，毛泽东又批示《人民日报》刊登了湖北省长阳县乐园公社推行合作医疗的调查报告(18)《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》，《人民日报》，1968年12月5日，第1版。。从此，《人民日报》开辟专栏讨论合作医疗和赤脚医生问题(19)曹普：《改革开放前中国农村合作医疗制度》，《中共党史资料》，2006年第3期。，所登文章各地报纸纷纷转载。经过毛泽东的两个批示和各级报纸的大力宣传，全国农村纷纷建立合作医疗机构，到1976年，合作医疗达到鼎盛时期，全国农村的行政村(生产大队)实行合作医疗的比率达到90%(20)王淑军：《农村合作医疗，五十年的变迁》，《人民日报》，2007年11月15日，第15版。。

自1978年后，随着农村生产责任制的推行，农村合作医疗在全国范围内纷纷解体，赤脚医生被减掉，从事于农业生产，有的地方将大队卫生所承包给个人，定期缴付资金。到1985年，“全国农村合作医疗覆盖率降至5%”(21)王淑军：《农村合作医疗，五十年的变迁》，《人民日报》，2007年11月15日，第15版。。据不完全统计，在农村患者中，“该就诊而未能就诊者占22.9%，该住院而未能住院者占23.7%”(22)张自宽：《亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选》,中国协和医科大学出版社，2011年，第317页。。同时，农村计划免疫和妇幼保健的普及远远不能达到要求。

1990年后，中共中央曾两次对农村卫生机构加以调整，合作医疗的覆盖率有所提高，但因各级政府重视不够，投入不多，结果很不理想，直到21世纪初新型合作医疗在农村推行，这种局面才得以改观。

二、计划经济时期合作医疗的性质、作用与成就

合作就是联合与协作，是人类生存和发展过程中一种基本的劳动方式，是生产、生活不可缺少的重要手段。合作是社会分工的必然产物，科技越发达，生产力水平越高，人们越需要紧密精诚、广泛精细和专业规范的合作。合作社是劳动者为改变生产、生活条件而自愿联合起来维护自己正当权益的经济组织，是弱势人群形成合力由弱变强的基本途径，也是推进科技发展和社会进步的重要载体。对此，恩格斯要求将大量合作生产“作为中间环节”(23)恩格斯：《致奥古斯特·倍倍尔》，《马克思恩格斯全集》第36卷，人民出版社，1975年，第417页。，以向共产主义过渡。

农村合作医疗是我国社会发展的必然，其产生和发展是由三种因素构成的：一是受历史传统文化的影响。我国传统文化提倡人道，孔子认为“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，孟子主张“疾病相扶持”，儒家思想的“矜寡孤独废疾者皆有所养”成为中国古代社会的理想追求；佛教提出“普度众生”的主张；东汉末年张鲁推行五斗米道，毛泽东认为其举办的医疗有点儿类似于“人民公社免费医疗”(24)中共中央文献研究室：《建国以来毛泽东文稿》第七册，中央文献出版社，1992年，第627页。。合作医疗是人们合作与互助精神的表现，但是由于生产资料还没有实行公有制，这种医药合作社只是作为一种医疗机构而存在，还不能发展成具有保险性质的医疗保健制度。二是农村合作经济的反映和结果。合作医疗的最早形态是农业合作社的保健站，保健站与医药合作社不同之处在于，它隶属于农业合作社并在此基础上通过群众集资举办，是具有公益性的福利事业，是为解决其社员的医疗卫生保健而设立，通过收取保健费对其社员群众实行一定程度的医疗保险，这就是合作医疗保健。农村合作医疗的产生、发展历程明确说明，合作医疗是随着农业合作化而出现的，是合作经济在医疗卫生方面的反映，也是农民群众的互助合作从生产领域发展到卫生领域的结果。三是农民群众防治疾病的需要。多年来，我国农村急、慢性传染病和各种地方病十分猖獗，农民群众迫切需要医疗卫生保障，个人又无能为力，在国家比较困难的情况下，只能依靠集体和合作社，这就产生了“保健站”与“合作医疗”，并进而形成一个医疗制度。这三个因素中，农村合作经济对合作医疗的发展和繁荣起着决定性的作用，在集体合作经济之中，农户不再是独立的经营单位，高度集中、统一管理体制，较高的资源动员能力，为农村医疗卫生提供了良好的财政保障。计划经济时期，我国政府对农村医疗卫生事业支出占国家预算的比例，“恢复时期是1.52%，1983年增长到3.25%”(25)《卫生事业是保障人类生存发展的伟大事业》，《健康报》，1984年12月13日，第3版。。同时在制度上作出强有力的支撑，如：1960年2月中共中央肯定人民公社集体保健医疗制度“很好”，从此合作医疗正式成为农村的主要卫生政策；1965年毛泽东强调我国医疗卫生工作的重点应在广大农村，合作医疗走向繁荣；1978年《宪法》规定政府要“逐步发展合作医疗”(26)《中华人民共和国宪法》(一九七八年三月五日中华人民共和国第五届全国人民代表大会第一次会议通过)，《人民日报》，1978年3月8日，第1版。，肯定了合作医疗的重要作用；1979年底，卫生部发布《农村合作医疗章程(试行草案)》，要求“使农村合作医疗制度进一步巩固、完善”(27)《卫生部等五个单位联合发布〈农村合作医疗章程(试行草案)〉，进一步巩固完善农村合作医疗制度》，《人民日报》，1979年12月24日，第4版。，政府在制度上作出的这些支持，决定了农村合作医疗的普遍发展。

一个社会的健全发展，必须是经济、文化教育和健康三者统筹兼顾，平衡发展，这是由其作为社会建设的基础工程所致。马克思指出，医疗卫生服务是为了“能保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身”。在任何情况下，“都属于生产上的非生产费用。可以把它算入劳动能力的修理费”(28)马克思：《关于生产劳动和非生产劳动的理论》，《马克思恩格斯全集》第26卷第1册，人民出版社，1972年，第159页。。一个社会的全面发展，需要拥有完备的医疗卫生体系以确保群众的身心健康，使全体成员的身体素质水平较高，能够承受疾病的风险。我国要走向现代化建设，国民健康与经济增长是并行不悖的，身体状况普遍低下必然阻碍经济发展。“健康是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求”(29)习近平：《推进健康中国建设》，《习近平谈治国理政》第二卷，外文出版社，2017年，第370页。，在制定各种政策时，应将国民的身心健康放在首要位置，“让促进国民健康成为我国的基本国策”(30)李玲：《健康应成为国家政策的核心词》，《健康报》，2015年6月1日，第6版。。提高整个国民的健康指数，农民群众是一重要组成部分。要达到这个目标，就必须解决农民群众因病致贫、因病返贫的问题，必须有医疗保健和社会保险制度作保障。合作医疗在社会保障体系中具有两种功能，既是社会保险，又是社会互助。对参加合作医疗的人是医疗保险，对群体则是在防治疾病方面的互助(31)张自宽：《亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选》，中国协和医科大学出版社，2011年，第319页。。合作医疗是具有中国特色的适合社会主义初级阶段的一种医疗卫生保险方式，一方面，采用“合作制”方式，通过合作医疗可以筹集一定的医疗资金，把乡村的一部分资金和农民群众个人的医疗费用聚集起来投入医疗卫生，共同抗御疾病风险，做到人人享有卫生保健，发挥社会公益的作用，使参加合作医疗者真正受益，健康水平不断提高。另一方面，它是合理调整病人的就医机制，使县、乡、村三级卫生资源都能得到合理地利用，调整病人流向和改善农村卫生机构的经营状况，便利农村居民防治疾病。因此，我国在农村推行的合作医疗，其性质就是在政府引导下，由农民群众集资，在医疗卫生领域实行的农村合作经济，并具有一定保险性质的医疗保障制度。

判断一项制度或政策的好坏，最重要的标准就是看是否符合人民群众的利益，是否有利于社会的发展。具体而言，合作医疗的积极作用主要体现在以下几个方面：

第一，对预防疾病有利，有利于在农村推行计划免疫、妇幼保健工作。由于合作医疗的发展，自1965年开始，“一个适合我国农村情况的医疗卫生网正在形成”(32)《纪念毛主席“六·二六”指示十周年》，《人民日报》，1975年6月26日，第1版。，基本能够做到早预防、早治疗，积极“消灭病源”(33)《赤脚医生：世界瞩目的新生事物》，《人民日报》，1974年10月13日，第6版。，并使“预防为主”的方针能够落到实处。由于农村合作医疗的重点放在常见病和多发病上，这使“许多传染病、地方病得到有效控制”(34)《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》，《人民日报》，1968年12月5日，第1版。。以上海县农村为例，中国和美国卫生部门于1983年共同合作，深入到上海县700多户农民家庭调查研究，其结果表明：农民死亡原因，1953年传染病是第一位，1973年降至第六位，此种结果所需时间，上海县为20年，而美国为74年。平均期望寿命，1950年上海县是44.7岁，1980年是72.4岁；1900年美国的平均期望寿命是49.2岁，1980年是73.2岁。上海县民众在30年内平均期望寿命增加了27.7岁，美国民众则花费80年使平均期望寿命增加24岁。在全国范围内，农村基层卫生搞得较好的还有山西的稷山、辽宁的金县、吉林的德惠、河北的安国、山东的掖县(莱州)、黑龙江的绥化、广东的从化、广西的武鸣、福建的建瓯、湖北的麻城、安徽的岳西、江苏的如东和启东、内蒙古的科尔沁左旗等(35)陈海峰：《中国卫生保健史》，上海科学技术出版社，1993年，第98页。。即便在“文化的革命”的特殊时期，由于在全国范围内推广了合作医疗保健制度，使农民群众能够普遍获得基本的计划免疫、妇幼保健等服务，没有出现大范围的流行疫病。

第二，有利于减轻群众的经济负担，方便群众，能够得到群众的拥护。合作医疗普遍推行之后，廉价的中草药大量使用，使得合作医疗的经费大减，农民的经济负担减轻。计划经济时期，我国政府对农村医疗卫生的投入很低，卫生事业支出占国家预算的比例，“恢复时期是1.52%，1983年增长到3.25%”(36)《卫生事业是保障人类生存发展的伟大事业》，《健康报》，1984年12月13日，第3版。。据世界银行调查，在我国计划经济时期，每个农民的平均医疗卫生保健开支“有7美元”(37)辛逸：《试论人民公社的历史地位》，《当代中国史研究》，2001年第3期。，远远低于其他国家的水平。另据中美两国卫生部门1983年的联合调查，上海县平均医疗卫生保健开支每年为27元/人，个人交纳9%，美国则是885美元/人，个人缴纳85%。同时，中国农民的健康指标上升很快，而且经济效益很好。对此，美国专家认为：“这样异乎寻常的成就未能早日向世界宣布乃是一大遗憾。”(38)陈海峰：《中国卫生保健史》，上海科学技术出版社，1993年，第98页。

在这一时期，农民辛苦劳动一年的收入仅几十元，如果没有合作医疗，怎样才能有效控制农村的各种疾病？农民怎样才能得到最基本的卫生保健服务？因此合作医疗在农村有深厚的群众基础，受到拥护和支持。据北京医科大学抽样调查，广东省恩平县农民支持办合作医疗者占77.72%；湖北省广济县农民支持继续办合作医疗者占90%以上(39)张自宽：《亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选》，中国协和医科大学出版社，2011年，第319页。。其中，最拥护合作医疗的是贫苦农民群众，他们发自内心地赞扬说：“天灾靠人民公社，人病靠合作医疗。”(40)《湖北省麻城县实行合作医疗十年的调查报告》，《人民日报》，1969年1月16日，第3版。同时，有病时治疗比较方便，小病小伤不出村寨，深受广大农民群众的欢迎。

第三，在较短时间内，显著改善了中国农村少药缺医的面貌，提高了农民群众的身体素质。新中国成立初，我国农村医疗条件普遍很差。以1949年为例，全国2100多个县中，62%的县医院平均只有10张病床，并且大都在县城，“广大农村基本处于空白”(41)《我国农村建成三级医疗卫生网》，《健康报》，1981年7月9日，第1版。。专业医疗人员的技术水平也很低，总体上只能治疗常见性疾病，而且这些医疗资源大都在沿海地区，总体上农村少药缺医，只有零星的小药店和个体医生存在。经过20多年的发展，合作医疗在全国范围内得到推广，卫生组织在农村基层普遍建立，农村医疗卫生队伍大批出现，“到1983年，全国农村共有赤脚医生127.9万人，农村卫生员和接生员192.8万人”(42)《人民卫生事业的巨大发展》，《健康报》，1984年9月20日，第1版。。这种成本低廉、覆盖广泛的医疗卫生保健模式，较大程度地实现了医疗卫生服务的公平性与可及性，使广大农民能够得到基本的初级卫生保健服务。到20世纪80年代，和建国初期相比较，我国的“人口死亡率由20‰下降至6.5‰，人均期望寿命由35岁提高到70岁”(43)张自宽：《亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选》，中国协和医科大学出版社，2011年，第359页。。

第四，合作医疗的成效在国际上获得良好声誉。伴随着人民公社的普遍建立，合作医疗在我国广大农村迅速推广，到20世纪70年代末期，我国农民群众的医疗卫生获得很大保障，“医疗保险几乎覆盖了85%的农村人口”，对此，世界银行认为这在世界上低收入国家中是“举世无双的成就”(44)《1993年世界发展报告：投资于健康》，中国财政经济出版社，1993年，第111页。，我国的农村合作医疗是发展中国家解决农村医疗卫生保障的“惟一范例”(45)《1993年世界发展报告：投资于健康》，中国财政经济出版社，1993年，第211页。。由于我国的农村合作医疗制度比较符合发展中国家的实际，因此被国际舆论称赞为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，远远高于其他发展中国家所“取得的成就”(46)张自宽：《论医改导向：不能走全面推向市场之路》，中国协和医科大学出版社，2006年，第167页。，其卓有成效的模式，“成为发展中国家效仿的榜样”(47)《我国农村三级医疗卫生网受到国际上的好评》，《健康报》，1984年10月4日，第3版。。在中国广大农民温饱问题尚无保障的情况下，合作医疗能基本解决农村的医疗卫生难题，确实是一个伟大的创举。

合作医疗之所以能够取得这些成就，主要做到了三点：重点、公平、合力。其一，重点。政府能将农村作为医疗事业的重点。毛泽东于1965年指示将医疗卫生的重点放在农村，此后，党中央一直强调这一点，1980年后曾经弱化过一段时间，但党中央很快予以纠正。1992年后，党中央仍然强调我国医疗工作的重点要放在农村。1997年，中共中央、国务院决定卫生改革与发展“以农村为重点”。1978年之前，合作医疗在我国广大农村之所以获得很大成就，源于党的一元化领导，使得“控制医疗服务成本的问题根本不存在”(48)顾昕：《自愿性与强制性之间：中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析》，《社会学研究》，2004年第5期。。各级政府在制定卫生政策、分配卫生资源等方面能够调动各方面的积极因素，投入到农村的医疗卫生领域，这是我国农村医疗卫生事业迅速发展的重要因素。其二，公平。如果在国民经济分配中有效调整收入的不均，可以使社会倾向于公正与健康。医疗卫生属于服务性事业，在欠发达地区，医疗资源分配的相对公平十分重要。医疗卫生事业的这个功能，不论何时都不能忽视。中国农村医疗卫生经费的来源主要有政府拨款、集体补助和群众合作集资，基本上能够用于集体预防保健、各级医疗卫生机构和合作医疗，尽管投入少，但效果比较好，为实现“哪里有人群居住，哪里就有医有药”奠定了物质基础，使农民群众普遍享受到最基本的医疗保健服务，从而能够获得群众的支持。其三，合力。我国农村医疗卫生事业得以发展和运行，还需要有“合力”因素起作用，即基层政府、乡镇卫生院和村卫生室、乡村医生(赤脚医生)和合作医疗共同实践和运行，这些因素互相依存，彼此促进，产生有效的综合力。在国家政策支持和各级政府的要求下，立足于公社体制，在年终分配时，社队掌握着很大的分配权力，一般直接扣除合作医疗费上缴，从而能轻松避免挨家挨户收费的难题，减轻推行合作医疗的阻力。如果综合力不强，就会影响基层卫生事业的实际效果。

三、计划经济时期农村合作医疗的缺陷

从20世纪80年代初开始，农村合作医疗开始走向衰落，就全国而言，绝大多数地方的合作医疗是春建秋散，难以持久，其主要原因在于：

第一，计划经济被打破，人民公社体制的转型。新中国成立后，我国在政治、经济等领域建立了高度集中的计划管理体制。20世纪50年代中后期建立了“政社合一”的人民公社，国家权力在政治、经济、社会、文化诸方面强力介入农村社会。人民公社存在的20多年间，具有农村基层行政管理和社会生产的双重功能，生产资料的所有权、使用权和劳动产品的分配权，高度集中于人民公社及其下辖的生产大队、生产队等基层组织中，它们既是合作医疗的组织者，又是农村合作医疗资金的提供者。人民公社的统一计划管理，为合作医疗在农村的普遍推广提供了体制保障。合作医疗以集体经济为依托，其产生与发展与农村集体经济存在密切联系。在其发展过程中，起初是由农业社办起来的，依附于农业合作社，后期归属于生产大队和生产队。合作医疗的所有权和经营权始终和农村集体经济的管理混为一体，甚至成为农村集体经济的一个管理机构。合作医疗实际上是人民公社集体经济为其成员提供的一项福利，没有人民公社的计划经济作后盾，农村合作医疗就难以为继和发展。在起始阶段，人民公社体制有利于快速推动和普及合作医疗，但经济体制改革后，农村“包干到户”与“包产到户”式的分散经营放弃了高度集中统一的管理，政府又没有相应地改革合作医疗，致使基于人民公社的合作医疗随之走向解体。

第二，计划经济时期，农村合作医疗的筹资机制、医疗服务和管理等存在严重缺陷，没有可持续发展的基础。一是筹资机制不稳定，资金来源有限，支出难以控制。合作医疗的资金主要来自于社队的公益金，国家、社会和农民个体提供的资金很少。经济体制改革后，集体经济衰退，政府的财政支持有限，农民收入普遍很低，合作医疗的筹资十分困难，难以支撑其正常运转。尽管如此，医疗资金的开支却难以约束，小农意识的平均思想严重，大家都觉得合作医疗减免医药费，有病就看，否则就觉得吃了亏。“吃药不开钱，有病他也要来瞧，没病他也要来瞧”(49)张开宁：《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社，2002年，第119页。，造成合作医疗上的“大锅饭”。财务收不抵支时，谁也不愿增加缴费，集体补贴不上去，长此以往，资金枯竭，医疗站只能春来秋散。二是提供医疗服务面很狭小。计划经济时代，合作医疗机构大都局限于一个千人左右的生产大队范围内，由于基金短缺和医疗技术水平较低，只能处理简单的医疗和减免门诊挂号费，也就是“保小不保大”。毛泽东对此指出，“一般普通的病能看，严重的病就要到城市了”(50)逄先知，冯蕙：《毛泽东年谱(1949—1976)》第六卷，中央文献出版社，2013年，第476页。。在市场经济时代，随着农民收入的增加和疾病谱系的复杂化，为减少“因病致贫”，对合作医疗要求是“保大”。在这样的背景下，合作医疗不能与时俱进，难以提高医疗水平和治疗效果，其大范围衰落就难以避免了。三是管理制度混乱。合作医疗存在20多年，但从中央到基层，对合作医疗普遍缺乏研究，如合作的形式与规模、基金的筹集及支出、参与人的权利和义务、费用减免的范围与比例、药品的管理规章等方面，都缺乏完善的管理制度。尽管1978年中央颁布《农村合作医疗章程(试行草案)》，但很快便被否定和批判，从而使各地的合作医疗出现许多混乱，特别是在实施过程中存在区别对待的情况，如大小队村干部搞特殊，拖欠费用、拿贵药、多拿药等，一般群众觉得合作医疗好处不多，“社员交钱，干部吃药”，“群众吃草药，干部吃好药”，合作医疗失去其公平性，使农民群众对合作医疗的管理者乃至整个制度丧失信任。实际上，合作医疗自身存在的这些制度性缺陷，使其在人民公社最稳定时就出现很多问题，它的雪崩式滑坡在于“缺少制度可持续性”(51)朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》，《中国社会科学》，2000年，第4期。。

第三，“左”的干扰和影响。由于合作医疗是农业合作化运动的产物，从一开始就与农村互助合作紧密相连，因此农村公社化的“左”的指导思想必然折射到合作医疗上来，如“一大二公”、浮夸风、“一刀切”、对农民的医疗卫生实行全包、全免等错误的东西都在合作医疗上显现出来，使合作医疗衍生出一些弊病和缺陷。如关于全部免费医疗的问题，毛泽东于1960年4月就指出：“我们吃过亏，提得太早，讲话容易，实现难……如果全免费，没有病的人就会有病。”(52)逄先知，冯蕙：《毛泽东年谱(1949—1976)》第四卷，中央文献出版社，2013年，第381页。“文化大革命”期间，由于政府的强力推进，普及了合作医疗，并将是否搞合作医疗提高到路线问题的高度上，把是否搞合作医疗看成是否贯彻“无产阶级卫生路线”(53)《关于农村医疗卫生制度的讨论(十三)》，《人民日报》，1969年6月5日，第3版。的政治问题，更给农村合作医疗烙上“左”的印记，也催生了形式主义和行政命令，歪曲了合作医疗的本质。从根本上说，计划经济时代的合作医疗，很大程度上是政治外力的维系。20世纪80年代后，从国家层面上又认为合作医疗是“左”的产物，不适应中国的社会主义初级阶段的国情，不符合农村经济体制改革后的形势，中央政府对合作医疗基本上忽略，直到1997年才出台重建合作医疗的专门文件。在失去各级政府的支持后，合作医疗一蹶不振就很自然了。

第四，“文革”结束后，我国逐步走向法制建设，医疗卫生领域也步入依法治理的规范轨道，这也促成旧合作医疗走向崩溃。在计划经济时期，合作医疗在实践中的一些主要措施，如普遍采用的土单验方，政府号召积极采种制用中草药，没有接受过系统医疗卫生教育的赤脚医生上岗等，基本上没有医疗卫生标准可以遵循。从20世纪70年代末开始，有关部门相继颁布并实施了一系列卫生法律法规。国务院于1978年7月颁发的《药政管理条例(试行)》，对新药的审批、中草药的生产、药品质量检验等作了明确规定，加强了医药卫生的管理。1979年，国务院批转《关于在全国开展整顿药厂工作的报告》(国发〔1979〕144号文件)，全面整顿所有药厂和药品种类，“不得擅自开办药厂”(54)《认真开展整顿药厂工作，改变医药生产混乱状况》，《健康报》，1979年9月16日，第1版。。1983年8月，卫生部又颁布《全国卫生防疫站工作制度(试行)》，明确规定医务工作者的“差错事故处理”，对于“不遵守规章制度，违反操作规程”而造成的医疗差错或事故，都要问责，情节恶劣者还要“追究刑事责任”(55)沈寿文：《政策与法制：农村合作医疗制度演进浅论》，中国社会科学出版社，2007年，第117页。，计划经济时代的赤脚医生难以适应这样的要求，他们大都是经过短时间的简单培训，没有行医资格证，很多赤脚医生“对有些问题理解不透，心情很不平静”(56)《一名赤脚医生的心里话》，《健康报》，1980年1月20日，第3版。。这些因素都使得旧的合作医疗体制难以正常运行下去。

20世纪80年代，合作医疗在全国范围内瓦解，农村基层医疗卫生组织瘫痪。医疗站或解体或承包给个人；赤脚医生队伍涣散，有的转行，有的个体行医；大队卫生室关门，卫生防疫无人抓，计划生育工作没有人管，群众看病、新法接生找不到医生；某些地区地方病、传染病回升，巫医神汉乘虚而起(57)《合作医疗要适应新形式》，《人民日报》，1982年2月23日，第3版。；农民看病难、看病贵，因病致贫的现象不断出现。这些都进一步催生了新的合作医疗方式的出现。

结语

计划经济时期的农村合作医疗，是在政府引导下，我国农民群众集资举办的，在医疗卫生领域内具有保险性质的合作经济，具有互利互助、民办公助的性质，是计划经济时期我国农村医疗卫生保健的主要制度。它有效改善了广大农村少药缺医的状况，使农民能够普遍享受到最基本的医疗保健服务，成效显著。由于受历史条件的限制，其自身有不可克服的制度性缺陷，随着时代的发展，最终走向没落。前事不忘，后事之师，我们应吸取其经验教训，以便更好地发展和完善新型农村合作医疗制度。