负压封闭引流技术国内临床应用进展

2020-01-18闫永宏苏成明

河北北方学院学报（自然科学版） 2020年12期

闫永宏,苏成明

(中国人民解放军陆军第八十一集团军医院烧伤整形科,河北张家口 075000)

难治性创面久治不愈是困扰外科医师的一大难题，治疗理念和方法在不断改进和发展，从干性愈合理念到湿性愈合理念，由单纯的自然愈合观念发展为通过外加刺激因素加速愈合观念，由传统的清创、换药、手术等常规治疗到负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)、微波、超声震波等新兴、新型临床疗法的应用，创面治疗方法取得较大进展。VSD克服了传统治疗过程中繁琐换药的弊端，明显缩短了创面临床愈合时间，在临床应用的适当性、准确性、扩展性及与其他治疗方式的配合等各方面都获得了阶段性成果，在提高疗效的同时也降低了治疗成本，减轻了患者及其家庭经济和心理负担，临床应用广泛。现综述VSD治疗原理、VSD国内临床应用进展，以期启发临床诊疗思路，拓展临床应用。

1 VSD发展历程

1954年Redon等提出真空负压伤口引流技术的概念，并于1959年将真空负压伤口引流装置应用于外科临床。1993年德国学者Fleischmann[1]首次提出负压封闭引流概念并将其应用于临床，达到了改善创面引流、增强血流灌注、促进肉芽组织生长等效果。1998年裘华德教授等[2]将VSD首先引入国内，并研发出了VSD装置。目前，VSD已广泛应用于各种急、慢性创面的治疗并取得了良好疗效。

2 VSD治疗原理

VSD通过内含引流通路的聚乙烯醇、聚氨酯材料或复合型材料填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，将传统的点状引流变为全方位引流；再应用生物半透膜封闭填塞材料，形成密闭空间，隔绝创面与外部环境，杜绝感染机会；最后将引流管与负压源连接，吸除腔隙、创面的分泌物及坏死组织，促进局部血液循环，有利于肉芽组织均匀整齐生长，加快伤口愈合。

2.1 封闭创面符合早期湿性愈合原理

负压封闭引流套装提供了一种早期包扎，尤其适用于各种类型的Ⅰ类创面。通过覆盖创面，能有效避免因蒸发而导致的创面干燥。研究表明湿性环境比干性环境更有利于创面愈合。

2.2 充分负压吸引可及时去除创面渗出液、坏死组织，避免感染

早期创面会有大量液体渗出，负压引流系统持续可靠的负压吸引可早期及时清除失活坏死组织与局部可溶性炎症介质[3]，避免其积聚创面形成脓痂导致感染进而影响愈合。

2.3 持续负压吸引促进局部血液循环，加快愈合

组织细胞与各种修复细胞增殖并发挥功能需要充足并且含氧丰富的血供，持续负压吸引可使创面微循环毛细血管网扩张，创面充血，保持丰富血流，有利于创面愈合[4]。

2.4 负压吸引可有效减小组织张力，降低血管通透性，减轻创周水肿

早期创面形成时由于局部微循环障碍，毛细血管通透性增大，大量蛋白渗出到组织液，创缘周围组织极易肿胀。有效持续负压干预可降低血管通透性，引流渗出液，减轻创周水肿，有利于创面愈合[5]。

2.5 促进创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度

研究表明，持续负压吸引可有效促进创面血管内皮细胞与成纤维细胞的增殖[6]。创面愈合是一个复杂的生理过程，包扩多种细胞因子如碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、血小板源性生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)等的综合作用。这些细胞因子所介导的新生血管化、细胞增殖与合成可促进肉芽组织生长，是创面修复的重要组成部分，在创面愈合过程中发挥着重要作用。

2.6 调节慢性创面中明胶酶活性，抑制胶原和明胶降解

慢性创面形成的蛋白酶可降解碱性生长因子及其受体与细胞外基质蛋白，影响创面愈合。研究表明VSD可降低慢性创面渗出液中活性MMP-9(胶原酶-9)、GIMP-2(康氏木霉-2)及活性明胶酶总活性，从而抑制胶原和明胶降解，促进创面愈合[7]。

此外，VSD还可减轻创伤后免疫抑制、促进细胞增生、抑制凋亡、保护细胞和机体、阻止继发性损害等[8]；临床研究表明VSD可通过促进严重污染伤口IGF-Ⅰ自主分泌促进细胞增殖[9]；Morykwas等[10]在肌坏死兔子模型中发现，VSD应用后各时相血肌红蛋白水平都明显降低，表明VSD具有阻止肌坏死释放肌红蛋白入血的作用。

3 VSD临床适应症

创面处理的基本出发点是保持创面清洁、湿润、适度压力、良好的周围环境及具有控制感染的有效措施。VSD在很大程度上满足了上述要求，近年来，VSD在骨科、糖尿病足、压疮、植皮术后、烧伤创面及各种难愈性创面的治疗中取得了较为满意的效果。

3.1 骨科相关应用

开放性骨折伴较大软组织缺损时，裸露骨和肌腱的可能性增加，随之而来的最大威胁是感染和骨髓炎。为减少这些与骨折相关的并发症并促进骨折周围软组织愈合，需积极治疗伤口，覆盖软组织缺损和裸露的骨骼。VSD能够较好契合临床治疗需求，在初始清创和最终显微外科治疗间架起桥梁，显著降低并发症，缩短愈合时间。林炳远等[11]在四肢开放性骨折治疗中应用VSD，结果表明该技术安全可靠，能有效控制感染，修复创面，促进骨折愈合，临床疗效良好。聂磊[12]将VSD应用于创伤骨科软组织损伤患者，结果显示与常规换药处理相比，可提高疗效，缩短愈合和治愈时间，降低换药次数及患者疼痛程度。罗明星等[13]研究表明，VSD在骨科手术患者创面治疗中可促进新鲜肉芽生长，改善血液循环，感染控制效果较好。于清浩[14]在人工关节置换术后深部感染的治疗中采用VSD，证实其有助于患者创面的清洁与愈合，有效控制感染。朱庭标等[15]在胫骨慢性骨髓炎治疗中联合使用VSD，有效缩短了治疗时间，且安全可靠无复发。

3.2 糖尿病足

糖尿病足(diabetic foot ulcer,DFU)是指糖尿病患者由于周围血管神经系统发生不同程度的退行性病变，继而产生过高的机械压力，下肢远端组织尤其是足部发生糜烂、感染、溃疡甚至连累深层组织的病变。近年来关于VSD治疗糖尿病足报道较多，效果良好。伍美艺等[16]研究证实VSD联合冲洗液能更有效地治疗糖尿病足。Hasan等[17]采用VSD为糖尿病足患者行创面修复，结果显示经VSD治疗后患者足部创面肉芽组织生长迅速、组织间隙感染减少、创面愈合率提高、二次截肢率降低。

3.3 压疮

压疮是人体体表承受力量(压力、剪切力、摩擦力等)的部位由于局部血运不畅、组织局部受损、坏死所形成的溃疡，迁延不愈，患者痛苦不堪，治疗难度大。VSD引入压疮治疗后，疗效明显改善。李雪梅等[18]应用VSD治疗压疮，对照组采用传统扩创、清除坏死组织后缝合；观察组在对照组基础上行VSD，结果表明观察组好转率优于对照组。邱加崇等[19]应用VSD治疗臀部压疮，结果表明VSD可有效缓解患者创面局部水肿，清除创面组织间液，防止臀部褥疮创面周围健康组织发生坏死，维持创面干燥，改善血流，增强创面活性，减少创面感染，促进创面肉芽组织生长。

3.4 植皮术后

游离植皮术是目前治疗慢性创面及皮损的常用手术方式之一，但往往因术后创面感染、皮下血肿、皮片坏死及移位等导致手术失败。VSD应用于游离植皮术后，植皮成活率显著提高。阮晓玲等人[20]研究表明，在负压状态下创面内渗液被吸引出体外，减轻了组织水肿，创面血流量显著提高，可加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖，增加毛细血管流量，改善局部组织微循环。李志强等人[21]发现VSD可对游离植皮区进行有效均匀的加压和固定，促进皮片成活，提高植皮成活率，实验组植皮成活率明显高于对照组，植皮愈合时间明显短于对照组。

对杭州市下城区当前做地工作的思考（朱云祥） ............................................................................................8-22

3.5 烧伤创面

烧伤创面按烧伤深度分类可分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°，严重者可深达骨、关节、肌肉及内脏器官。VSD主要用于治疗Ⅱ°创面。孙静[22]对10例烧伤患者应用VSD，平均持续负压吸引8 d，去除负压吸引装置后，发现VSD可减轻水肿、增加局部血流灌注，防止Ⅱ°烧伤创面进行性加深，疗效远优于常规疗法，且更易于被患者接受。

3.6 难愈性创面

4 VSD与临床其他治疗技术的配合应用及拓展

难愈性创面又称难治性创面，原因复杂，经正规治疗超过3个月未愈合或没有愈合趋势。研究发现VSD结合灌洗技术[23]在难愈性创面的治疗中具有良好疗效。

作为一种高效促进创面愈合的技术，VSD与传统换药相比具有愈合快、保护创面、减少污染等优势，在临床各个适应领域都有广阔应用空间。随着相关应用及研究的不断深入，VSD负压材料、技术配合及适应症拓展方面研究都有较大进展。

作为VSD在临床实施的关键物理载体，负压材料的选择及应用受到了研究者的普遍关注。根据临床治疗需要，选择具有一定功能的负压材料可直接为治疗带来相应收益。例如将载银泡沫材料应用于VSD治疗过程，可通过纳米银的缓释作用，实现确切的抗菌效果[24]。贺兴等[25]报道了应用藻酸盐敷料与医用海绵材料治疗难愈性烧伤创面的临床效果，结果显示藻酸盐敷料有效降低了患者疼痛程度。

VSD与临床其他治疗技术配合应用，可针对不同适应症需求提供更为个性化、精准化的治疗。如，通过向VSD治疗系统中添加具有治疗效果的成分促进创面愈合，除了传统的药物成分，目前已有报道在VSD治疗中添加自体血小板[26]、生长因子[27]、脂肪脱细胞基质[28]等改善伤口修复和再生，从而促进创面加速愈合。孙柯等[29]将局部氧疗与VSD相结合治疗骨科慢性难愈合创面，明显改善了创面pH值、温度等微环境，有效促进肉芽组织生长，加快创面愈合。王志强等[30]应用皮肤持续牵张技术与VSD联合治疗深度创面获得了满意临床疗效。冯葳[31]应用脉冲冲洗联合VSD治疗难愈性创面,证实能够有效控制感染,促进肉芽生长,减少换药带来的痛苦,有效缩短病程及住院时间。