宋得夫， 马玉龙， 王小玮， 杨毅军

(陕西省西安市儿童医院骨科， 陕西 西安 710032)

腱鞘由内层的腱滑膜鞘和外层的腱纤维鞘共同组成，常位于手指关节处，可将肌腱限制在骨膜上，增加肌腱屈伸活动的力量[1]。当肌腱于环状韧带处反复摩擦而发生炎症反应引起局部水肿增生，拇指功能受限[2,3]。有资料显示[4]小儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎自愈的可能性小且保守治疗通常无效，因此提倡手术治疗，但目前临床应用的手术方法多样化，且疗效不一。本研究回顾性分析我院2016年7月至2018年7月收治的78例先天性拇指狭窄性腱鞘炎患儿的临床资料，旨在探讨小切口手术松解对儿童先天性拇指狭窄性腱鞘炎的治疗效果，为临床治疗儿童先天性拇指狭窄性腱鞘炎提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析我院2016年7月至2018年7月收治的78例先天性拇指狭窄性腱鞘炎患儿的临床资料。纳入标准：①符合先天性拇指狭窄性腱鞘炎诊断标准[1]；②无家族遗传史；③均在无意间发现；④患儿家长对本研究内容知情同意；⑤术前未接受口服非甾体药、鞘内注射药等药物治疗。排除标准：①心功能不全；②有明显手术禁忌证；③有外伤史；④合并血液系统疾病；⑤合并自身免疫性疾病。依据手术治疗方法的不同将其随机分为对照组(n=39)与研究组(n=39)，对照组：男20例，女19例；年龄2～8岁，平均年龄(5.85±1.68)岁；左手15例，右手24例。研究组：男18例，女21例；年龄2～9岁，平均年龄(6.02±1.87)岁；左手17例，右手22例。两组患儿基线资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经西安市儿童医院伦理委员会批准。

1.2手术方法:研究组采用小切口手术松解治疗，患儿经0.5%利多卡因(广东泽盛药业有限公司)局部硬结处浸润麻醉后平卧于术床，将其患指末节固定并伸展患指，患指皮肤消毒，定点笔标记进针点，以患指掌骨头掌侧索状结节物较紧的一侧为进刀点，取7号手术尖刀(马鞍山市乐清安心医疗器械有限公司)与患指纵轴方向一至，与进针点皮肤垂直，刺入结节表面，沿肌腱走行方向作纵行切割5mm，切割时弹响及切割阻力感消失即为松解成功，检查拇指屈伸自如后，局部压迫止血5min，无菌敷料包扎。对照组采用传统外科手术方式进行治疗，患儿经0.5%利多卡因局部浸润麻醉后，在掌指关节掌侧横纹处，作1.5cm长横行皮肤切口，将皮下组织及掌腱膜纵行切开，沿腱鞘方向钝性分离，切开并剪开增厚腱鞘，从而将腱鞘狭窄部分完全解除，检查手指屈伸活动情况。止血，缝合皮肤，术后12d拆线。两组术后第2天行功能练习(患指指间关节屈伸活动)，以防肌腱粘连，每天3次，每次活动3～5下，早中晚各1次，如无特殊情况不需服药。

1.3观察指标:①比较两组临床疗效：参照文献[4]将临床疗效分为治愈、显效、有效、无效四个等级。治愈：局部压痛或疼痛消失，没有交锁或弹响等情况，活动能力恢复正常。显效：局部疼痛基本消失，偶有程度轻微的压痛，无交锁或弹响等情况出现，活动能力正常。有效：局部有轻微疼痛感，无交锁或弹响等情况出现，活动能力受到轻微限制。无效：局部存在明显的压痛或疼痛，出现交锁或弹响等情况，活动能力障碍。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。②比较两组手术基本情况：包括手术操作时间、患指功能恢复正常时间、术后住院时间。③比较两组手术前后疼痛程度视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分和关节活动度：疼痛程度VAS评分为0～10分，分数越高提示疼痛程度越严重。关节活动度：测量患指掌指关节屈曲活动度(0～90度)，关节活动度越大提示关节活动度越好。④比较两组术后并发症情况：术后随访6个月，记录随访期间并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患儿临床疗效比较:研究组总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较

2.2两组手术基本情况比较:研究组手术操作时间、患指功能恢复正常时间、术后住院时间显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术基本情况比较

表3 两组手术前后VAS评分和关节活动度比较

2.3两组手术前后VAS评分和关节活动度比较：治疗前，两组VAS评分和关节活动度比较无显著差异(P>0.05)；治疗后两组VAS评分和关节活动度较治疗前有显著差异(P<0.05)；治疗后研究组VAS评分和关节活动度较对照组有显著差异(P<0.05)，见表3。

2.4两组术后并发症情况比较：研究组总并发症显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症情况比较

3 讨 论

小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎与成人发病机制不同，先天性拇指狭窄性腱鞘炎多由患儿胎生期肌腱畸变，籽骨肥大或肌腱表面结节性软骨样变造成[5]。有研究认为[6]屈指腱鞘局部先天性变性增厚、胶原纤维紊乱排列是先天性拇指狭窄性腱鞘炎发生的主要原因，腱鞘包于某些长肌腱表面，可防止关节屈伸活动时肌腱弓弦状弹起或滑脱，腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，称为环状韧带，当肌腱于环状韧带处反复摩擦，腱纤维鞘拇指近节指骨头滑车处增生变厚，局部肌腱在滑车处近端形成小硬结，屈肌腱粘连，导致狭窄性腱鞘炎的发生[7]。

由于患儿无法进行明确的主诉，在诊断过程中存在一定的困难，因此医生应着重观察其临床表现。小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎多表现为指间关节不能伸直，掌指关节皮下扪及结节状物，压痛不明显，伸直指间关节时发生弹响，可单侧发病或双侧同时发病，从临床表现不难作出诊断。拇指指间关节长期固定于屈曲位，若超过6个月未予有效治疗，将导致掌板、关节囊、侧副韧带的屈曲挛缩畸形，若超过12个月未予有效治疗，则会影响血管、神经、骨质的正常生长发育，导致手指发育不全，生长延缓，短缩变细[8]。小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎发病机制与成人不同，采用泼尼松龙局部封闭治疗通常无效[9]，因此确诊后应立即行手术治疗。本研究以78例先天性拇指狭窄性腱鞘炎患儿为研究对象，其中39例采用传统外科手术方式进行治疗，39例采用小切口手术松解治疗，发现小切口手术松解治疗的临床疗效较传统外科手术治疗明显提升，手术操作时间、患指功能恢复正常时间、术后住院时间、VAS评分、关节活动度较传统外科手术治疗明显改善，且术后总并发症明显少于传统外科手术治疗，可能是因为传统外科手术治疗创口大，术后局部易形成疤痕，出现手术并发症，且患指握物时有一定不适感[10]。而采用小尖刀松解治疗小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎，可通过松解筋肉剥离粘连，减轻骨纤维内高压，松解卡压，滑利关节[11]。尖刀刀刃锋利，切割软组织顺利，背部带有一定倾斜度，可进行挑割，且其具有取材方便、创伤小、松解较彻底的优点，因此术后局部无明显疤痕及不适感[12]。由此说明儿童先天性拇指狭窄性腱鞘炎采用小切口手术松解治疗疗效显著，临床应用性更强。但需要注意的是，由于小尖刀松解在相对“盲视”下进行操作，操作者术前应熟悉相关解剖，对组织结构有清楚认识。操作时操作者要有良好的手感，刀尖方向始终于肌腱纵轴平行切割或挑割，杜绝横切或倾斜肌腱方向以伤及肌腱、血管、神经等结构。另外，术前让患儿家长了解操作方法，消除患儿家长恐惧心理；术中患指不能乱动，以防小尖刀误伤肌腱、血管等；术后嘱咐家长避免患儿创口污染、感染，并帮助患儿按时完成功能练习，避免局部松解后粘连。

综上所述，小切口手术松解治疗儿童先天性拇指狭窄性腱鞘炎具有操作简便、创口小、恢复快(术中即刻恢复患指伸屈功能)、疗效确切等优点，能有效控制疼痛，改善关节活动度，减少术后并发症，是治疗儿童先天性拇指狭窄性腱鞘炎的安全可靠方法，值得临床推广应用。但本研究纳入病例少、随访时间偏短，有待进一步研究。