田庆林， 李 阳， 陈晓峰

(辽宁省沈阳市胸科医院普外科， 辽宁 沈阳 110044)

胃癌为临床常见消化道恶性肿瘤，且随着大众饮食结构及生活习惯的改变，胃癌患病率呈逐年升高趋势[1]。近年来，外科技术飞速发展，腹腔镜手术也在临床逐渐普及，腹腔镜远端胃癌根治术对远端胃癌的临床疗效也得到广泛认可[2]。另外，消化道重建为胃肠手术的重要环节，但目前临床对远端胃癌消化道重建术尚无统一结论[3]。毕Ⅱ式吻合是既往常使用的吻合方式，要求切除大部分胃组织、关闭十二指肠，使残胃与空肠吻合，可不受吻合口张力限制，但该吻合方式改变胃正常生理解剖结构，术后胃肠道运行方式发生变化，造成近远期并发症发生风险高[4]。对此，有学者提出，毕Ⅱ式联合Braun吻合术，能通过输入、输出袢间短路吻合，建立代胃结构，使术后患者胃肠生理解剖结构与正常结构相近，而减少相关并发症发生率[5]。本研究回顾性分析我院行毕Ⅱ式吻合术及行毕Ⅱ式联合Braun吻合术的腹腔镜远端胃癌根治术患者各56例临床资料，为临床治疗远端胃癌提供新思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2017年2月至2018年12月我院行毕Ⅱ式吻合术(对照组)及行毕Ⅱ式联合Braun吻合术(观察组)的腹腔镜远端胃癌根治术患者各56例临床资料。纳入标准：经手术病理证实为原发性远端胃癌者；行择期腹腔镜远端胃癌根治术治疗者；年龄18～75岁；临床资料完整者。排除标准：既往腹部手术史；消化道梗阻者；术中行周围脏器切除者；术前放化疗者；合并远处转移或播种转移者；严重心肺功能障碍者；围术期多次输注血浆或人血清蛋白者。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料

1.2方法:两组均采用气管插管全麻五孔法行腹腔镜远端胃癌根治术。观察组给予毕Ⅱ式联合Braun吻合术：①毕Ⅱ式吻合术：在Treitz韧带下10～15cm处抓起小肠，行毕Ⅱ式残胃-空肠侧侧吻合(利用直线切割闭合器)，间断缝合切割吻合器形成的小孔，同时将浆肌层间断缝合。②Braun吻合术：于距胃肠吻合口15～18cm处，使用一次性切割器行输入袢空肠、输出袢空肠Braun吻合，吻合口直径3.5～4.0cm，间断缝合拔出切割吻合器小孔，间断缝合浆肌层。对照组则予以单纯毕Ⅱ式吻合术，操作同上述观察组。

1.3观察指标：①围术期指标。②术后并发症发生情况。③肠道屏障功能：采用分光光度法(杭州和美生物技术有限公司生产)检测血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。④炎性因子：使用酶联免疫分析法(南京建成生物工程研究所生产)检测血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)水平。⑤术前及术后3d免疫功能：采用免疫透射比浊法(德国西门子公司生产)检测血清补体C3、C4水平。

2 结 果

2.1围术期指标：两组各围术期指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标

2.2术后并发症发生情况：观察组术后并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况n(%)

2.3肠道屏障功能：术后3d时，两组血清DAO、D-乳酸均较术前升高(P<0.05)，且对照组高于观察组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血清DAO D-乳酸水平比较

2.4炎性因子：术后3d时，两组血清IL-6、IL-10均较术前升高(P<0.05)，且对照组高于观察组(P<0.05)，见表5。

表5 两组血清IL-6 IL-10水平比较

2.5免疫功能：术后3d时，两组血清补体C3、C4均较术前降低(P<0.05)，且对照组低于观察组(P<0.05)，见表6。

表6 两组血清补体C3 C4水平比较

3 讨 论

临床研究发现，胃的慢波起源于胃大弯上部，并沿纵行肌向幽门方向传播，形成胃蠕动，以将胃内食物与胃液掺杂在一起，形成食糜，推进十二指肠[6]。但腹腔镜远端胃癌根治术能影响胃正常生理结构，且毕Ⅱ式吻合术将残胃与空肠吻合，直接破坏正常胃蠕动方式，易造成胃肠道运动障碍，加大术后并发症发生概率[7]。因此，建立输入、输出袢间短路吻合的Braun吻合术受到临床的广泛关注，该吻合术通过增加空肠侧侧吻合口，使胆汁等消化液经侧口进入空肠，不经过胃空肠吻合口，降低反流性胃炎发生率[8]。对此，本研究也就毕Ⅱ式+Braun吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用价值展开分析，为远端胃癌消化道重建方式提供指导依据。

本研究结果显示，两组手术时间、消化道重建时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义。这也说明，毕Ⅱ式联合Braun吻合术并未增加手术操作难度。不仅如此，两组术后排气时间、术后住院时间比较，差异也无统计学意义。提示毕Ⅱ式联合Braun吻合术虽然增加空肠侧侧吻合口，但未增加手术创伤，对患者术后恢复无明显影响。另外，给予毕Ⅱ式联合Braun吻合术治疗的观察组术后并发症总发生率较予以单纯毕Ⅱ式吻合术治疗的对照组显著降低。考虑其原因为：①单纯毕Ⅱ式吻合术易导致输入袢肠液进入残胃，造成胃黏膜的屏障破坏，还能逆向扩散使胃黏膜血管的通透性变高，使胃黏膜充血，增加反流性胃炎发生风险[9]；②毕Ⅱ式联合Braun吻合术能避免消化液经过胃空肠吻合口，而降低消化液对吻合口的刺激，降低吻合口炎发生率；③单纯毕Ⅱ式吻合术空肠-残胃吻合口位置明显高于十二指肠残端，术后输入袢肠液流出易受阻，压力增加，也提升十二指肠残端漏发生风险；④毕Ⅱ式联合Braun吻合术使残胃环境与正常胃结构相近，减少手术对胃蠕动的影响，避免胃瘫发生。

除上述结论外，本研究还发现，两组术后血清DAO、D-乳酸水平均较术前升高，但对照组高于观察组。其中DAO、D-乳酸均能经受损肠黏膜大量入血，可敏感评估肠黏膜屏障损伤情况。则上述结果也说明，毕Ⅱ式联合Braun吻合术能减轻手术引起的肠黏膜屏障损伤。考虑该结果与毕Ⅱ式联合Braun吻合术通过增加的空肠侧侧吻合口，增加消化液分流，降低消化液对吻合口的刺激，使肠黏膜屏障损伤风险降低有关。且对照组术后炎性因子(血清IL-6、IL-10)也高于观察组。分析其原因可能与毕Ⅱ式联合Braun吻合术能减少反流性胃炎、吻合口炎等并发症发生率，减轻机体对并发症刺激产生的应激反应及炎症反应，使术后炎性因子降低有关。然而，观察组术后免疫功能指标(补体C3、C4)高于对照组。这也可能与毕Ⅱ式联合Braun吻合术降低并发症，减轻相关应激及炎性刺激，使炎症反应导致的免疫功能抑制现象缓解有关。

综上所述，毕Ⅱ式联合Braun吻合术术后并发症少，且能减轻腹腔镜远端胃癌根治术患者术后肠黏膜屏障损伤，降低术后炎性反应，于改善患者术后免疫功能也有积极意义。