杜 悦， 刘会玲， 丁华杰， 李伟宏， 陈 瑶

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

对于患有终末期肾病的患者，功能良好的血管通路对于有效的血液透析过程是至关重要的。动静脉瘘由于其长期使用的可能性和低水平的并发症成为首选。然而，当动静脉通路不可行时，经颈内静脉的隧道式导管是最佳的解决方案。中心静脉导管的插入是一种侵入性的、难以矫正的手术，可能会导致一些早期和晚期的并发症，例如狭窄、静脉血栓形成、菌血症、心内膜炎和出血并发症等[1,2]。这些并发症通常决定了导管的耐久性，因此当导管尖端处于最佳位置，能够有效延长导管的使用时间，并降低晚期并发症的发生率。本研究通过回顾性分析经颈内静脉中心静脉导管置入术后患者的导管流量是否与尖端位置有关，进而评价超声的诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取本院2017年1月至2019年6月行血液透析治疗的患者225例，所有患者经颈内静脉置入隧道式带涤纶套双腔导管，且术后均采用超声监测中心静脉置管尖端位置。

1.2仪器与方法:使用Philips iE33、Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz。患者取左侧卧位，配合平卧位，观察导管尖端位置的最佳切面先将探头放在胸骨左缘显示标准的左室长轴切面，在此基础上向头侧平行移动，清晰显示升主动脉长轴，此时图像上左侧为主动脉根部，右侧为升主动脉远心端，探头再略向左肩倾斜并适当的调整角度，以升主动脉为声窗可以观察其右后方的上腔静脉，以显示SVC长轴及其近心端到右房口切面，观察导管尖端的位置。除此以外，还有一些切面同样可以观察导管尖端位置，包括胸骨旁右室流入道切面、右侧锁骨上凹切面、剑下双房切面等，我们可以通过多个切面结合更好的判断导管的位置。

1.3观测指标：经超声观察导管尖端在心腔内的位置，通过临床病历或者电话随访记录患者的性别、年龄、原发病等方面的资料，并收集患者术后24h内首次使用中心静脉置管进行透析时1h内的导管动静脉端实际泵流量(mL/min)，且排除人为操作原因及滤器凝血情况。

1.4分组方法:关于导管尖端的最佳位置目前尚无定论，一些研究认为最佳位置应位于上腔静脉入右房口处[3]，但欧洲相关指南认为导管尖端也可位于右心房中上部水平[4,5]。因此本研究根据超声检查结果将导管尖端位置所在部位进行如下分组，1组为导管尖端位于上腔静脉内，2组为导管尖端位于右心房中上部水平(包括上腔静脉入右房口水平)，3组为心腔内其它位置。

1.5统计学处理：采用SPSS22.0软件进行数据分析，计数资料用n表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料用中位数(M)和四分位数间距(P25,P75)表示，采用Kruskal-Wallis H检验，P<0.05差异有统计学意义，进一步进行组间两两比较，采用Bonferroni法调整检验水准，α'=0.05/3=0.017，P<0.017差异有统计学意义。

2 结 果

2.1导管尖端位置不同的患者的一般资料：3组中心静脉导管尖端位置不同的患者在年龄、性别、原发病构成上比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2导管尖端位置不同的患者的导管流量：采用Kruskal-Wallis H检验后得出，H=53.428，P=0.000，3组导管尖端位置不同的患者导管流量比较差异有统计学意义(P<0.05)，进一步组间比较，其中1组和2组比较、2组和3组比较，差异有统计学意义(P<0.017)，详见表2。

表1 三组患者的基线资料比较

表2 三组患者中心静脉导管流量的比较

3 讨 论

血液透析是肾衰竭患者的重要生命线，对于不宜建立动静脉内瘘的患者，经颈内静脉的中心静脉导管置入术是一个较好的方案。而不正确的导管位置通常会导致更多的并发症，从而降低导管的使用寿命[6]。胸部X射线检查是确定导管尖端位置的“金标准”，但无法可靠地预测CVC放置后的错位，需要采取一种有效可靠的方法来评估术后CVC的具体位置[7]。既往有文献指出[8]，超声可以观测中心静脉置管尖端的位置。因此，本文通过超声的方式来监测导管尖端的位置，从而研究导管流量与导管尖端位置的关系。

导管流量是判断中心静脉导管功能的一个良好的指标，本研究收集置管术后24h内首次透析时的导管流量，除外置入时间、血栓形成等对流量的影响。本研究发现中心静脉导管流量与导管尖端的位置相关，且3组间的血流量是不同的，1组血流量中位数为240mL/min，2组血流量中位数为250mL/min，3组血流量中位数为230mL/min，当导管尖端位于右心房中上部水平(包括上腔静脉入右房口水平)时的血流量最佳。笔者分析原因可能与解剖结构和血流动力学因素相关，上腔静脉由左、右头臂静脉汇合而成，沿纵隔右侧下行注入右心房，是纵膈内最大的中央静脉干，右心房位于心脏右上方，有3个血流入口，包括上方的上腔静脉口、下方的下腔静脉口以及下腔静脉口与右房室口之间的冠状静脉窦口，可以收纳全身的静脉血，右心房血流量充足，可以满足患者对透析血流量的要求，而且当尖端位于右心房中上部水平时可随血流方向漂浮而不会撞击右房壁，降低了静脉炎、静脉血栓的发生率，同时也避免了心包压塞的发生。当导管尖端位置过低时，导管深入右房深度过长，可能会导致导管在血流冲击下左右摇摆甚至触碰右房壁，从而易导致血管内皮损伤，内皮下组织暴露，血流速度减慢，引起血栓形成，并且会增加心律失常、心脏穿孔、心脏压塞、瓣膜关闭不全等风险。右心房的血流量要高于上腔静脉，所以当导管尖端位置过高，可能会导致血流量不足，还易诱发静脉或静脉分支的血栓形成、导管异位至非中心静脉、导管进入肺或支气管，甚至有血胸和静脉穿孔的危险。此外，导管尖端的位置会随着头颈部和上肢的活动发生迁移，有研究[9]指出置管术后患者呼吸、从卧位到立位以及上肢的移动都会使导管尖端移动约1～3cm的距离，所以即使中心静脉导管置入时位置符合要求，我们也不能确保置管后尖端总是处于最佳位置，尖端位置可能会发生移位甚至完全脱出。因此，本研究认为导管尖端位于右心房中上部水平较为合理，位置不能过低或过高。

综上所述，不同导管位置对血流量有一定影响，本研究认为当导管尖端位于右心房中上部水平(包括上腔静脉入右房口水平)时导管流量更佳，且导管尖端位置过高或过低都可能会导致一些并发症，因此我们可以对每一个置管术后患者行超声检查观察导管尖端的位置，发现异常及时调整，使透析效果达到最佳。本研究仍存在一些不足之处，如未完善导管位于血管或心腔中心还是贴近侧壁对于导管流量有无影响，既往应用超声引导术中置管的研究较多，但监测置管尖端位置的研究较少，尚需更大规模、多中心实验使结论更具说服力。