刘 洋, 李大鹏, 高 飞, 王 琳

(辽宁省沈阳市肛肠医院7疗区, 辽宁 沈阳 110000)

近年来随着国人以动物脂肪和蛋白质摄入增加为主的饮食改变，直肠癌发病率呈上升趋势。而直肠癌最有效的治疗方式为根治性手术切除[1]，但临床需根据直肠癌患者病灶下缘与肛缘的距离制定治疗计划，对距离较近的患者通畅采用腹部会阴联合切除术；而随着肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection,ISR)的提出，在保证治疗效果的同时，还为患者保留肛门提供了可能[2,3]。另有研究显示，长期新辅助放化疗也可能一定程度的缩小病灶[4]，从而为保留肛门括约肌提供更为有利的条件。基于此，现对直肠癌患者应用新辅助化疗联合ISR，探究其治疗效果，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性的选取2016年1月至2017年2月我院行ISR术的73例直肠癌患者作为研究对象，依据治疗方式分为两组。对照组35例在接受ISR手术同时行新辅助化疗，男20例，女15例；年龄41～66岁，平均年龄(54.23±10.61)岁；肿物下缘锯齿状线中，≤1cm的10例，1～2cm的14例，2～3cm的11例。观察组38例为常规ISR手术，男22例，女16例；年龄42～65岁，平均年龄(53.99±10.52)岁；肿物下缘锯齿状线中，≤1cm的11例，1～2cm的15例，2～3cm的12例。纳入标准：①符合《结直肠癌诊疗规范》[5]中相关诊断标准，且术前经肠镜、钡灌及病理学检查等手段确诊；②均符合ISR适应症，且无手术禁忌症；③临床资料完整，且患者依从性高，配合检查及治疗；④患者耐受力较好，可行新辅助化疗；⑤患者均知情，且签署知情同意书。排除标准：①合并结直肠炎性、损伤性、非肿瘤性息肉性等其他类型的结直肠疾病；②合并其他类型的肿瘤，及精神疾病患者；③入院前接受过放化疗及其他治疗。两组患者年龄、性别等一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具可比性。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2方法:所有患者经确诊后，制定治疗计划，患者于术前3d行肠道准备，并于术前1d给予灌肠，手术分腹部和会阴部两部分，腹部手术按照TME进行：先于肠系膜下动脉根部阻断血管，并行根部淋巴结的清扫，后在直视下分离直肠及系膜(达肛提肌为适宜)，若肿瘤位置过低，则需经外括约肌环和肠管壁间向下游离1～2cm至尾骨尖平面，随后行会阴部手术。会阴部手术具体如下：临床医师先于肿瘤下缘1～2cm切开直肠粘膜，随后向外侧切开(达内括约肌全层或肛管皮肤为适宜)进入内、外括约肌间隙，切除直肠，并将切除组织行快速活检，证实无癌组织残留后，于直视下行间断缝合；此外，内括约肌切除分为3种类型，①内括约肌部分切除(subtotal ISR)，在操作过程中于病灶下缘2cm齿状线附近，垂直于肛管长轴环形切开②内括约肌全切(total ISR)，在操过程中经肛门括约肌间沟切除全部内括约肌③保留部分齿状线的内括约肌切除(partial ISR)，在操作过程中于病灶下缘2cm处切除内括约肌全层，而在病灶对面的齿状线上边缘切断直肠以保留部分齿状线。所有患者均行回肠临时造口，并于术后3个月左右行闭篓。观察组患者在术前先行同期新辅助化疗：XELOX方案85mg·kg-1·m2奥沙利铂加2500mg·kg-1·m2希罗达，于化疗结束后4～6周开始实施手术，手术方式同对照组。

1.3观察指标:①肛肠动力学参数。比较两组患者在术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月的肛肠动力学指标，采用肛门测压仪检测肛管高压带(high-pressure zone,HPZ)、肛管静息压(anal resting pressure,ARP)、肛管最大收缩压(anal maximum systolic pressure,MSP)等指标。②术后控便能力。两组患者于术后3个月均行控便能力调查：控便能力正常，Ⅰ级；主观控制干便排除时间，无法控制稀便，Ⅱ级；可控制大便，但对气体无控制能力，Ⅲ级；对大便及气体均无控制能力，Ⅵ级。③并发症。记录两组患者在术后随访过程中发生的不良事件，包括吻合口篓、感染(肺部感染、盆腔感染)、肠梗阻、尿潴留等事件。

2 结 果

2.1不同时点肛肠动力学参数:两组患者在术后1个月、术后3个月及术后6个月，HPZ、ARP、MSP均变化显著(P<0.05)，但对照组组患者各参数变化较为稳定；同时点组间比较，术前两组患者HPZ、ARP、MSP参数均无差异(P>0.05)，术后1个月、术后3个月及术后6个月，对照组患者ARP、MSP均显著高于对照组患者(P<0.05),详见表1。

表1 两组患者不同时点肛肠动力学参数比较

2.2术后控便能力:在术后控便能力上，两组在控便能力等级上差异无统计学意(P>0.05),详见表2。

表2 两组患者术后控便能力比较n(%)

2.3并发症:术后并发症比较，两组患者均发生感染、肠梗阻、尿潴留等事件，但两组各不良事件的发生率无显著差异(P>0.05),详见表3。

表3 两组患者并发症比较n(%)

3 讨 论

直肠癌按其位置可分为高位、中位、低位及超低位直肠癌，我国发生主要以低位直肠癌为主，占比高达70%[6,7]；此外，直肠癌多发于40～60岁人群，但有研究表示，我国发病年龄较西方提前10～20岁[8]。外科手术虽是根治直肠癌的主要方法，但因中低位直肠癌病灶深入盆腔而紧靠齿状线，且该部分解剖学关系复杂，导致手术保留肛门难度较大而导致部分患者采取永久性结肠造口，对于患者的心理及生活质量都带来了巨大影响：因而在保证治疗效果上，尽可能的保留患者肛门及肛门功能仍是临床医师面对的难点、重点。而ISR的提出则为患者保留肛门提供了希望，ISR最早于上世纪九十年代提出，目前已成为低位直肠癌(<5cm)患者主要术式之一，但对患者的要求较高[9]。ISR可能保留患者肛门外括约肌依据在于，而肛门保留与否并不在于病灶下缘与肛缘之间的距离，而在于肛门外括约肌是否受侵犯。

但单纯的ISR在保留肛门方面具作用有限，而新辅助放化疗的引入，则一定程度的提高了保肛率，并减少局部复发。然而有研究表示，吻合口与肛缘之间的距离、结肠储袋与否及新辅助放化疗与直肠癌患者术后排便困难有关联[10]，且学者猜测，新辅助放化疗可能造成癌组织周围神经变性和引起肛门括约肌组织发生纤维化[11]，而造成ISR患者肛门生理改变。HPZ为肛门内、外括约肌的分布范围，可反应括约肌的功能，HPZ下降表示患者发生出口性梗阻便秘的几率增大。ARP的下降为患者内括约肌出现损伤，其更容易出现便秘、大便失禁；而在ISR术需内括约肌部分或全部切除，因此导致术后ARP下降幅度较大[12]。MSP与患者外括约肌相关，因而相对而言，MSP变化较为平稳。虽然观察组患者肛肠动力学参数变化较大，但两组患者在排便功能上并无显著差异，有学者提出，导致患者术后排便功能下降主要为放疗导致的神经变性，这种神经变性可经长时间恢复，但短期内仍将导致患者肛门功能下降；而本组案例中采用新辅助化疗，则可能减轻这种影响，因而表现排便功能影响较小。此外，新辅助化疗的应用其安全性较好。近年来越来越多的研究显示，新辅助放化疗可明显缩小肿瘤体积，甚至使肿瘤消失，而这提高临床保留肛门几率，有益于提高患者生活质量；虽然新辅助化疗会一定程度的影响肛门功能，但严格手术适应症，在不影响患者排便能力的基础上，可提高治疗效果。本研究除选取样本缺乏典型性外，未就患者局部复发、生存率等远期效果进行比较，有待于后续更为详细的研究。

综上所述，新辅助化疗联合ISR治疗直肠癌患者，虽对肛肠动力学产生一定的影响，但并不增加排便困难及不良事件。