谈志刚, 蒋国军, 戴 婷, 王 健

(江苏省宜兴市人民医院, 江苏 宜兴 214200)

肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TNF-related apoptosis-inducing ligand，TRAIL)属于肿瘤坏死因子(TNF)超家族成员，是继FasL、TNF之后的第3死亡因子。它能与靶细胞膜上相应的功能受体(死亡受体DR4和 DR5)结合，通过激活相关信号传导通路选择性的诱导肿瘤细胞凋亡。而国外有研究已经证实卵巢癌等部分恶性肿瘤患者的体内可产生高水平的护骨素(osteoprotegerin，OPG)以保护肿瘤细胞逃逸TRAIL所诱导的凋亡，而且在诱导淋巴结和脏器转移中也有一定的作用[1]。因此，本研究拟检测食管癌患者血清中OPG、TRAIL和肿瘤组织中caspase的水平，探讨TRAIL介导的细胞凋亡途径在食管癌淋巴转移中的作用以及OPG、TRAIL用于术前评价食管癌淋巴转移的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年1月至2018年12月在宜兴市人民医院胸外科行食管癌根治术的住院患者48例。所有患者经术后病理均明确诊断为鳞癌，其中有淋巴转移患者24例(研究组)，无淋巴转移患者24例(对照组)。研究组，男10例，女14例，平均年龄(58.5±12.7)岁，病理分级：中高分化15例，低分化9例。对照组，男12例，女12例，平均年龄(59.0±9.1)岁，病理分级：中高分化18例，低分化6例。两组患者性别、年龄和病理分级无统计学差异(P>0.05)。所有患者术前均未接受过放疗、化疗或生物治疗等干预措施。排除标准：近期骨折、感染、肝肾疾病、心力衰竭、糖尿病、红斑狼疮、风湿性关节炎等疾病。所有患者均签署知情同意书，并得到医院伦理委员会的批准。

1.2记录患者的人口学资料和临床资料，包括文化程度、职业、婚姻状况、饮食习惯、家族史及手术方式、术后病理分期及并发症发生等情况。

1.3指标检测:所有患者于入院当日早晨抽取空腹静脉血5mL，离心分离血清，-20℃冰箱保存。血清OPG、TRAIL的检测采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)，试剂盒购自捷克BioVendor公司。术中取少许患者的食管癌组织，用无菌生理盐水冲洗后装入标记好的冻存管中放入液氮快速冷冻后再置于-70℃低温冰箱保存。肿瘤组织caspase蛋白的检测采用蛋白免疫印迹法(Western blot)，试剂盒购自美国Pierce公司。

2 结 果

2.1两组患者血清OPG、TRAIL水平及肿瘤组织caspase蛋白表达水平的比较:食管癌合并淋巴转移患者的血清OPG水平显著高于无淋巴转移患者，而血清TRAIL水平却低于无淋巴结转移患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；有淋巴转移患者的食管肿瘤组织caspase蛋白的表达水平显著低于无淋巴结转移患者(P<0.01)；进一步比较两组的TRAIL/OPG比值发现，有淋巴转移患者的TRAIL/OPG比值低于无淋巴转移患者，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者血清OPG TRAIL水平及肿瘤组织caspase蛋白表达水平的比较

表2 血清OPG TRAIL和TRAIL/OPG比值术前评价食管癌淋巴转移的效能

2.2ROC曲线评价血清OPG、TRAIL水平和TRAIL/OPG比值用于术前评价食管癌患者有无合并淋巴转移的效能:根据最大约登指数为最佳诊断界点的原则，得到OPG和TRAIL的最佳截断点分别为0.495和0.485，计算曲线下面积(AUC)分别为0.694(0.547～0.842)和0.674(0.522～0.827)。最佳截断点上OPG、TRAIL判断食管癌有合并淋巴转移的敏感性、特异性和正确率分别为91.7%、37.5%、64.6%和75.0%、58.3%、67.0%。而TRAIL/OPG比值在最佳截断点(<0.693)判断食管癌合并淋巴转移的敏感性、特异性和正确率分别为79.2%、83.3%和81.3%，见表2。

3 讨 论

食管癌(esophageal cancer，EC)是最常见的消化道恶性肿瘤之一，早期因无症状或仅有轻微症状而诊断困难，而且由于食管粘膜下含有丰富的血管和淋巴管，发生转移的机会非常高，所以大多数患者在确诊时已属临床晚期。临床工作中，术前对淋巴结转移的判断主要根据CT下对纵隔窗肿大淋巴结的经验性猜测，常无法制定完善的手术治疗方案；术中主要依靠手感或外形判断转移淋巴结，缺乏客观依据，多数情况只能做到“肿大淋巴结摘除”，术后也容易复发或出现脏器转移，预后比较差。因此，探讨食管癌淋巴转移机制并寻找简便、可靠的实验室指标用于术前评估是否合并淋巴转移至关重要。

研究表明，TRAIL能与肿瘤靶细胞膜上的功能受体DR4(death receptor 4)和 DR5(death receptor 5)结合，而DR4和DR5有完整的胞内死亡结构域，能通过胞内信号传导通路进一步激活caspase蛋白酶解级联反应，导致细胞死亡；而且TRAIL仅诱导转化细胞、 肿瘤细胞和病毒感染细胞发生凋亡，而使正常细胞逃逸其杀伤作用[2]。Ma Z等[3]研究发现，在食管癌患者体内有死亡受体DR的高度表达，但肿瘤细胞却表现出对DR/TRAIL介导的凋亡的一定耐受，提示TRAIL可能与食管癌的发生发展及侵袭转移有关。我们研究发现，食管癌合并淋巴转移患者血清TRAIL及肿瘤组织中caspase蛋白的表达水平显著低于无淋巴转移的患者，提示TRAIL介导的细胞凋亡途径可能与食管癌的淋巴转移有关。推测可能对于TRAIL低表达的患者，机体诱导肿瘤细胞凋亡的能力可能较弱，播散至淋巴结的肿瘤细胞(disseminated tumor cells,DTCs)可能更容易存活，因此淋巴转移情况更容易发生。

护骨素(osteoprotegerin，OPG)是肿瘤坏死因子受体(TNFR)家族成员，最初发现它的作用主要是参与骨密度的调节，但研究发现部分肿瘤患者体内OPG与 TRAIL的表达有明显的相关性，这表明可能存在某种通过上调OPG水平造成受体分布及表达异常的免疫逃逸机制，在肿瘤的发生发展过程中发挥作用。进一步的研究发现，在浸润性乳腺癌患者体内，OPG可作为可溶性受体与TRAIL结合，竞争性地抑制TRAIL与相应功能受体的结合，使肿瘤细胞逃逸TRAIL所介导的凋亡[4]。而另外有研究发现，OPG在非小细胞肺癌有淋巴转移或临床分期较晚的癌组织中的表达均高于无淋巴转移或临床分期较早的癌组织，推测OPG可能在诱导肿瘤细胞淋巴转移方面也有着一定的作用[5]。本研究直接检测血清OPG的水平发现，食管癌合并淋巴转移患者血清中OPG的水平显著高于无淋巴结转移的患者，而TRAIL/OPG比值则显著降低，差异均有统计学意义。因此，综合前面的研究结果我们推测，OPG可能通过抑制TRAIL介导的凋亡途径参与了食管癌淋巴转移的调节过程。

此外，本研究分析了血清OPG、TRAIL以及TRAIL/OPG比值在评估食管癌淋巴转移中的价值，发现TRAIL/OPG比值<0.693判断食管癌淋巴转移具有较高的敏感性、特异性和正确率。因此，待进一步大样本的验证性研究证实后，可用于术前评估淋巴转移情况和临床分期，或指导淋巴结清除范围的制定，并可作为术后监测食管癌复发和转移的一项敏感而方便的临床指标。另外，TRAIL诱导的凋亡途径甚至有可能成为临床延缓食管癌发生淋巴转移或淋巴转移后靶向治疗的靶点，为中晚期食管癌的治疗提供新思路[6]。