孙慧颖 张岩 顾文菁 于红

突发性聋(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL，下简称突聋)是耳鼻咽喉-头颈外科的常见疾病，美国报道发病率为5/10万～20/10万[1]。SSNHL可单侧发病(unilateral sensorineural hearing loss，USSNHL)，亦可双侧发病，其中部分单侧突发性聋患者，特别是中、重度听力下降治疗效果不理想者，在一段时间后对侧耳会再发生突聋，称之为双耳先后发病的突发性聋(sequential bilateral sensorineural hearing loss, Se-BSSNHL)[2]，且双耳听力下降会给患者生活带来极大的不便，严重影响其生活质量，更易引发焦虑、恐慌等不良情绪；但目前对Se-BSSNHL的发病原因尚不十分清楚，亦未能进行有效的预防，而既往相关的报道较少。因此，本研究对2015年12月至2018年3月间收治的Se-BSSNHL患者的临床资料进行回顾性分析，以探究其可能的发病原因并提出针对性的预防措施。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2015年12月至2018年3月经吉林大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科诊治的255例SSNHL患者的临床资料，其中，USSNHL患者232例，Se-BSSNHL患者23例；根据纳入及排除标准，实际入选USSNHL组218例，Se-BSSNHL组19例。两组患者无重叠。纳入标准：①符合2015年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志《突发性聋诊断和治疗指南》[3]；②年龄>18岁；③Se-BSSNHL组患者双耳先后发病间隔时间>3 d[2]。排除标准：①双耳先后发病时间间隔在3 d以内；②治疗不规范、疗程不足或相关资料不完整。采集2组患者临床资料，包括性别、年龄、既往病史(高血压、糖尿病、高脂血症等影响血流动力学的慢性疾病)、发病侧别(Se-BSSNHL分别记录先发耳及后发耳侧别)、发病间隔时间、听阈曲线分型(Se-BSSNHL组分别记录先发耳残余听阈曲线类型、后发耳发病时及治疗后听阈曲线分型)、入院时及治疗后纯音平均听阈(pure tone average，PTA)、发病至入院时间、疗效。将全部患者按是否有高血压、糖尿病、高脂血症等影响血流动力学的慢性疾病史分组，分为有既往病史组共23例，无既往病史组共214例。

Se-BSSNHL组19例，占全部入选患者的8.02%(19/237)，男11(57.9%)例，女8(42.1%)例，先发耳为左耳11(57.9%)例，右耳8(42.1%)例；双耳发病间隔时间14～16年，中位数4年；先发耳发病时平均年龄为55.15±12.75岁，后发耳发病时为59.84±13.53岁；发病至入院平均时间为5.47±3.81天；有既往病史者13(68.42%，13/19)例(表1)。

USSNHL组218例，占全部入选患者的91.98%(218/237)，男105(48.2%)例，女113(51.8%)例，左耳发病114(52.3%)例，右耳104(47.7%)例，平均年龄为45.34±15.23岁，发病至入院平均时间为7.67±6.59天，有既往病史者10(4.59%，10/218)例，低频下降型57例(26.2%)、高频下降型11例(5.0%)、平坦型57例(26.1%)、全聋型93例(42.7%)；两组的临床特点比较见表2。

1.2听阈曲线分型及治疗方法、疗效判定标准 根据《突发性聋诊断和治疗指南》[3]，将患者听阈曲线分为低频下降型、高频下降型、平坦型及全聋型4型，并按照分型治疗的推荐方案，给予糖皮质激素、巴曲酶、银杏叶提取物、营养神经药物、高压氧等治疗2周。疗效判定标准：①痊愈：恢复至正常，或达健耳水平；②显效：损频率听力平均提高30 dB以上；③有效：提高15～30 dB；④无效：提高不足15 dB。

1.3统计学方法 采用SPSS 23.0软件对数据进行独立样本t检验、卡方检验。

2 结果

2.1两组临床资料比较 由表2可见，Se-BSSNHL组先发耳发病时平均年龄及后发耳发病时平均年龄均高于USSNHL组，差异有统计学意义(P<0.05)；Se-BSSNHL组比USSNHL组患者更早入院治疗(P<0.05)。USSNHL组与Se-BSSNHL组在性别、患耳侧别及入院时患耳PTA、治疗后PTA比较差异均无统计学意义(P>0.05)。有既往史组患Se-BSSNHL的比例(56.52%，13/23)高于无既往史组(2.80%，6/214)，差异有统计学意义。

2.2两组听阈曲线类型、听力损失程度及疗效

2.2.1听阈曲线类型 由表1可见，Se-BSSNHL组患者先发耳的残余听阈曲线类型主要为全聋型(10例，52.63%)和平坦型(8例，42.11%)，高频下降型仅1例(5.3%)，无低频下降型；后发耳亦主要为平坦型(15例，78.95%)和全聋型(3例，15.79%)，低频下降型仅1例(5.3%)，无高频下降型。USSNHL组低频下降型57例(26.2%)、高频下降型11例(5.0%)、平坦型57例(26.1%)、全聋型93例(42.7%)。

表1 19例Se-BSSNHL患者临床资料

表2 USSNHL组与Se-BSSNHL组的临床特点比较

注：*与USSNHL组比较，P<0.05

2.2.2听力损失程度及疗效 Se-BSSNHL组再次入院时先发耳残余听力较差，大部分为重度、极重度聋，PTA为80.73±23.04 dB HL；后发耳以中度、重度聋为主，PTA为65.22±19.99 dB HL，治疗2周后，后发耳PTA为48.45±15.33 dB HL，先发耳听力无明显变化。USSNHL组入院时患耳PTA为73.12±27.20 dB HL，治疗2周后为52.51±32.92 dB HL。USSNHL组总有效率为62.4%，Se-BSSNHL组后发耳总有效率为36.8%，USSNHL组疗效优于Se-BSSNHL组后发耳，差异有统计学意义(P<0.05)，有高血脂、高血压、糖尿病等慢性疾病史患者患Se-BSSNHL比例(56.5%，13/23)高于无慢性病史组(2.8%，6/214)(P<0.05)(表2、3)。

表3 USSNHL组与Se-SSNHL组后发耳疗效比较(例，%)

注：*与USSNHL组比较，P<0.05

3 讨论

突发性聋可单耳或双耳发病[1，3]，其中单耳发病者约占95%[4]，USSNHL患者中有一部分人在一段时间后健耳可能发生突聋；目前研究仍普遍将双耳同时发病(simultaneous bilateral sensorineural hearing loss, Si-BSSNHL)及先后发病Se-BSSNHL的突聋归为一类讨论，是因为Se-BSSNHL与Si-BSSNHL的发生率均比较低；但二者在发病机制、临床特点及预后方面是有差别的，如：Xenellis[2]研究发现Se-BSSNHL较Si-BSSNHL患者听力损失轻、治疗效果好、伴发自身免疫疾病的概率低。美国耳鼻咽喉头颈外科基金会颁布的突发性聋诊疗指南中，将Si-BSSNHL的双耳发病间隔时间定义在3 d内；为进行区别，有报道将Se-BSSNHL定义为双耳先后发病时间间隔>3 d[2,4]，故本研究纳入的Se-BSSNHL双耳发病间隔>3 d。

本研究中Se-BSSNHL组患者入院时先发耳残余听力较差，大部分为重度、极重度聋，PTA为79.80±22.81 dB HL，听阈曲线以平坦型及全聋型为主(18/19)，后发耳入院时主要以中度及重度聋为主，PTA为67.46±21.88 dB HL，听阈曲线亦以平坦型及全聋型为主，提示先发耳为平坦型和全聋型的重度和极重度聋的突聋患者，过一段时间后对侧耳可能再发突聋。其原因可能与不同类型听阈曲线的突聋发病机制不同有关，平坦下降型多与血管纹功能障碍或内耳血管痉挛有关，全聋型则多为内耳血管栓塞或血栓形成所致，且平坦型及全聋型的突聋患者因听力下降严重，疗效较差[3,5,6]。Schweinfurth等[7]经动物实验证实栓塞内耳动脉可引起DPOAE消失，即引起听力下降；Gussen[8]发现内耳血管病变可引起Corti器破坏，血管纹、螺旋韧带以及远端听神经细胞的退化及变性；Perlman等[9]在动物实验中证实内耳动脉闭塞可导致耳蜗的纤维化，最终出现骨化；Yoon等[10]在人体耳蜗标本中验证了这一观点。因此，引起Se-BSSNHL的可能原因为双耳先后因内耳血管相关性疾病出现血流动力学改变，如：血管痉挛或栓塞，导致毛细胞缺氧而变性、坏死，引起耳蜗功能异常或丧失。Wang等[11]报道的Se-BSSNHL患者中57.14%发病前有高脂血症，35.71%有高血压，21.43%有糖尿病，7.14%有冠心病；其他研究[4，12～14]亦证实患有此类影响末稍血管功能的慢性疾病患者更易罹患双侧突发性聋。本研究结果也显示，有高血压、高脂血症、糖尿病等慢性疾病史的患者患Se-BSSNHL的比例(56.5%)高于无慢性疾病史者(2.8%)(P<0.05)。因此，推测Se-BSSNHL的发病原因可能与高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病导致的内听动脉病变有关，其可能机制为：①高血压、糖尿病等慢性疾病引起内耳相关血管的硬化、狭窄、闭塞等；②血脂、血糖、同型半胱氨酸等指标升高使血液处于高凝状态[15,16]，易在内听动脉等末稍血管处发生血栓。Suckfüll等[17]进行了一项随机对照实验，比较利用肝素诱导体外低密谋脂蛋白-脂蛋白(a)-纤维蛋白原沉淀术[heparin induced extracorporeal LDL-LP(a)-fibrinogen precipiration，HELP]与激素等药物治疗SSNHL的疗效，发现降低血浆低密度脂蛋白及纤维蛋白原的治疗效果优于后者；后期一项多中心前瞻性研究亦证实这一观点[18]，说明改善血液黏滞性对治疗SSNHL有重要作用。此外，本组对象中Se-BSSNHL组发病年龄亦大于USSNHL组(P<0.05)，而随年龄的增长，心血管疾病发病率可能增加，亦提示Se-BSSNHL的发生可能与上述的血管因素相关。

本研究结果显示USSNHL组的疗效优于Se-BSSNHL组后发耳(P<0.05)，可能原因为USSNHL组患者听阈曲线图主要为低频下降型、平坦型及全聋型，低频下降型听力损失较轻、疗效较好，提高了总体的平均疗效；而Se-BSSNHL组患者听阈曲线主要为平坦型及全聋型，仅1例为低频下降型，且听力损失重，故总体疗效较差。

综上所述，既往有高脂血症、糖尿病、高血压等慢性疾病、听力曲线为平坦型或全聋型、重度及极重度聋的高龄USSNHL患者，过一段时间后对侧耳(健耳)发生SSNHL(Se-BSSNHL)的可能性较大，一旦发生Se-BSSNHL，后发耳疗效较差，可能影响日常生活。因此，对这部分USSNHL患者，应采取积极有效的预防措施，如：①长期干预和控制慢性疾病，如降糖、降压、降脂治疗；②在SSNHL发病时积极治疗，争取最大程度提高患耳听力；③加强对健耳的保护，如避免噪声暴露、外伤等，尽量避免对侧耳再发突聋。