刘雪莱 李明红 周诗侗 赵彦 徐丹 方红雁

语言是人类所特有的交流工具，嗓音在超过30%的职业中充当首要工具[1]，部分群体需要以嗓音为工作核心工具，该人群称为职业用嗓者[2]。由于用嗓负荷量较大，职业用嗓者嗓音相关疾病发病率明显高于普通人群。研究显示，职业用嗓者的咽喉疾病发病率从16.2%[3]到28.2%[4]不等，多表现为发声费力、声音嘶哑等。目前嗓音疾病的治疗以综合治疗为主，其目的均是达到嗓音的保健与康复，其中发声训练是职业用嗓者的重要治疗手段。嗓音音域图是目前临床常用的客观评估手段，可反映受试者的生理学嗓音极限或能力，与单项客观指标相比，它可以更全面、简便地评估受试者的嗓音障碍程度。本研究拟通过分析功能性发声障碍职业用嗓者发声训练前后音域图(vice range profile,VRP)的变化，评估发声训练的临床治疗效果及音域图对于嗓音评估的意义。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2016年1月至2018年1月经重庆市人民医院耳鼻咽喉科确诊的100例功能性发声障碍职业用嗓者为研究对象。纳入标准：职业用嗓者，每日连续用声量至少1小时，表现为声音嘶哑或发声易疲劳，且症状持续3个月以上，且动态喉镜检查喉部未见明显器质性病变；依从性好；嗓音训练期间不使用可能影响声带的药物；参与研究期间未声休或改变日常用声强度。其中男43例，女57例；年龄35～55岁，平均41.2±3.7岁；教师74例，销售人员20例，播音主持6例。排除标准：非职业用嗓者；曾接受过嗓音或声乐训练；心因性发声困难或痉挛性发声障碍；喉部存在器质性病变或有手术、外伤史者；因各种原因不能配合完成训练者；同时伴有神经、内分泌、精神系统疾病者。

1.2发声训练 分为理论课与分组指导训练等形式，理论课主要为嗓音基础知识宣教，每次2 h，共2次，介绍发音器官的构成、嗓音形成原理、嗓音保健常识。分组指导训练每次5～10人，每次2～3小时，每周2次，共8周；从放松训练、呼吸训练、共鸣及构音训练、振动训练及发声综合训练五部分入手，对受试者进行全面的发声指导。

放松训练：颈、肩部放松及喉部按摩。

呼吸训练：腹式呼吸及膈肌调控，旨在加强呼吸支持与膈肌调控能力。腹式呼吸：双脚与肩同宽，腹式呼吸，在吸气过程中腹壁膨起、横膈下降，呼气过程中腹壁下陷，横膈上升。膈肌调控：腹式呼吸后发“咝”音，体会腹部充盈后缓慢匀速放气的状态，加强膈肌调控能力。

共鸣及构音训练：包括口腔肌肉训练、嘴唇肌肉训练、舌体训练、升降软腭训练、鼻化音训练，旨在放松口唇部、舌体及舌根肌肉，通过锻炼各自的协调性，提高共鸣腔利用率，改变共鸣腔大小。采取升降软腭、半打哈欠等动作放松口咽部肌肉，改变共鸣腔大小、体会喉头升降；嘴唇肌肉训练则采用撇唇、绕唇等动作训练唇部肌肉协调性；舌体训练：舌体伸缩、钩卷、颤舌等动作放松舌体尤其是舌根部肌肉；鼻化音训练：发长音/m/(国际音标，以下同)，指尖置于鼻尖，体会鼻部振动。

振动训练：①打嘟发音，在嘴唇轻闭的状态下发后高闭原音/u：/，将音高上滑至最高音调，然后逐渐下降至最低音调，练习声带拉伸能力。②咀嚼哼鸣，咀嚼时发音，即发鼻化前高闭原音/i：/，选择自身舒适的音调，发音时感觉上牙、鼻腔有震动感，发音时将腹部缓慢匀速内收，体会鼻窦等共鸣器官作用。③吟唱练习，训练受试者以类似唱诗班的方式在不同音阶发不同音调的开元音/a/。 ④软起音练习，旨在练习声门柔和的开闭状态，嘱受试者发以辅音/h/开头的词组。

发声综合训练：练习在腹式呼吸的基础上发音，要求咽腔充分打开，使喉位置下降。首先做叹息动作，吸气时将气道张得最大，继而呼气叹息，此时发出的声音有较好的中、低频共鸣；发鼻化/i/音至最长，音调上滑至最高，然后下滑至最低。

训练过程中难易搭配，要求前一步的训练内容必须贯穿之后训练内容的始终，如：在进行共鸣及构音系统训练时必须配合腹式呼吸。受试者在研究期间不要求其声休或改变日常用声强度。

1.3嗓音音域图测试方法 所有受试者训练前和训练8周后均在安静环境(测试环境噪声<40 dB嗓音室)下进行嗓音评估。采用德国 XION DIVAS 系统中的音域图测试模式(计算机化的实时音域图软件)录制声样。患者端坐位，话筒距患者口部15 cm，要求患者先在其胸声区范围以最舒适的状态发/a/音，持续2秒，保持频率不变，再逐渐降低音强发/a/音，至少持续2秒，至患者所能发出的最小音强为止，分别采样记录上述各点。然后，嘱患者维持在此频率上同时加大发音强度，至音强最强时，采样并记录；嘱患者逐渐降低频率，重复上述步骤，直到患者所能降到的最低频率为止，并分别采样记录，获取低强度音域图曲线，即低音图。

嘱患者先在其胸声区范围以最舒适的状态发/a/音，持续2秒，保持频率不变，再逐渐降低音强发/a/音，至少持续2秒，至患者所能发出的最小音强为止，分别采样记录上述各点。嘱患者维持在此频率上同时加大发音强度，至音强最强时，采样并记录；嘱患者逐渐升高频率，重复上述步骤，直到患者所能升到的最高频率为止，并分别采样记录，获取高强度VRP曲线，即高音图。

先获取低音图再获取高音图，以避免可能发生的发音疲劳。每条曲线都对4个曲线的边界点，即最高频率、最低频率、最大声强和最小声强进行分析；最大声强点是高强度曲线中最高的强度值，而最小声强点是低强度曲线中最小的强度值。高强度曲线和低强度曲线在最高发音频率和最低发音频率处的会合点即分别形成了最高频率点和最低频率点，最高频率点值与最低频率点值之间的差即为频率范围，最大声强值与最小声强值之间的差即为强度范围。每例患者均重复录制一次声样本，取其最大声强、最高频率、最小声强和最低频率；同时录制持续元音/a/的声音样本，记录基频微扰(jitter)、最长发声时间(maximum phonation time,MPT)等声学指标。对受试者进行嗓音障碍指数(dysphonia severity index，DSI)评估，正常：≥4.2；轻度障碍 ：1.8～ <4.2；中度障碍:-1.2～<1.8；重度障碍:<-1.2[5]。

2 结果

由表1可见，所有受试者训练后的音域图各项指标均有不同程度改善，典型音域图见图1，最大音强和最高频率较训练前增加，而最小声强较训练前降低，音域范围变大，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 发声训练前后音域图测量及声学分析结果比较

注：*与发声训练前比较，P<0.05

图1 1例女性受试者典型音域图

除1例受试者训练前后jitter值无明显变化外，其他受试者jitter值均有不同程度改善，所有受试者jitter均值训练前后差异具有统计学意义(P<0.05)。

训练后MPT较训练前明显延长，DSI值明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。发声训练前轻度嗓音障碍占21%(21/100)，中度占49%(49/100)，重度占30%(30/100)；训练后轻度占46%(46/100)，中度占38%(38/100)，重度占16%(16/100)，训练后较训练前明显改善(P<0.05)。

3 讨论

职业用嗓者每天都承担并持续高强度的嗓音负荷，喉内肌、喉外肌及呼吸肌都超负荷工作，喉部多以挤压式发声为主，导致声带在已经疲劳的情况下继续互相剧烈撞击，引起或加重原有的机械性损伤[6]；部分职业用嗓者没有掌握科学的发声方法[6]，表现为：①动力、振动、共鸣及构音系统的自主协调出现紊乱，发声时声带与共鸣腔壁的肌张力和收缩增强，喉内肌呈过度兴奋状态，形成功能亢进性发声；②发声时的神经协调出现紊乱，使原有的发声时声带靠拢，而室带、会厌和杓会厌襞必须保持分开，同时咽肌及其它吞咽肌也不能过度收缩的状态被痉挛性发声取代；③以硬起声[7]作为主要起声途径，声门产生突然的爆破性冲开、关闭，长期如此，则可刺激声带而使之受到损害；④部分职业用嗓者可表现为讲话或演唱时音调过高或声区应用不当，久之则导致声带磨损或加重原有的声带病理改变[8]。本研究采用的发声训练方法主要以放松训练及呼吸系统放松训练为主，通过缓解邻近组织的肌张力，使受试者在相对放松的状态下开始训练；腹式呼吸可以提供更大的呼气动力及声门下压，辅以膈肌调控训练则能使受试者更有效的利用气息；软起音旨在降低喉头张力，增加声带游离缘有效振动；滑音的练习可进一步增加声带张力，拓宽音域范围。从文中结果看，训练后受试者声带拉伸力、气息调控力、起声方式明显改变，声带有效调节能力得到改善，故男女性受试者训练后DSI均有不同程度的改善，DSI评估中、重度异常者例数较训练前明显减少。

音域图将个体受试者的最大发声强度范围与最大发声频率范围的相对关系用二维图形式进行显示[9,10]，音域图既是最大发声能力的测试 ，也能作为艺术嗓音功能评估分类的重要工具[11～13]，可以直观地体现嗓音障碍对最大音域的影响以及嗓音损害严重程度，为早期嗓音疾病提供诊断依据[6,14,15]。频率范围在一定程度上反映受试者调节高低音的能力，最高频率反映声带上皮层的柔韧性。声带振动强弱程度体现为声强，其中最大强度水平与声带在极高声门下压力时抵抗发声的阈值有关，而最小声强则与声带在极低气流速率时的振动有关，后者代表声带振动的最弱程度。一般情况下，功能性发声障碍职业用嗓者声带与共鸣腔壁的肌张力和收缩增强，喉内肌呈过度兴奋状态，声带张力过大、紧张度高，交流时声带不仅需要更大的内收力，声带的有效振动也下降[16]，在非常轻的强度水平发声的能力同样受限，由于声带紧张度增加限制了声带在极低的气流速率时的振动，故其最大声强降低，最小声强变大；本组对象即表现为嗓音训练前的最大声强低于训练后，最小声强较训练后大，说明该发声训练对声带有效振动能力有明显的改善作用。

MPT是与气息调控、肺活量、喉及气道阻力等相关，其延长表明呼吸系统为发声过程提供了更好的动力支持[17]。本研究中受试者嗓音训练后MPT均有改善，表明受试者气息利用率明显提高。基频微扰可以用于度量声带振动周期的不规则性,本研究中受试者训练后基频微扰由2.50%下降至0.73%，说明本文所采用的发声训练方法可以在一定程度上降低长元音嘶哑程度。

综上所述，发声训练对改善职业用嗓人群的功能性发声障碍切实有效；音域测量是嗓音功能检测的重要手段，可进行嗓音量化评定，用于评估训练效果。