李海龙 李晓涛

(佳木斯大学附属第一医院骨外二科，黑龙江 佳木斯 154000)

肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节延展为肱骨干的相交部位，其解剖位置特点决定其易发生骨折〔1〕。而肱骨近端骨折是继髋骨和桡骨远端骨折后65岁以上患者的第二常见骨折类型，也是第三常见骨折类型〔2〕。在过去，估计有20%的肱骨近端骨折需要手术治疗，而现在手术适应证也在逐渐地扩大，追其原因，包括医生更好地理解多种骨折模式，患者有更高的心理期望及内固定技术的改进，微创，半关节置换术及选择性使用现代反向假体设计等等〔3〕。骨折治疗方式的选择取决于骨折类型、骨质量、医生的经验和病人的可靠性等，现将其治疗进展总结如下。

1 分 类

肱骨近端骨折的治疗选择和合适的手术方式在很大程度上是基于骨折模式，也就是骨折的分类，然而，完全了解在不同损伤原因下的每种情况的特定骨折模式是困难的，特别是当位置不佳、分辨不清的肱骨近端骨折，X线片是唯一可用的研究治疗的依据。大多数被临床医师所接受的分类系统是基于X线片、术中发现的补充和三维重建的技术。目前在大多数医疗机构中可用CT更好地了解肱骨近端复杂骨折。任何分类方案的最终目标都是明确每个单独骨折的最佳治疗方法，然后能够比较各种治疗方法对特定骨折的疗效，找到最佳治疗方案。Codman在1934年提出肱骨近端骨折是发生在肱骨头、肱骨干和小结节或大结节之间的骨折，Neer〔4〕提出了基于骨折病理解剖学的分类体系，这是对肱骨近端骨折认识的第二次重大进展。重视肱骨近端血管分布，这使我们对骨折形态有了更深入的了解，更加认识到肱骨近端解剖的重要性。传统的分级方案侧重于损伤机制，肱骨近端骨折常累及多节段，骨折移位较小。此外，这些分类系统将移位裂缝和非移位裂缝归为相似的类别。Neer〔4〕将其病理解剖分类系统建立在对300例肱骨近端移位骨折和骨折脱位的放射学和腔内解剖研究的基础上。他的系统基于4个主要骨节段中的一个或多个有无移位：外科颈、解剖颈、大结节和小结节〔5〕。通过这种方式划分骨折，外科医生就可以聚焦于肌肉附着体的变形力、碎片的循环状态和关节面的连续性。在肱骨近端骨折分类中，AO分类系统也在临床上广泛使用，特别是在欧洲，该系统是基于对730例病例的研究，并将骨折分为A、B或C型，这取决于骨折是否(A)在关节外、单处骨折、血管供应完整；(B)关节外、两处骨折、可能的血管损害；或(C)关节内骨折，血管损害的可能性很大。然后，将每种类型进一步划分为组，然后根据断裂位置、撞击、位移、位错、成角或不对齐而分组，从而产生多种不同的可能性。一些研究已经发现AO和Neer分级系统观察者间的差异很大，而在平片上加用CT对Neer或AO分级的观察可靠性大大提高，当平片上骨折形态相同且治疗选择可能受到CT扫描影响时，可选择性地使用CT诊疗。CT的主要适应证是评估结节性粉碎、疑似头部裂或头部凹陷骨折及可能的骨折脱位。Edelson等〔6〕描述了肱骨近端骨折的三维分类系统。研究了从3 200多个标本中选择的73个博物馆标本及自己的临床病例中选择的84个三维CT重建。所检标本为与Neer三部分或四部分骨折相关的复杂骨折模式。确定了五种主要的骨折模式：两部分、三部分、盾形骨折及其变体、分离出较大的结节性骨折和骨折脱位。两部分骨折最常见的是头部与结节附着点骨折和通过较弱的干骺端骨的外科颈部骨折。三部分骨折是最常见的多部骨折，包括头部较小的结节，较大的结节和外科颈部骨折。在这种骨折模式中，双枕沟的上部分保持完整；因此，作者建议通过前旋回血管保存肱骨头的主要血液供应。盾形骨折是三段骨折的一个进展，发生在头段，进一步向下及后部时。盾被定义为由较大和较小的结节组成的骨旋转头部的部分，并由双枕沟连接在一起。盾形骨折部位为上枕沟和小结节，盾形骨折碎片本身通常被粉碎〔7〕。较大结节的孤立性骨折更常见于较大结节的后外侧，没有延伸到双枕沟。最后一类是骨折脱位，前脱位时发生外旋，后脱位时发生内旋。

2 治疗方式

2.1非手术治疗 大多数肱骨近端骨折为无移位或微移位，低能损伤，通常发生在老年人低能摔倒后。骨折类型的发生是由于肱骨近端及其肩袖附着的复杂骨骼解剖，这可导致预测的结节移位有50%～65%的微创性移位骨折涉及大结节或外科颈，因此可以非手术治疗，未来移位、骨不连和缺血性坏死的风险低〔8〕；也可能导致长期的功能缺陷，这不仅是由于复杂的骨折类型限制，还有生物上的原因，如血管供应能力的受损和血管缺血。大多数骨折都可以通过非手术治疗来获得绝大多数患者满意的功能恢复，非手术治疗的重点是进行手法复位，X线照射下确定位置完好后进行外固定，它包括一段固定的时期，保证骨折断端不会发生移位，复位固定后鼓励患者逐步进行关节活动及适当的锻炼，同时对患者进行X线随访摄片，指导进行康复锻炼，以恢复肩膀的活动和功能〔9〕。文献报道，老年肱骨外科颈骨折发生率较高，但是骨折愈合率也较高，极少出现骨折不愈合现象，因为手法复位不切开分离软组织，骨折断端外周血供完好，因此不会加重损伤，治疗效果优于手术〔10〕。对于体质差的老年肱骨颈骨折患者，临床医师应以手法复位为主，在手法复位前，采用局部麻醉，减轻疼痛，也避免了老年患者因机体免疫力差，基础疾病多，伤口不愈导致的一系列症状。手法复位固定术对老年患者来说，是一种保守康复治疗，其改善效果良好，安全性大，以减小创伤，缩短愈合时间，同时治疗费用也较低，更容易为患者所接受〔11〕。

2.2手术治疗

2.2.1切开复位锁定钢板螺钉内固定 目前的肱骨近端锁定钢板(LPHP)都是预先设计以匹配肱骨近端解剖结构，包括近端有锁定孔，在肱骨头部形成锁定结构，远端有多个可锁定或不锁定的孔〔12〕。虽然钢板是根据肱骨近端解剖轮廓而制作，但由于正常的解剖变异，可能与病人的肱骨近端解剖不匹配;因此，钢板可以进一步使用钢板弯曲器。当老年患者因外力因素加上自身骨质疏松而发生骨折时，手术治疗就变得更加困难，锁定钢板和螺钉固定是一个很好的选择，在过去的十年中，骨质疏松性骨折的锁定钢板的使用大大增加，并且改变了许多类型骨折的治疗，尤其是肱骨近端骨折，锁定钢板可用于肱骨近端骨折的刚性固定，可提高机械稳定性，从而可能获得更好的疗效，在内翻弯曲和扭转方面，肱骨近端锁定钢板的生物力学性能优于锁定肱骨近端钉。Zhu等〔13〕对年龄超过60岁的肱骨近端移位的两部分肱骨外科颈骨折患者60例进行切开复位锁定钢板螺钉手术治疗，24个月后随访时发现患者平均上肢功能评分(DASH)为(32.6±9.7)分，平均常量Murley评分为(76.2±7.7)分，美国肩肘评分(ASES)为(75.1±9.0)分，牛津大学肩关节评分(OSS)为(43.7±8.1)分，4例(6.7%)患者出现螺钉切出现象，需要翻修手术，认为与髓内钉相比，锁定钢板固定后具有更高的旋转稳定性和抗扭转能力，术后并发症少，钢板固定具有较好的生物力学稳定性。但由于需要广泛的手术暴露，容易出现软组织并发症及肱骨头坏死。Agudelo等〔14〕对30例患者采用锁定钢板手术诊治，术后头干角平均为130°(95～160°)，锁定螺钉的平均数目为6(4～9)个，固定丢失的总发生率为13.7%，所有患者在固定后12 w内均诊断出固定丢失。在所有固定失败中，76%在固定4 w内确诊，当术后头干角为120°时，固定丢失的发生率较低，即使是年龄较大的粉碎性骨折患者(75岁及以上)，用稳定角度的装置进行头干角的恢复和固定也能在不丧失固定的情况下获得与年轻患者一样的愈合率。此外，在松质骨和骨质疏松的肱骨头部，螺钉可能得不到足够的力量，导致螺钉松动率高，特别是在肱骨近端三和四部分骨折，失败率高达55%。而使用锁定钢板时就不会发生，因为它可以改善肱骨头置位及骨质疏松骨的固定，具有生物力学上的优点，可以克服常规钢板螺钉结构对骨质疏松性骨折的缺陷，锁定钢板设计出允许螺钉以发散或收敛的方式插入肱头，提高了拔出的强度，为骨质疏松性骨或高度粉碎性骨折提供良好的继发性骨愈合环境。Koukakis等〔15〕也报道了50例平均年龄65岁的患者使用LPHP治疗肱骨近端骨折，早期失固定发生率为28%，排列不齐的发生率为8%。Ross等〔16〕对52例患者行LPHP治疗，术后进行了至少6个月(平均13个月)的随访，患者平均年龄65.5岁，术后平均主动前抬高130.1°，平均主动外旋27.7°。术后平均宾夕法尼亚大学(PENN)肩关节评分为68.9分，术后平均ASES评分为70.8分。在10例(19.2%)应用LPHP治疗后患者有较少的术后并发症，有精确的知识和经验的外科技术是必要的，还要有正确的术前和术后管理，然而，其缺点包括复位丢失、固定丢失、螺钉切断或关节内移位、缺血性坏死和僵硬，所以在术中要尽最大可能地减少局部血运破坏，不剥离骨膜，这样有利于骨折愈合，减少肱骨头坏死的发生。

2.2.2髓内钉内固定 髓内钉的优点为切口小，软组织剥离少，对老年人手术创伤小，术后愈合快；缺点是手术需要穿透大结节和肩部旋转肌群，相对于钢板螺钉而言缺少抗旋转稳定性。Lee等〔17〕对38例肱骨外科颈骨折患者行顺行髓内钉治疗，手术患者平均年龄为59.7岁(30～74年)，平均手术时间为72 min，术中失血量平均为52(36～77)ml，术后随访2年，视觉模拟评分(VAS)平均值为1.3分，ASES评分为90.2分，加州大学(UCLA)肩关节评分为30.7分，测量前屈、外旋、内旋活动度均可，颈-干角为138°±7°，所有骨折都在术后3～6个月愈合。在随访期间，没有观察到缺血性坏死或内翻塌陷。在用顺行髓内钉治疗的过程中，其优点包括：骨折部位的保存完好、切口小、失血量减少，术后并发症少，然而，肌腱套的医源性损伤是一个值得关注的问题。为了尽量减少对袖带的医源性损伤，纵向劈裂应与冈上肌的纤维一致，并在腱肌连接处的一侧，而不是在袖带插入处。尽管用小型牵开器在双侧缩回裂开的袖带，患臂也必须尽可能地内收并稍微伸长，以便将进入点置于肩峰之外。最后，在透视引导下，锥尖应远离大结节，使进孔不违反袖带插入位置。Mihara等〔18〕研究出一种新型髓内钉系统来治疗老年伴有骨质疏松的肱骨外科颈骨折，即钉锁钉系统，治疗平均年龄为70.5岁的老年肱骨近端骨折患者19例，其中13例肱骨外科颈骨折无移位，肱骨外科颈骨折合并无移位大结节骨折和肱骨外科颈骨折合并移位大结节骨折各3例。平均随访时间为14(6～54)个月。所有骨折在术后平均3.3个月愈合，末次随访时未见近端锁定针和螺钉的后退或穿透，所有患者在随访时日本骨科协会(JOA)评分为84.3(65.5～100.0)分。老年患者骨质疏松使内固定存在问题，经常导致固定失败和效果差，所以新型髓内钉使用钛合金材料，具有一定的弹性，可降低针入肱骨头的风险，被用作肱骨近端骨折的固定工具，并且用原始的锁定系统来防止固定螺钉的后退以稳定肱骨头，还可以最大限度减少软组织分离，避免血运破坏，目前这种治疗方法为骨质疏松性老年肱骨外科颈骨折提供了充分的固定和简便的手术技术，并取得了良好的临床效果。

2.2.3微创手术 近年来，治疗肱骨近端骨折有了新的进展，闭合复位和经皮针固定是可行的治疗方法，特别是对于有足够的骨储备和二或三部分骨折的患者。这项技术也适用于有移位的外科颈骨折和外翻骨折。微创钢板内固定(MIPPO)技术已经成熟。MIPPO技术就是在骨折近端断端的两侧直接做小切口，从肌层分离出隧道埋入接骨板，用远近端螺钉固定。这无需在直视下显露骨折断端，减少断端软组织的剥离，可以维持适当稳定固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供。刘印文等〔19〕对33例肱外科颈骨折患者进行MIPPO手术治疗，平均切口长度(6.74±0.38)cm，平均出血量(110.15±29.49)ml，手术时间为(48.60±10.18)min，患者术后第1天和第3天VAS均低，X线片证实了螺钉的位置都很好，骨折复位情况也令人满意。随访8～24个月，平均14.2个月。患者无肱骨头坏死，骨愈合良好，平均Constant-Murley评分为(88.94±2.57)分；与常规钢板相比，骨折端手法复位联合MIPPO是较好的肱骨近端骨折固定方法，该方法切口短，血供干扰小，骨折固定稳定，可早期运动，肩部功能迅速恢复。缺点是暴露于放射物质较多，有可能损伤腋窝神经。

2.2.4外固定支架固定术 常规的外固定支架的使用对老年肱骨外科颈骨折的患者是有益的，老年患者因骨质疏松而易造成粉碎性骨折，可以减轻骨折断端所带来的疼痛，Huang〔20〕新研制的外固定架通过断端交叉的针来实现固定，螺钉点位于肱骨干周围，第一根针位于三角肌止点，第二根针位于肱骨干前方及肱二头肌外侧缘，第三根针位于肱骨大结节顶端。因此，它可以避免神经血管损伤的可能性。为了有效固定断端，Russo等〔21〕引入了一种新型的肱骨头干骺端三角固定。新固定架是基于三角固定的原理：三枚针通过冠状面、矢状面和额面插入，形成实三角固定。在治疗老年骨质疏松患者肱骨两部分骨折中显示出良好的疗效。13例患者中肱骨骨折端通过3枚螺钉与外固定架连接，获得良好稳定的固定。

2.2.5肩关节置换术 随着老年人口的增加，肩关节置换术适应证扩大及人工髋关节设计和手术技术的改进，肩关节置换手术可能会持续增长。年轻的患者通常对非二、三、四部分骨折行切开复位钢板内固定或髓内钉治疗，而老年患者对三、四部分骨折多行半关节成形术或逆行全肩关节置换术，虽然最初是用于旋转袖关节病，但近年来在治疗老年患者肱骨近端急性、复杂的三、四部分骨折方面得到了广泛的应用，在检查中，如果CT显示由于粉碎性病变而不能重建，这可能使治疗倾向于逆行全肩关节置换术，并且有很高的恢复运动功能的成功率，由于这项技术需要一个完整的、有功能的肩袖，因此在术后，肩袖缺失的患者的临床效果不佳。半人工关节成形术是一种可行的治疗方案，可以缓解疼痛，但愈后往往不能完全恢复到基线水准，虽然半人工关节置换术避免了肱骨头缺血性坏死，但也带来了一系列并发症，包括结节骨不连、感染、关节盂磨损及肩袖失效导致的肱骨近端移位和假畸形等。考虑到老年患者的活动水平可能较低，免疫系统不太健全，存在较多的既往疾病及机械和心理相关不良因素导致并发症的可能性更大。Wall等〔22〕对232例平均年龄72.7岁的患者进行逆行全肩关节置换术，平均随访39.9个月。总体上，平均常数分由术前的23分提高到随访时的60分，173例对结果满意或非常满意。脱位(15例)和感染(8例)是最常见的并发症，全肩关节置换术对老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折的患者而言是理想的治疗方法，术后肩关节功能活动非常好，患者能够达到平均活动抬高142(95～180)°。但是肩关节置换手术风险很大，肩关节置换术失败意味着肩部功能可能丧失，选择人工肩关节置换术时需要考虑：严格遵守手术适应证、假体的大小和型号、假体的高度及软组织的紧张度合适、结节解剖复位后要稳定固定、术后早期功能锻炼。

综上，老年肱骨外科颈骨折的诊疗没有形成最佳的治疗体系。临床工作者应根据患者的骨折分型、骨质量、年龄、满意度和康复训练及全身基础疾病进行判断分析，不要扩大手术治疗的适应证，确定合适的个人治疗方案。