天津市宝坻区人民医院骨科 （天津 301800）

内容提要：目的：探讨手法复位与切开复位内固定手术治疗不同类型踝关节骨折的远期临床疗效。方法：回顾分析2016年2月～2019年1月本院随访资料完整的踝关节骨折患者81例，其中手法复位石膏托固定患者36例（手法组），手术切开复位内固定患者45例（手术组）。根据Mazur制定的踝关节症状与功能评分标准对两组患者术后12个月踝关节功能进行评分，比较两种治疗方法的远期临床疗效有无差别。结果：Weber-Denis A型28例，手法组13例，复位成功12例，成功率为92.3%，术后12个月踝关节功能优良8例，优良率为66.7%（8/12）；手术组15例，术后12个月踝关节功能优良14例，优良率为93.3%（14/15），两组术后12个月踝关节优良率比较差别无统计学意义（χ2=1.77，P=0.08）；Weber-Denis B型28例，手法组15例，复位成功13例，成功率为86.7%，术后12个月踝关节功能优良10例，优良率为76.9%（10/13）；手术组13例，术后12个月踝关节功能优良12例，优良率为85.7%（12/13），两组术后12个月踝关节优良率比较差别无统计学意义（χ2=1.09，P=0.28）；Weber-Denis C型25例，手法组8例，复位成功3例，成功率为37.5%，术后12个月踝关节功能优良0例，优良率为0（0/3）；手术组17例，术后12个月踝关节功能优良11例，优良率为64.7%（11/17），两组术后12个月踝关节优良率比较差别有统计学意义（χ2=4.31，P=0.04）。结论：Weber-Denis A和B型踝关节骨折手术组患者手术与手法复位治疗后远期关节功能无明显差异，但Webe-Denis C 型踝关节骨折手法复位后关节优良率较低，该型骨折患者应积极手术治疗。

踝关节（ankle joint）是人体重要的承重关节，由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成。由于踝关节的特殊解剖结构，临床上是踝关节骨折较为常见，致伤原因大多为间接暴力所致扭伤、交通伤及高处坠落伤等[1,2]。对于踝关节骨折的治疗，主要有手法复位石膏托固定的非手术治疗和切开复位内固定的手术治疗。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本院随访资料完整的踝关节骨折患者81例进行回顾性分析，其中手法复位石膏托固定患者36例，手术切开复位内固定患者45例。手法组平均年龄（38.6±11.6）岁，男性26例占72.2%，受伤至就诊时间平均（3.8±2.3）h；骨折分析：Weber-Denis A型13例，B型15例，C型8例；手术组平均年龄（37.4±12.3）岁，男性30例占66.7%，受伤至就诊时间平均（4.1±2.4）h，Weber-Denis A型15例，B型13例，C型17例，治疗后平均随访时间为（16.8±6.1）个月，两组患者临床基线具有可比性。

1.2 方法

手法复位石膏托固定 以正骨十四法[3]进行复位，具体手法为：操作者右手托患者足跟，用左手抓住患足前半部分，两手牵拉患足松弛踝关节韧带。然后下压胫腓骨向前提拉跟骨并背伸踝关节，内翻或外翻前足，使踝穴恢复正常解剖位置。X-ray显示复位良好后进行石膏托外固定。

手术切开复位内固定：（1）外踝骨折，以外踝尖为中心做弧形切口，A 型骨折采用松质骨加压螺钉张力带固定；B型和C型骨折采用纯钛金属板和螺钉内固定。（2）内踝骨折，以内踝尖为中心做弧形切口，仔细轻柔剥离骨膜，观测到骨折线位置后，内翻踝关节，使骨折复位，并沿内踝关节面的方向平行置入1～2枚全螺纹松质骨螺钉；如为粉碎性骨折，则依据骨折情况加用张力带。

1.3 统计学分析

2.结果

2.1 Weber-Denis A型优良率比较

Weber-Denis A型28例，手法组13例，复位成功12例，成功率为92.3%，术后12个月踝关节功能优良8例，优良率为66.7%（8/12）；手术组15例，术后12个月踝关节功能优良14例，优良率为93.3%（14/15），两组术后12个月踝关节优良率比较差别无统计学意义（χ2=1.77，P=0.08）。

2.2 Weber-Denis B型优良率比较

Weber-Denis B型28例，手法组15例，复位成功13例，成功率为86.7%，术后12个月踝关节功能优良10例，优良率为76.9%（10/13）；手术组13例，术后12个月踝关节功能优良12例，优良率为85.7%（12/13），两组术后12个月踝关节优良率比较差别无统计学意义（χ2=1.09，P=0.28）。

2.3 Weber-Denis C型优良率比较

Weber-Denis C型25例，手法组8例，复位成功3例，成功率为37.5%，术后12个月踝关节功能优良0例，优良率为0（0/3）；手术组17例，术后12个月踝关节功能优良11例，优良率为64.7%（11/17），两组术后12个月踝关节优良率比较差别有统计学意义（χ2=4.31，P=0.04）。

3.讨论

在本研究中，36例患者接受的保守的手法复位石膏托外固定治疗，复位成功28例，成功率为77.8%，整体上Weber-DenisA和Weber-DenisB型成功率较高，分别为92.3%（12/13）和86.7%（13/15），而Weber-DenisC型成功率较低，为37.5%（3/8），提示Weber-DenisC型骨折可能并不适合手法复位的保守治疗。但本组手法组患者例数较少，尤其是Weber-DenisC型仅仅有8例患者，统计效能较低，可能并不能充分说明Weber-Denis分型与复位成功率的关系。文献报道[4]，踝关节骨折后距骨大多发生后方移位，恢复距骨在踝穴中的正常解剖位置是维持踝关节稳定性和复位成功的关键。在本研究中，我们采用正骨十四法对踝关节进行手法复位，复位时下压胫腓骨同时向前提拉跟骨，使踝关节保持背身状态，在此基础上使距骨与踝穴紧密结合。该方法可防止踝穴变窄而影响其背伸功能，又可限制距骨的侧向活动所造成的骨折不稳定，同时借助后侧关节囊的牵拉，又加强了后踝的支撑保护作用，整体上该手法的复位成功率尚可。本研究中未能复位成功的患者多为Weber-DenisC型骨折，且大多数学者认为，Weber-DenisC骨折保守治疗远期踝关节功能恢复不佳。因此，对于Weber-DenisC型骨折保守治疗应慎重选择[5]。

本研究也存在一定的局限性，首先研究设计为回顾性分析，在病例的选择上，关节功能恢复的评价等方面存在一定的信息偏倚；其次，患者纳入例数较少，统计学效能不高。因此，有条件的情况下应进一部进行多中心的前瞻性临床随机对照研究，对踝关节骨折的治疗方法进行深入探讨。