周菲菲 黄晓燕 张俊平 舒蕾 羊芸

(1.复旦大学附属妇产科医院，上海 200090；2.复旦大学JBI循证护理中心，上海 200090；3.复旦大学护理学院，上海 200032)

母乳是婴儿最天然和安全的营养来源。与足月儿相比，早产儿体内免疫细胞含量低，免疫应答水平低，喂养不耐受和坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis,NEC)发生率高，而母乳喂养可以降低早产儿感染发生率和喂养不耐受发生率[1-3]。与足月儿相比，早产儿母乳喂养率较低。由于早产儿，尤其是极低及超低出生体重儿常常需要入住NICU，造成较长时间的母婴分离，影响了母乳分泌量[4]。在母婴分离期间，泵乳(包括手挤奶和使用吸奶器吸奶)是为早产儿提供母乳、促进早产儿母亲乳汁分泌、保障早产儿母乳喂养的重要手段[5]。泵乳被认为是母亲与早产儿建立联系的重要方式，可减少母亲因为孩子早产而造成的内疚感[6]。然而研究[7-8]表明，母婴分离期间泵乳实践困难重重，一些母亲认为与直接母乳喂养相比，泵乳昂贵、费时、不舒适，从而影响泵乳行为，而且缺乏早期泵乳益处相关知识的母亲更容易停止泵乳，影响乳汁分泌，进而影响后期母乳喂养。临床实践中，医护人员也缺乏足够的人力资源和时间为早产儿母亲提供泵乳相关的健康指导[9]。鉴此，本研究将促进NICU住院早产儿母亲早期泵乳的最佳证据应用于临床实践，通过基线审查、证据应用和再审查的过程，旨在促进早产儿母亲的早期泵乳行为，提高其早期泌乳量，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择复旦大学附属妇产科医院产科病房、产房和NICU作为研究场所。(1)参与基线审查和再审查的医护人员146人，其中医生14人，护士90人，助产士42人，两轮审查时医护人员的年龄、工作年限、学历和职称差异无统计学意义(P<0.05)。(2)参与两轮审查的早产儿母亲和父亲分别为30人，两轮审查时早产儿母亲和父亲的年龄、学历差异无统计学意义(P<0.05)，早产儿孕周和出生体质量差异也无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 研究对象的一般资料 n(%)

注：*为t值。

1.2方法 本项目以JBI(The joanna briggs institute)循证卫生保健中心的证据应用模式为理论框架[10]。JBI证据应用模式认为证据应用包括情景分析、促进变革及过程和结果评价3个部分，该模式强调在证据应用前要对特定情景进行分析,明确变革的促进及障碍因素,以便采取有效的改进策略,促进实践变革,并通过过程及结果评价,明确变革效果，针对新问题不断引入证据,通过动态循环,促进持续质量改进[10]。

本项目以JBI证据应用模式为理论框架，以JBI临床证据实践应用系统(Practical application of clinical evidence system,PACES)和研究的实践转化系统(Getting research into practice,GRiP)为工具,通过基线审查、证据应用和再审查，将现有最佳证据应用于临床实践。

1.2.1基线审查阶段

1.2.1.1确定审查问题 本次审查问题是：现行的促进NICU住院早产儿母亲早期泵乳的临床实践是否与现存的最佳证据相符合？并根据证据应用研究的PIPOST 6个方面进行研究问题结构化：(1)P(Population)目标人群：NICU住院早产儿的母亲，排除母乳喂养禁忌症者。(2)I(Intervention)干预措施：促进早期泵乳的循证措施。(3)P(Professional)证据应用实施者: 护士、助产士和医生；(4)O(Outcome)结局：包括系统层面：产科促进NICU住院早产儿母亲早期泵乳的护理新流程和规范；实践者层面：护士、助产士和医生关于促进早期泵乳的知识，对审查指标的执行率；患者层面：对早期泵乳的知识、早期泵乳次数和泵乳量。(5)S(Setting)证据应用场所：复旦大学附属妇产科医院产科病房、产房和NICU。该医院产科为产妇提供母乳喂养指导手册，但并非针对早产儿母乳喂养及早期泵乳。在孕妇学校为孕妇提供母乳喂养相关培训，但培训率较低。产后由母乳喂养专科护士进行访视，指导母乳喂养及泵乳方法，并将初乳送至NICU，但人力资源有限，母乳喂养专科护士不当班时该项工作开展情况不理想。(6)T(Type of evidence)证据的类型：证据总结、系统评价。

1.2.1.2建立审查小组 审查小组共6人，包括JBI循证卫生保健中心导师1名，负责项目指导、证据检索和提炼；护理学院教师1名，负责项目的整体设计，包括对组员进行方法学培训、证据应用方案的制定、数据汇总和分析等；相关部门护理人员4名，包括产科科护士长和病房护士长、NICU护士长和母乳喂养专科护士，其中产科科护士长和母乳喂养专科护士均具有国际哺乳顾问(International board certified lactation consultant, IBCLC)资格，负责人员沟通、证据应用的实施和数据收集等。

1.2.1.3确定审查标准 以“Pre-term、Preterm、premature、Milk expression、Breast milk expression、Breastfeed*、Breast feed*、systematic review、evidence summary”等关键词搜索Cochrane Library、JBI Database、CINAHL和Medline数据库，共搜索到文献195篇。逐篇阅读文献后，根据文献的相关性和文献质量，最终选取JBI最佳证据总结1篇[11]。该证据总结汇总证据如下：(1)早产儿母亲需要及早泵乳，并每天泵乳8～12次 (Grade B) 。(2)相关医护人员需要对母亲进行健康教育，包括母乳喂养的好处，泵乳的最佳时间和频率，如何促进有效泌乳的措施。此项教育必须在孕期就开始进行，并在临产前再次强调 (Grade B)。(3)相关医护人员需要接受关于母乳喂养和为早产儿泵乳的相关培训 (Grade B) 。(4)在产前需要为有需要的母亲提供关于泵乳益处的相关资料 (Grade B) 。(5)早产儿母亲需要得到支持干预(如提供功能齐全并容易使用的吸奶器、泵乳室、电话支持等)以促进泵乳(Grade B)。(6)相关医护人员需要鼓励父亲在母亲泵乳期间为母亲提供实用性支持(Grade B)。(7)需要对早期、频繁、有效泵乳的阻碍和促进因素进行评估，并采取相应的措施消除阻碍因素 (Grade B)[11]。

根据以上证据，审查小组根据FAME原则[12]，即证据的可行性(Feasibility)、适宜性(Appropriateness)、临床意义(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)，对证据进行考察，并结合专业判断和该院临床实际情境，考虑证据(6)(7)较难进行“是”或“否”的判断，故不纳入临床审查。审查小组最终确定的审查标准如下：(1)有一份为准备母乳喂养的母亲提供的关于母乳喂养好处和泵乳原则的手册。(2)相关医护人员接受了母乳喂养相关的教育，包括如何促进早期、频繁、有效的泵乳。(3)早产儿母亲在怀孕期间和临产前均接受了关于母乳喂养重要性和价值的教育。(4)早产儿母亲在产后第一时间得到关于早期、频繁、有效泵乳的详细信息和指导。(5)早产儿母亲获得合适的吸奶器，并得到如何有效使用吸奶器的指导。(6)早产儿母亲在产后6 h内开始泵乳。(7)早产儿母亲在产后48 h内每天泵乳8～12次。

1.2.1.4确定资料收集方法 针对以上7条审查标准，确定相应的资料收集方法和工具。(1)资料查阅：针对第1条审查标准，查阅院内是否有母乳喂养相关手册。(2)医护人员一般情况问卷：针对第2条审查标准，通过问卷了解医护人员是否接受过关于促进母乳喂养及泵乳的相关培训。(3)医护人员知识问卷：针对第2条审查标准，通过早产儿母婴分离期母乳喂养和泵乳知识问卷—医护人员问卷(30个条目，是非题，包括早产儿母乳喂养的优点、母乳成分、泵乳方法、母乳储存转运、母乳复温等，总分60分，由5位国际哺乳顾问评审，专家内容效度CVI=0.93)，调查其知识水平。(4)早产儿母亲一般情况问卷：针对第3～5条审查标准，通过问卷了解早产儿母亲接受泵乳相关信息和资源的情况。(5)早产儿母亲知识问卷：针对第3、4条审查标准，通过早产儿母婴分离期母乳喂养和泵乳知识问卷—父母问卷(20个条目，是非题，包括早产儿母乳喂养的优点、泵乳方法、母乳储存转运、母乳复温等，总分40分，5位国际哺乳顾问评审，专家内容效度CVI=0.98)，调查其知识水平。(6)泵乳情况记录单：针对第6、7条标准，设计泵乳情况记录单，记录早产儿母亲泵乳的时间、频率和泵乳量等信息。除此以外，也对早产儿父亲的一般情况、母乳喂养和早期泵乳知识情况(采用早产儿母婴分离期母乳喂养和泵乳知识问卷—父母问卷)进行调查。

1.2.1.5基线审查 于2018年7月2日-8月13日针对7条审查标准进行基线审查，共纳入医生14名，护士90名，助产士43名。通过方便抽样连续入组的方式选取该期间符合纳入条件的早产儿母亲和父亲各30名。

早产儿母亲入选标准：生产新生儿胎龄<37周；生产新生儿Apgar评分≥4分；生产新生儿入住复旦大学妇产科医院NICU；生产前表示自愿选择母乳喂养；无母乳喂养禁忌症；愿意参加本项研究。排除标准为：生产新生儿合并严重先天畸形者，如染色体或基因异常、先天性消化道畸形、复杂性先天性心脏病等；生产新生儿有严重并发症者，如坏死性小肠结肠炎、严重感染等；精神疾病患者；有理解或阅读障碍者。

早产儿父亲入选标准：配偶符合入选标准；与早产儿母亲共同居住；愿意参加本项研究。排除标准为：精神疾病患者；有理解或阅读障碍者。

针对每条审查标准进行是(Y)、否(N)和不适用(NA)的判断，并收集医护人员和早产儿父母的知识得分、产后48小时内早产儿母亲的泵乳次数和泌乳量等相关数据。数据收集由经过培训的研究人员进行，以保证资料的客观性和准确性。

1.2.2证据应用阶段：障碍因素及可用资源分析、制定改进措施 该阶段于2018年8月14日-9月2日进行。基线审查后，审查小组召开3次小组面对面会议和数次微信在线会议，针对基线审查结果进行讨论，结合GRiP系统，分析证据应用过程中的障碍因素，寻求可利用的资源，制定质量改进策略。

1.2.2.1障碍1：医护人员缺乏早产儿母乳喂养和泵乳相关知识 通过对医护人员的调查发现，医护人员知识得分平均为(40.83±4.54)分，即正确率仅为68%左右。虽然大多数医护人员(71%)曾接受过母乳喂养相关培训，但培训多为入职时进行，缺乏入职后的定期培训，且无专门针对早产儿母乳喂养和泵乳的相关培训。针对该情况，通过3次面对面业务学习，由母乳喂养专科护士对产科护士和助产士进行集中培训，内容包括WHO《成功母乳喂养十条措施》解读、早产儿母乳喂养概况、早产儿母乳喂养的好处、早产儿乳汁成分的特异性、早产儿乳汁的收集、储存和转运等知识，并通过科室讲课，对无法参加业务学习的护士、助产士以及医生进行培训，为医护人员提供培训用幻灯片以及相关阅读资料。

1.2.2.2障碍2：早产儿母亲缺乏母乳喂养和泵乳相关健康教育 通过对早产儿母亲的调查发现，虽然医院为孕妇学校开设了母乳喂养相关课程，但培训内容中较少针对早产儿的内容，并且由于路途遥远、早产等原因，仅有20%早产儿母亲在孕前接受过相关培训，且相关内容在临产前并未被再次强调。针对上述情况，审查小组制作了专门针对早产儿母乳喂养和泵乳的指导手册，在产前孕妇学校课程的母乳喂养专题中增加如何泵乳以及早产情况下如何保持母乳分泌的相关培训，并且在临产前和产后由母乳喂养专科护士对母亲进行一对一指导，在专科护士休假时，先由病房责任护士对母亲进行指导，再由专科护士进行再指导，鼓励产房助产士和护士在临产前对产妇强调早期泵乳的重要性。同时通过微信公众号向早产儿母亲推送母乳喂养相关知识。

1.2.2.3障碍3：早产儿母亲可能没有及时准备合适的吸奶器 在基线审查时发现，由于早产，部分早产儿母亲来不及准备吸奶器，或者在产后第1天未将吸奶器带至病房。针对该情况，审查小组得到护理部支持，在产科病房免费提供双边电动吸奶器及其消毒设备，以供有需要的母亲使用，护士也向早产儿母亲及家属强调吸奶器的重要性，并鼓励自行购买并及时携带合适的吸奶器。

1.2.2.4障碍4：早产儿母亲可能缺乏泵乳的动力和支持 由于母婴分离，部分早产儿母亲可能缺乏泵乳的动力，也缺乏来自家庭的支持。针对该情况，护士为产妇提供泵乳情况记录表，并鼓励产妇记录泵乳情况，包括时间、方法、次数、量、存在的问题等，由病房责任护士对母亲泵乳行为进行督促。产妇住院期间，由母乳喂养专科护士协助产妇进行泵乳，免费提供一次性注射器和储奶袋，协助将母乳转运至NICU。护士也对早产儿母亲反馈早产儿喂养情况，通过微信提供早产儿在NICU内使用母乳进行口腔护理或进行母乳喂养的照片，鼓励NICU医生和护士对早产儿父母送乳行为进行鼓励。同时也对早产儿父亲进行母乳喂养和泵乳相关健康教育，鼓励父亲对母亲提供实用性支持。

1.2.3再审查阶段 2018年9月3日-10月21日，针对7条审查标准，使用与基线审查时相同的选样方法、资料收集方法和工具对相同样本量的研究对象进行证据应用后的再审查。

2 结果

2.1审查标准执行情况 经过两轮审查，除第1条审查标准在基线审查时已达100%，其余审查标准的达标率均显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 审查标准执行情况 n

2.2早产儿母亲泵乳情况 经过两轮审查，早产儿母亲第1次泵乳距分娩时间显著缩短，产后第1天和第2天的泵乳次数和泌乳量均显著增加，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 早产儿母亲泵乳情况

备注：*为秩和检验(Z检验)。

2.3相关人员早产儿母乳喂养和早期泵乳相关知识得分 经过两轮审查，医护人员、早产儿母亲和父亲的母乳喂养和早期泵乳相关知识得分均显著提高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 相关人员早产儿母乳喂养和早期泵乳相关知识得分 分

3 讨论

3.1医护人员主导的健康教育对改善早产儿母亲早期泵乳至关重要 研究[13]表明，由医护人员主导的健康教育可提高母乳喂养率。本项目也强调了由医护人员主导的健康教育的重要性。特别强调的是，母乳专科护士在提供母乳喂养教育方面的作用是至关重要的。母乳专科护士具有国际认证的哺乳顾问资格，具备充分的母乳喂养和泵乳知识，有能力和时间为早产儿母亲和父亲提供适当的和个性化的教育。这种一对一地提供准确信息，效果较好。 在本项目中，健康教育不仅提供给早产儿母亲，也提供给早产儿父亲。以往研究[14-15]表明，父亲希望接受与母乳喂养相关的信息，尤其希望了解如何在母乳喂养中为产妇提供实际支持。如果产妇能够感知到配偶给予自己支持，或者配偶能够意识到自己给予了产妇实际支持，都可以延长母乳喂养的持续时间[16]。证据表明，父亲应接受健康教育，在母乳喂养期间为产妇提供支持[11]。因此，在本项目中，医护人员也为早产儿父亲提供了健康教育，使他们理解早期、频繁泵乳的重要性，并感到有动力去提醒早产儿母亲每2～3 h进行一次泵乳。还鼓励父亲以切实可行的方式支持母亲，例如帮助手挤奶或使用吸奶器泵乳，调整母亲在泵乳时的位置，以及将母乳转运给NICU等。配偶的充分参与，可为产妇提供强大的精神支持和行动支持，提高产妇的泵乳频率和泌乳量。

3.2基于循证的质量审查，可改善早产儿母亲早期泵乳的临床实践 研究[17-18]表明，基于循证的质量审查可提高临床护理质量。与以往研究[17-18]相似，本项目采用了JBI的PACES和GRiP系统，旨在将现存的最佳证据应用于临床，促进NICU住院早产儿母亲早期泵乳。在基线审查后，审查小组采取了一系列策略，包括面对面健康教育、在线教育、使用泵乳情况记录表，以及使用早产儿照片向母亲提供反馈等，以克服临床实践中发现的障碍。从基线审查和再审查的比较中，可以发现早产儿母亲受健康教育率、使用吸奶器的机会以及泵乳的频率和量均有显著提高，临床护理质量得到提升。

尽管如此，再审查阶段，第3、6、7条审查标准的执行率并未达到100%。这主要是由于部分产妇由于早产未及时参加产前孕妇学校的母乳喂养讲座，此外部分产妇居住地距离医院路程较远，不方便参加讲座，而临产前部分产妇可能半夜急诊入院，未能接受母乳喂养专科护士的一对一的健康教育，因此标准3的执行率仅为77%。对于标准(6)和标准(7)，第1次泵乳时间开始晚和分娩后48 h内泵乳频率低的原因可能是大多数妇女通过剖腹产分娩(基线审查时73%，再审查时70%)。据报道[18]，剖腹产是一个早期母乳喂养的阻碍因素。与自然分娩产妇相比，剖腹产的产妇在分娩后必须在苏醒室里观察更长时间，这意味着他们很难尽早开始泵乳。此外，伤口疼痛和麻醉引起的副作用可能使泵乳更加困难[19]。而泵乳启动时间延迟，意味着48 h内的泵乳频率会降低。此外，每天泵乳8～12次意味着产妇必须每2～3 h泵乳1次。当母婴分离时，产妇更难有泵乳的动力，特别是在夜里。尽管如此，在证据应用后，泵乳频率和量仍大幅提高，表示所采取的策略是有效的。

3.3基于循证的质量审查可提高医护人员的业务水平和团队合作 虽然医护人员主导的健康教育的重要性得到了公认[13]，然而基线审查发现，医护人员本身的知识水平有限，无能力向产妇及其家属提供有效的健康教育。基于循证的质量审查发现了医护人员的知识短板，促进了对医护人员，包括产科护士、助产士和医生的培训和再培训，使得医护人员的知识水平显著提高。虽然由母乳专科护士提供健康教育非常有效，然而母乳专科护士数量有限，无法24 h在岗，因此需要充分发挥其他医护人员的作用。产科护士、助产士和医生的参与使产妇能够在分娩前后的任何时间接受教育和鼓励。该项目促进了医护人员多学科小组的团队合作，有效促进了产妇的泵乳实践。

3.4项目的局限性 尽管证据应用后，各审查标准的执行率得到显著提高，产妇泵乳量和频率也显著增加，但本项目仍然存在一定的局限性。(1)本项目中针对医护人员的培训主要采用了面对面的形式，但医护人员工作繁忙，从长远来看，面对面形式效率较低，今后可考虑采用线上培训方式，并定期开展培训，不断更新医护人员相关知识。(2)本项目虽然也采用微信公众号为产妇和家属推送母乳喂养相关信息，但部分产妇和家属可能并未及时阅读推送内容，今后需要研究如何提高对产妇及其家属线上健康教育的有效性。(3)本项目由于时间限制，纳入样本量较少，考虑到住院时间，也仅针对产后48 h内的产妇，且只开展了一轮质量审查，今后可考虑延长项目时间，进行长期持续的质量审查，以评价证据应用的长期效果。