李润琰，廉德元，施海法，张小松，张素华，綦岩，王鸿鹄，范天凤

（河北工程大学附属医院 急诊科，河北 邯郸 056002）

高铁血红蛋白（Methemoglobin, MetHb）是去氧或氧合血红蛋白血红素基团中的铁离子完全或部分从Fe2+被氧化为Fe3+而形成的血红蛋白衍生物[1]。当血液中MetHb 超过血红蛋白的10%，则为MetHb 血症。获得性MetHb 血症在日常生活及职业接触时发病率较高，常见的急性中毒性MetHb 血症多为经消化道吸收，而经呼吸道吸入者较罕见[2-5]。

1 临床资料

男性患者，31 岁，主因头晕、胸闷、恶心约10 h，发作性意识不清约5 h，于2018年8月21日6:10 急诊入住河北工程大学附属医院。患者于入院前10 h 在清洗废弃的大型油罐内工作后（罐内有刺鼻气味），出现头晕、恶心症状，当时未予在意，进食后休息，约5 h 前患者起床欲行走时，突然晕倒，意识丧失，唤之无反应，持续约30 min 后清醒，自觉头晕、恶心加重，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，伴胸闷、乏力，急送本院。既往体健。查体： 体温36.5℃，脉搏72 次/min，呼吸20 次/min，血压106/63 mmHg，脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）79%，全身皮肤青紫，指甲及趾甲甲床、口唇青紫色，无其他阳性体征。入院后给予吸氧、开放液路及完善检查，观察患者脉搏血氧饱和度无明显改善，遂给予无创呼吸机通气，十几分钟后SpO2及胸闷、乏力症状仍无明显改善。遂即抽取动脉血，动脉血颜色为黑紫色，动脉血气分析： pH 值7.42，动脉氧气压力（arterial oxygen tension, PaO2）134.5 mmHg，动脉二氧化碳压力42 mmHg，动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation,SaO2）95.4%，MetHb 64.8%；白细胞10.72×109/L，余检查结果阴性；生物化学、心电图、头颅及胸部CT等无异常。

根据患者急性发病，MetHb 升高，反复询问病史，无进食特殊食物，且共同进餐人员无相同症状，仅在清洗油罐后出现上述症状。初步诊断为： ①吸入性化学气体中毒；②MetHb 血症。给予亚甲蓝60 mg、维生素C 3g 静脉滴注，约30 min 后患者全身青紫，头晕、胸闷及恶心明显好转，复查血气分析： MetHb 为11%，20 min 后再次给予亚甲蓝40 mg 静脉滴注。约3 h 后复查血气分析： MetHb 为1.2%，患者已无不适，全身青紫已消失。毒物分析结果： 血液、胃液中未检出毒性成分，治疗4 d，痊愈出院。

2 讨论

在生理条件下，红细胞内既有还原型谷胱甘肽的抗氧化作用，也有抗MetHb 的还原系统，两者使血红蛋白中的Fe2+和Fe3+不断地相互转换，从而使2 种离子处于动态平衡状态。但当外界因素破坏上述系统时，如一些具有氧化作用的物质进入人体后，就会使体内的Fe3+增多，堆积Fe3+与血红蛋白结合形成MetHb 血症。常见的有氧化作用物质： 氨苯磺胺、非那西丁等，亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等毒性药物，杀虫脒、敌稗等农药。这些氧化剂均可使血红蛋白变成MetHb。本例患者虽然吸入气体的成分不能明确，但能确定的是经过吸入有害气体后造成的。

急诊科遇到皮肤黏膜紫绀的患者较多，考虑低氧血症可能性大，常在第一时间给予吸氧，吸氧有效的患者心肺疾病可能性大。但对于呼吸困难程度与全身青紫程度不成正比，吸氧后紫绀无明显改善者，应想到组织缺氧，而组织缺氧大多为组织细胞中毒引起，如MetHb 血症。低氧血症和组织缺氧的含义并不完全相同，低氧血症指PaO2下降，组织缺氧是指细胞内缺氧，组织细胞缺氧并一定都存在低氧血症，组织细胞本身氧利用能力障碍也可造成组织缺氧[6]。另外，动脉血气中的SaO2对应的是溶解在动脉血液中的氧饱和度，通过抽动脉血测得。而脉搏SpO2对应的是脉搏血氧饱和度，通过无创血氧仪测得。SpO2通常情况下可以很好地反映SaO2，具有良好的相关性[7]。脉搏血氧饱和度检测能够有效对患者动脉血氧进行观察，但影响该种检测方式出现异常情况的因素较多，比如手的温度、测量位置的透光度（指甲油）等[8]。由于脉搏氧饱和度监测仪工作原理仅计算了氧合和还原血红蛋白，而没有将血液中的碳氧血红蛋白和MetHb 计算在内，导致所测得的SpO2与血气分析中测得的SaO2两者之间的数值存在着一定的差异，SpO2在某些病理情况下（如MetHb 血症和一氧化碳中毒等因素的干扰下）不能真实地反映SaO2，所以SpO2不是任何情况下均能代替SaO2[9]。BRADBERRY[10]指出在MetHb存在的情况下，指脉氧不可靠，所以在考虑存在中毒时动脉血气分析是必须要做的，可显示真实的氧分压、二氧化碳分压和血氧饱和度，如果SaO2与SpO2之间相差在5%以上应高度怀疑MetHb 血症[11]。故在考虑中毒时应把动脉血气分析作为重要参考指标。

报告此病例的目的，意为急诊科医师提供一种临床思路，尤其是单发患者，在中毒病史的询问上不局限于消化系统，尽可能多的想到中毒的其他途径，只有详细询问患者发病前情况，才能寻找出更多的证据支持，从而制定出正确的治疗方案。