陈晓晖，杨耀忠

(上海宝山区吴淞街道社区卫生服务中心，上海 201900)

《伤寒论》是中医经典著作之一，奠定了中医辨证论治的基础。从张仲景的六经辨证到叶天士的卫气营血辨证、吴鞠通的三焦辨证均是外感病辨证施治的基础。然而人是由脏腑、经络、气血等构成的有机体，无论外感邪气还是内伤七情致病，均是通过影响人体气血运行，从而导致脏腑功能变化而发为疾病。所以，即使是被称为外感病的辨证方法——六经辨证，其中也包括正邪、气血、脏腑、经络等理论，不仅仅局限于外感病的诊治，而是一种综合性的临床辨证体系。八纲辨证是中医辨证的总纲，包括阴阳、表里、虚实、寒热，是对六经病病位病证性质的总结[1]。气和血作为阴阳的物质基础，可体现寒热虚实的生理病理变化，故可将“气血辨证”贯穿于“六经”和“八纲”辨证之中试论如下。

1 《伤寒论》中气血内容概述

《伤寒论》第398条条文将其中提及气血的条文进行归类分析，其中提及“气”的条文共有86条，提及“血”的条文共有38条，现归纳如下。

《伤寒论》中的“气”可分为5类：一是表示症状，如气上冲胸、气上冲心、气上冲咽、短气、噫气、失气、腹中转气等；二是作为人体的物质功能基础，在条文中与病机或治法相关，如胃气不和、阳气怫郁、卫气不和、荣气不足、血弱气尽、谷气下流、血气流溢、火气虽微、膈气虚、阳气微、阴阳气并竭、胃气强、和胃气等；三是表示内外邪，如水气、邪气、客气、火气、外气等；四是病证名组成，如奔豚气、气痞；五是方剂名组成，如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤等。

《伤寒论》中的“血”亦可分为5类：一是表示症状，如吐脓血、便血、血自下、清血、清脓血、下血、唾脓血等；二是作为人体的物质功能基础，在条文中与病机相关，如血少、血弱气尽、亡血、血气流溢、血散脉中、血必结、动其血等；三是表示病理产物或致病因素瘀血，如判断蓄水蓄血证的条文中，小便不利者为“无血”，小便反利者为“有血”，还如至六七日不大便者有“瘀血”；四是病证名组成如蓄血；五是表示部位如血室。

从症状来看，病在气，表现为自觉症状者偏多，而病在血则多表现为可见症状或体征。如病在气，可有心下悸、心下痞、气上冲等，这些症状均为患者自觉、医生无法通过临床检测加以确认；而病在血则表现出便血、清血、身发黄等，这些症状均为可见性体征。如栀子豉汤的虚烦、心中懊憹到桃核承气汤、抵当汤的如狂发狂，其症状从自觉到可见，也体现出病情由气到血的变化；再如气痞的心下痞，按之濡到蓄血证的少腹硬，从体征上也是从按之柔软无殊到按之硬满，甚至可以触及肿块，其病亦有在气在血的不同。气属阳，血属阴，阳为无形，阴为有形。临床上病在气者多属功能性疾病，病在血者则疾病可能会出现器质性变化。

从病邪来看，张仲景常以“气”表示某种致病邪气，如水气、邪气、火气、外气等。在《伤寒论》中尤为强调水气，水气出现的频次最多。 病邪由表入里、由气及血，涉及血分后，张仲景最为强调瘀血与瘀热，热和瘀成为血分最主要的致病因素。这也是由于邪气均有郁滞化热的倾向，病邪由气到血，邪气在这一过程中常郁而化热，故《伤寒论》虽言伤“寒”，但在治法用药上不单单只用温药。

从病证来看，《伤寒论》中提到一些古代病证名称，虽现代临床不常使用，但其描述的症状却很常见，而这些病证名称往往可以反映张仲景的气血辨证思路，如痞证、结胸、蓄血，这3种病证相互独立而又有相关性，气血理论则是将其串联起来的关键。所谓痞证，张仲景明确指出其为“气痞”，症状为满而不痛，体征为按之濡即按之不硬，故痞证为气病；与痞证相对者为结胸，“心下满而硬痛者，此为结胸”，张仲景未说明结胸证是在气还是在血，但除提出大小结胸、寒实热实结胸之外，还提及水结胸，若痞证为无形邪气，结胸证则为有形实结所致。后世又有诸多医家将结胸分为痰结胸、食结胸、血结胸等，可见对于结胸证其病邪可结在气，也可结在血。蓄血证在《伤寒论》里有太阳蓄血和阳明蓄血，症状均有出血、少腹硬满痛、身发黄以及神志症状等，其病在血。太阳蓄血是在外感疾病的过程中，出现外邪入里、侵入血分形成瘀热互结的证候[2]。张仲景强调瘀和热结，阳明蓄血为“本有久瘀血”，更强调瘀。

2 《伤寒论》气血传变观

气血辨证的内涵应该包括两个层面，一方面气血是病位或病程阶段的概念，气行于脉外，血行于脉中，故气在表、血在里，气血为不同层次；另一方面气血是病理状态或致病因素的概念，如气滞、瘀血等。

2.1 外邪由气入血，易郁而化热

在以邪气为主要矛盾时，从感受邪气到邪气逐渐由表入里、由气及血，在其无内伤基础上邪气不祛，往往会郁而化热。因此在《伤寒论》中，涉及血分的病证以热证居多，如太阳病篇的蓄血证，为“太阳随经，瘀热在里故也”；阳明蓄血为邪热与“久瘀血”相结；少阳病篇的小柴胡证治疗“热入血室”，这些邪气均属邪热，既可从外感直接得来，更多是外邪在传变过程中所化之热，所以说临床易传易变之病以热证居多。

2.2 水贯穿于气血传变之中

一般气血辨证仅仅强调气与血，但在张仲景的辨证体系中，水和气血紧密相连。气水血本身就是构成人体的基本物质，而在病理状态下它们也常常成为致病因素。张仲景将水居于气血之间，既包括无形的“水气”，又包括有形之“水”，如“水结在胸胁”。气水血还有不同病位层次的概念，在气血传变的过程中，张仲景常提出邪由气到水或到血的不同传变。如《伤寒论》124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”这一条中提到了“结胸”以及“小便自利”，太阳病六七日邪由表从气分随经入里，有可能发为结胸，也有可能出现小便不利的症状。若病为结胸，则邪气与水结于心下或胸胁；若出现小便不利，则为水气内结于膀胱，而本条“反不结胸”且“小便自利”则说明邪不在水而在血，张仲景将病在水在血进行了详细鉴别，也就是说明疾病可向水血两个方向发展。另外，《伤寒论》134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”太阳病，医反下之，误下之后表邪内陷，会出现两大变证，一是水热结于胸膈则为结胸，二是瘀热结于里则病黄疸[3]。可见，张仲景认为太阳病误下，表邪由气入里，可与水与血发为不同变证。

张仲景将水融于气血之中，大大丰富了原本气血辨证的内涵，在《金匮要略》中也多有体现，并提出“血不利则为水”。疾病可由气及水、由气及血，水血之间也有相互变化转归，现代临床将气血水辨证用于肝脏、肾脏以及心血管疾病的辨证治疗，效果尤著。

3 《伤寒论》气血治法用药

3.1 调气为先，再则气血同治

百病皆生于气，根据气血的传变规律，张仲景在疾病的治疗上强调以调气为先，再则气血同治。

无论是外感还是内伤疾病，调气之法均有祛热散邪之效。张仲景用桂枝汤、麻黄汤治疗太阳中风、太阳伤寒，亦是取桂枝走脾胃以解肌祛风，麻黄宣肺气以开腠发汗之功，均是通过调气来散邪。病邪在气，治疗的关键在于保持气机宣畅，以使邪热外达，宣郁不可徒用寒凉，以使气机闭塞、热不能祛；清气亦不可一味寒凉，也不可配伍滋腻，恐其阻滞气机，保持气机通畅方可使热邪外达。病邪在血，不可一味治血，当气血同治，病邪由气入血，多在传变中化热，故以瘀热为主，此瘀多由热邪焦灼血液所致，使血行不畅，故不使气机通畅，邪热不散，瘀亦不能去。治疗当辨清瘀热孰轻孰重，用以凉血散血之品，所谓散血即有宣通血分气机之意。

3.2 选方用药贯穿气水血三层次

张仲景将水贯穿于气血传变中，因此用药也因气水血而不同。然而每味药物并不是专属于某个层次，药物无专属而有其偏性，常常根据其配伍，甚至是根据药物不同的煎煮方法而让方药归属于气水血的不同层次。

张仲景治疗气痞的主方为大黄黄连泻心汤，其治在气；治疗腹满便不通的承气汤，其治在气在水，亦可在饮食之积；治疗水结胸的大陷胸汤，其治在水；治疗蓄血证的抵当汤，其治在血。从气到水再到血的过程，实为无形之邪渐聚，逐渐形成有形实邪甚至癥瘕积聚的过程。而在这数张方中，均用到大黄，《神农本草经》云：“大黄，味苦寒，主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷。[4]”大黄涤荡肠胃，即可涤荡肠胃之气、肠胃之水谷、肠胃之宿食等，故大黄的作用贯穿于气水血不同层次。从配伍来看，大黄和黄连相配治疗心下痞；与枳实、厚朴相配治疗腹满大便不通；与甘遂相配治疗水结胸胁；与桃仁、水蛭、虻虫相配治疗蓄血证。通过不同的配伍，将大黄的运用贯穿于不同层次。另外从煎煮方法来看，大黄黄连泻心汤是以麻沸汤渍之，大黄泡服取其轻扬之性以入气分。根据《伤寒论》方后煎煮方法，三承气汤中，大承气汤大黄煎煮时间最长，调胃承气汤大黄煎煮时间最短[5]；而抵当汤以及入血的大黄牡丹汤，大黄煎煮时间亦逐渐延长。可见，随着煎煮时间的延长，大黄的作用沿着气水血层次不断递进。

3.3 用药举隅

以桂枝配茯苓、桂枝配桃仁为例。《神农本草经》曰：“牡桂，味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。[4]”可见桂枝作用多在气。《伤寒论》中凡是“气上冲”者，多用桂枝，甚则有气从少腹上冲心者，用桂枝加桂汤。桂枝可平冲降逆，治疗冲气上逆，其治在气。茯苓，《神农本草经》曰其：“主胸胁逆气，利小便”[4]，其作用在气在水。《伤寒论》中多用茯苓治疗小便不利症状，茯苓和桂枝配伍组成经方中特色药对苓桂剂，《伤寒论》中有苓桂草枣汤、苓桂术甘汤、五苓散、茯苓甘草汤，为茯苓桂枝同用，分别用于治疗脐下悸、心下逆满、水逆证、水厥证，其病机均为水湿停留，或水气上逆，或饮停中焦，或水蓄膀胱，治疗用桂枝茯苓通阳化气利水，此时若只用桂枝而无茯苓，则不能利水渗湿以助气化；若只有茯苓而无桂枝，则难以通阳化气以行津液[6]。桃仁，《神农本草经》曰其：“主瘀血血闭瘕邪气”[4]，其作用在血。《伤寒论》中以桂枝桃仁配伍组成桃核承气汤，用于瘀热互结的蓄血证，桃仁破血化瘀，配伍桂枝以宣通阳气、温通经脉，使活血化瘀的效力更强。桂枝主治多在气，茯苓主治多在水，桃仁主治多在血，桂枝可贯穿于不同层次的治疗中，亦可通过不同配伍治水治血，这也体现了调气为先，再则气血同治的治法特色。

总之，张仲景《伤寒论》不拘于六经辨证，更丰富了气血辨证的内涵，本研究以期为临床提供新的辨证思路以及为选方用药确立新角度。