李 明，吕翠霞

(山东中医药大学中医学院，济南 250355)

风气内动即“内风”，指机体内阳气亢逆变动或筋脉失养而形成的具有眩晕、麻木、抽搐、震颤等“动摇”特征的一类病理状态。风气内动与肝、心、脾等脏腑阴阳气血失调有关，其中与肝关系最为密切，所以风气内动又称“肝风内动”或“肝风”[1]。传统中医理论认为，其病因病机主要为肝阳化风、热极生风、阴虚生风、血虚生风，现代亦有学者提出“瘀血生风”“痰浊生风”。通观前人论述及临床经验发现，“气虚生风”也广泛存在，兹就气虚生风探讨如下。

1 气虚生风提出的依据

叶天士的学生华岫云总结其老师经验提出“内风乃身中阳气之动变”，后世医家多从阳气有余的角度展开论述，“肝阳化风”“热极生风”理论即为代表，然而重读《临证指南医案》，其中内风的原因不单为阳气亢逆为害，还有气虚、气血皆虚等，典型记述如：“男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪斜，乃虚风内动”“凡中风症有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚。[2]”所以在理解“阳气之变动”时，应将“气虚”考虑在内，内风的产生也与气虚相关。现代临床在进行中风病辨证治疗时，多选用王清任的“补阳还五汤”进行加减，其中“四两黄芪”发挥的作用可作为气虚生风的佐证。眩晕、麻木是内风证的典型外在表现，“无虚不作眩”“气足无顽麻”，因此虚是导致眩晕与麻木的重要因素。临床许多患者平素见神疲乏力、失眠纳差、面色苍白等症状，因劳累而出现眩晕、麻木甚至突然昏仆倒地，常规应用活血化瘀药物疗效不佳，转而采用益气之法而愈。从西医角度而言，这些病人多有贫血、心动过缓、血压偏低、营养状态差等基础病，因劳累诱发眩晕等症状，采用扩血管药物不效，改用补液扩容治疗后改善显著。此类病证用经典的内风病因病机理论得不到很好阐释，因此本文尝试提出“气虚生风”的观点。

2 气虚生风的基本观点

2.1 气虚生风的概念

气虚生风即肝气不足而导致的内风。具体而言，凡是肝气亏虚，生机减退，痰浊瘀血内生，筋脉失养，而出现动摇、眩晕、震颤、抽搐等为主，兼见神疲乏力等气虚症状者均可称为气虚生风。

2.2 气虚生风的生理基础

气虚生风的病因在于肝气不足。对于肝之生理，多数医家习惯于将其理解为有余之脏，较少探讨肝气亏虚。对于肝阳化风理论多数是基于“肝主升发”立论，甚至有将“肝常有余”归属于病理状态。但仔细研读《黄帝内经》等经典著作发现，古人首先提出的是“肝主生”的观点，“生”与“升”一字之差，含义相去甚远。《素问·四气调神大论篇》[3]云：“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……此春气之应，养生之道也。”进而在《素问·刺禁论篇》中直言“肝生于左”。古人在认识人体生理功能时，法天则地，认为肝脏的生理特性是“生”，犹如草木生出土上，展现的是一派生机蓬勃的景象。“生”既有从无到有的变化，亦包含从小到大、从下到上的变化趋势。而后人则多言“肝主升发”，强调的是向上的运动趋向，更多局限于气机层面。

后世医家将儿童时期比喻为春生之令，提出肝常有余的生理特点。《万氏家藏育婴秘诀》[4]云：“肝属木，旺于春。春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。有余者，乃阳自然有余也。”后世许多医家将“肝常有余”理解为病理特点，应当是从“肝主升发”的角度来看待的。

所以肝主生，其起始义当取象于自然界“春生、夏长、秋收、冬藏”的自然规律。肝主宰生机，调控机体自我修复能力，当细胞凋亡或死亡后，新生细胞能及时补充并恢复原有的机能。儿童肝气有余，损伤后可以快速康复，老年人肝气亏虚，损伤后功能恢复较慢。本始含义随着后人的诠释逐渐向外扩展为“肝主升发”，而“生机”的含义则逐渐被忽视。

肝在体合筋，《素问·阴阳应象大论篇》[3]云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神。神在天为风。”震颤、麻木、抽搐、眨眼、嘟嘴等肝风内动的临床表现病位多在筋脉。现代医家多认为，肝阴或肝血不足是筋脉失养的主要原因。但是《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，筋脉正常功能的发挥亦需要气的温煦濡养。黄元御在《四圣心源》[5]中曰:“筋膜者，肝木之所生也，肝气盛则筋膜滋荣而和畅。”肝气亏虚则会出现筋脉失养的临床表现，故《素问·上古天真论篇》云：“男子七八，肝气衰，筋不能动。”基于以上考虑，主张筋脉正常功能的发挥不单需要有形之血或津液的滋润濡养，同样也需要气的温煦，肝气亏虚时多出现麻木、震颤等虚证表现，肝气亢逆时多出现抽搐、强直等实证表现。

2.3 气虚生风的病理特点

气虚生风多见于老年人。基于“肝主生发”的观点认为，气虚生风多见于老年时期。《灵枢·天年》[6]云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”文中详细描述了人体衰老过程中五脏功能衰退的时间顺序。人的衰老是从50岁开始，机体功能开始减退的标志是“肝气始衰”，生机逐渐减退，各个脏腑的功能渐渐减弱，因而机体的自我恢复与调节机能也相应下降[7]。李东垣在《医学发明·中风有三》[8]中亦言：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。壮岁之际，无有也。”王肯堂[9]言：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也……此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。”张景岳[10]亦云：“人于中年以后，多有此证，其衰可知。”所以眩晕、震颤、麻木等风气内动的症状老年人多见。从西医角度而言，这些症状多见于神经系统疾病。如缺血性及出血性脑血管疾病、老年痴呆及帕金森等老年退行性疾病，原因在于老年人肝气始衰，生机开始减弱，机体的更新及修复速度大大减慢，因而逐渐出现筋脉的异常活动。

气虚生风多与外风相兼为患。《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”，正虚常易招致外邪侵袭。邪气侵袭人体时遵从“同声相应，同气相求”的法则，“诸风掉眩，皆属于肝”，肝气亏虚时更易受外风袭扰，即“内虚邪中”。如《灵枢·刺节真邪》[6]云:“虚邪偏容于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”张仲景继承并发挥“内虚邪中”理论，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》[11]云：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”其所选用的侯氏黑散在治疗中风时驱散外风药与补气药同时使用。明·孙一奎《赤水玄珠》[12]认为:“诸子所论火盛、气虚、湿痰者，未必绝无风邪外侵之所作。若无风邪外侵，则因火、因气、因湿，各为它证，岂有暴仆、暴喑、口眼歪斜、手足不遂、昏不识人之候乎?”现代医学研究同样表明，呼吸系统感染是脑卒中发病的重要危险因素。感染不仅能够加重动脉粥样硬化的程度，而且可造成动脉硬化斑块的破裂和急性血栓闭塞[13]，因此内风与外风常相兼为患，对机体造成损伤。

气虚生风多与痰瘀相关。气血既是组成人体的基本物质，亦是脏腑功能活动的物质基础。衰老时气血多逐渐亏虚。《灵枢·营卫生会》言：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”肝主疏泄，可促进血液运行及津液代谢，“气行则血行，气行则津化”。若肝气亏虚或耗损，则其疏泄之职不能正常发挥，血液及津液的运行及代谢出现异常，就会生成瘀血及痰饮等病理产物。所以，老年患者多呈现出痰瘀互结的病理状态。如现代临床常见的脑中风、高血压病、震颤麻痹综合征、脑萎缩等老年性疾病，其临床表现多以风气内动为主，且患者常伴有皮肤粗糙、色素沉着、巩膜混浊、舌质紫黯或有瘀点、瘀斑等瘀血症状[14]。侯天印进行老年痰证整群抽样临床研究，结果表明，老年组痰证的发生率高于中青年组，且多为形体肥胖之人，体现了老年多痰的特点；老年痰证的兼证多为虚证、血瘀，提示老年痰证病情的复杂性，以虚、痰、瘀为主的病变特征[15]，临床常用苏合香丸、涤痰汤、解语丹、牵正散等方剂治疗中风病，均体现了化痰的重要性。现代药理研究也表明，天南星、栝楼、远志、石菖蒲、半夏等化痰之品，大多具有降血脂、镇静、抗惊厥、改善脑血流量等作用[16]，因此气虚生风亦多与肝气虚导致的瘀血及痰饮等病理产物相关。

2.4 气虚生风的临床表现

肝气亏虚是虚风内动的内在基础，因此本证当首先具备肝气亏虚的临床表现，如倦怠乏力、气短懒言、脉虚大无力等；肝气亏虚、筋脉及眼睛得不到温煦与濡养，因而多出现视物昏花、四肢无力、活动减少、动作迟缓、易跌倒及膝踝反射减弱等；肝气亏虚、疏泄功能失常会出现情志变化，如抑郁不适、烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐、悲伤欲哭等症状。风性善行而数变，老年人由于脏器功能减退及内环境稳态失调，一旦发生疾病或病情变化常来势凶猛，变化多端；风胜则动，多出现手足颤抖、肢体麻木、头部摇动、眩晕或晕厥等症状。

2.5 气虚生风的临床证治

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治第一》[11]云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”，为后世治疗肝虚不足确立了原则。宋代官修《太平惠民和剂局方》有专门论述“肝气不足诸方”篇，言其病机与主证共记载30首治疗肝虚诸证的方剂，其病症以筋脉及目系为主，用药以茯苓和五味子为主治疗肝气虚证。《神农本草经》[17]云：“五味子味酸温，主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足。”《本草经解·草部上》[18]云：“胆者担也，生气之原也；肝者敢也，以生血气之脏也。五味气温益胆，味酸益肝，所以益气。”茯苓气味淡而渗，补中有泄，与益肝气之药同用有防呆补之功；五味子味酸、能收，与茯苓同用能缓其渗利之势。酸甘之品合用以补益肝气，与张仲景之旨相合。《景岳全书·杂症谟·非风》[10]谓:“非风眩晕掉摇惑乱者，总由气虚于上而然……非风麻木不仁等证，因其血气不至，所以不知痛痒。盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已，则偏枯痿废，渐至日增”，把补中益气汤和归脾汤置于麻木不仁治疗方中，而这两方均以补气之黄芪为主药。王清任《医林改错·半身不遂本源》[19]认为：“若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并。”其创制的补阳还五汤以黄芪四两为君，大补亏虚之气，佐以活血化瘀之品，开后世气虚血瘀证治之先河。张锡纯创补肝之说，临床重用黄芪升举肝气，主治肝虚不能条达，一切补肝药不效者。

黄芪作为补肝气的重要药物，现代研究认为黄芪在抗中枢神经损伤、退变等方面有重要作用。黄芪及部分活性成分具有较好的抗神经炎症、抑制细胞凋亡、促进血管神经修复再生等多重效应，且药用安全性较高。其可能通过调控微观“气性”线粒体功能，抵抗细胞能量、代谢紊乱，以构建多重保护效应网络机制[20]。现代药理研究表明[21]，五味子的主要成分五味子醇甲可以改善、增强学习记忆能力，保护受损的神经细胞，抑制神经递质分泌，镇静催眠、调节睡眠，并有潜在的抗抑郁作用。高贵珍等[22]通过实验证实，硫酸化茯苓多糖对MPTP诱导的帕金森小鼠黑质多巴胺神经元具有保护作用。故益气息风作为本病证的治疗法则，临床以大补肝气为主，用药以甘温益气之黄芪，兼以酸温之五味子、淡渗之茯苓，根据具体病症佐以活血、祛痰、息风之品，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

3 气虚生风理论的临床检验

临床疗效是检验理论正确性的首要标准。大样本观察益气药对气虚生风证的临床治疗效果，可以客观公正地反映理论的可信性。马丽虹[23]运用系统评价方法明确益气方药治疗中风的临床疗效证据，检验中风气虚生风病机假说。结果示黄芪注射液治疗缺血性中风急性期、出血性中风急性期均有效，且其Meta分析结果稳定。气虚生风作为中风急性期的基本病机具有较强的可靠性，在今后的临床实践中有待开展大样本的随机对照实验。

4 气虚生风的理论及实践意义

气虚生风作为独立的病机概念，当与现有的风气内动学说属于同一层次，是对既有内风理论的补充与扩展，益气息风可以丰富内风病证的治疗法则。气虚生风多见于老年人，我国已经全面进入老龄化社会，与衰老相关的病证成为威胁国民生命健康的主要疾病。中风、震颤麻痹、脑萎缩等老年病发病率逐年上升，这些患者多出现不同程度的神智、言语、感觉及运动等方面的障碍，与衰老状态下机体受损后不能及时充分调节与恢复有关，深入探究肝与衰老的关系可以作为下一步研究的方向。在临床治疗时当充分兼顾老年人的体质特点与脏腑状态，以补肝气为主，少佐活血、化痰之品，不可过用伐气耗气之药。