詹常森

（上海和黄药业有限公司， 上海中药固体制剂创新工程技术研究中心， 上海201401）

在国内新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19）治疗中，中成药发挥了重要作用。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行）第七版于2020 年3 月3 日发布，推荐14 个中成药品种，均进入国家医保，其中9 个为国家基本药物，6 个为国家中药新药，在临床观察期及治疗期的重型、危重型患者中应用［1］。本文基于上述方案关于“病理改变” “诊断标准” “重型、危重型预警指标” “治疗” 等方面的阐述，结合药理及临床应用证据，对各品种中成药的用药特点进行解析，以期为新型冠状病毒肺炎的临床治疗提供参考，也为中药行业从业人员了解诊疗方案和推荐品种提供帮助。

1 解表类中成药

解表类中成药主要用于医学观察期，进行医学观察期隔离的人员是指未经SARS⁃CoV⁃2 核酸、IgM 抗体、IgG 抗体检测等手段确诊者，包括疑似患者、可疑患者、密切接触者，因疾病发生在冬季，是流感好发季节，故这类人员中有可能是COVID⁃19 患者，也有可能是外感风寒型普通感冒、流行性感冒和各种原因导致的上呼吸道感染患者。由于是患病初期，大多症状较轻，根据出现的“乏力伴胃肠不适” “乏力伴发热” 2 种症状，可分别采用解表和中类、解表清热类中成药进行治疗。

1.1 解表和中类 本类品种有1 个——藿香正气胶囊（丸、水、口服液），功效解湿化表、理气和中，是治疗胃肠型感冒的代表方，液体制剂较固体制剂可更好地保留挥发油成分，临床上可根据患者个体差异酌情选用。该方改善胃肠道蠕动主要是提高胃泌素、胃动素水平；通过抑制乙酰胆碱作用，缓解胃肠平滑肌痉挛；调节IL⁃1β、SP、CD4＋、CD8＋、TNF⁃α 等因子抑制炎症反应［2］；提高血清免疫球蛋白G 水平，增强免疫功能［3］。一项纳入8 个随机临床试验、680 例患者的回顾性分析显示，藿香正气方对胃肠型感冒的疗效优于单用西药［4］，而且对流感也有一定疗效，联合磷酸奥司他韦时更优［5］；网络药理学研究表明，藿香正气口服液可用于新冠肺炎的防治，推测可能是方中成分与血管紧张素转化酶Ⅱ（ACE2）结合后，作用于PTGS2、HSP90AB1、AR、CAMSAP2 等靶点及相关通路［6］。

虽然均为藿香正气方制剂，但不同剂型的处方和提取工艺有些差异。其中，胶囊剂、丸剂为13 味药材，而水（酊）、口服液为10 味药材，13 味比10 味多出大腹皮、大枣、生姜，广藿香、紫苏叶分别被替换为广藿香油、紫苏叶油，炒白术被替换为苍术，甘草被替换为甘草浸膏［7］。

1.2 解表清热类 本类品种有3 个——金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒），分别于2016年、2004 年、2009 年获批，可根据患者证候酌情选用。

金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）均来源于经典古方麻杏石甘汤、银翘散，共同药味有金银花、连翘、炙麻黄、石膏、甘草，但尚有几点差别，一是君药不同，金花清感颗粒以金银花为君，重在疏风宣肺，而连花清瘟胶囊（颗粒）以连翘为君，重在清瘟解毒；二是在组成药味及功效不同，连花清瘟胶囊（颗粒）加用大黄、红景天，前者清热泻下，泄肺腑之热，而后者益气活血，增强免疫功能；三是中医病机不同，金花清感颗粒主治风热犯卫证，而连花清瘟胶囊（颗粒）主治热毒袭肺证。

金花清感颗粒上市时间短，目前的药理和临床证据来源于流行性感冒治疗，其抗病毒作用机制是药物与H1N1流感病毒膜蛋白结合，阻止入侵正常细胞［8］。一项以安慰剂为对照，退热时间、退热率为主要疗效指标的金花清感颗粒治疗流行性感冒风肺犯热证随机临床研究显示，现有临床剂量（1 次1 袋，每天2 次）的疗效最佳［9］。

连花清瘟胶囊（颗粒）突出的药理特点是广谱抗病毒作用，包括SARS 病毒、流感病毒甲、副流感病毒Ⅰ型、呼吸道合胞病毒等，由于新型冠状病毒（SARS⁃CoV⁃2）与SARS 同源性达85%以上，故推测该制剂对其可能有一定的疗效。2 项共416 例的随机双盲临床试验表明，连花清瘟胶囊24 h 体温疗效显效率优于羚羊感冒胶囊［10⁃11］；与磷酸奥司他韦胶囊合用可缩短流感患者各项临床症状改善时间，缩短住院时间，降低CRP、TNF⁃α、IL⁃6 水平，提高CD4＋／CD8＋，具有调节免疫和抗炎作用［12⁃13］；治疗甲型H1N1 流感的平均退热时间及病毒核酸转阴时间与磷酸奥司他韦胶囊相当，同时缓解咳嗽、咳痰、咽痛等症状的时间更快；治疗急性呼吸道感染发热、恶寒、头痛、四肢酸痛症状的消失率明显优于VC 银翘片［14］。

疏风解毒胶囊（颗粒）以虎杖为君药，与连花清瘟胶囊（颗粒）类似，重在清热解毒，抗病毒谱也相近［15］。一项针对129 例感冒后咳嗽患者的对照研究显示，在化痰等常规治疗的基础上，加用疏风解毒胶囊的总有效率为93.00%，TNF⁃α、CRP、IL⁃6、IL⁃12、呼出气NO 水平明显降低，气道炎症反应减轻［16］；在常规抗感染治疗基础上，加用疏风解毒胶囊可有效缩短社区获得性肺炎患者发热等多种症状与体征恢复时间，降低PCT、CRP、WBC 等指标水平，缩短疗程［17］。最新临床证据显示，疏风解毒胶囊联合阿比多尔时COVID⁃19 患者退热时间及干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、腹泻消失时间均较单用阿比多尔显著缩短，SARS⁃CoV⁃2 病毒核酸转阴患者比例提高，转阴时间显著缩短［18］。

2 解毒类中成药

此类中成药主要用于重型气营两燔证。重型患者身体与大量病毒抗争，高热不退，喘憋气促，意识不清，同时随着炎症因子的过度释放，会产生血栓、全身性炎症反应、多脏器功能衰竭。根据证候特征，可使用清热解毒类或／和化瘀解毒类中药注射剂。

2.1 清热解毒类 本类品种有3 个——喜炎平注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液，按病情轻重程度可酌情选用，三者在方案中被明确推荐为抗病毒或合并轻度细菌感染。其中，喜炎平注射液成分为穿心莲内酯磺化物，主要功效清热解毒、止咳止痢，擅长治疗病毒和细菌性感染；热毒宁、痰热清注射液分别是2005 年、2003 年获批的中药新药，前者以青蒿为君药，后者以黄芩为君药，两者组方药味类似，但后者含熊胆粉、山羊角2 味动物药，清热解毒作用比前者更强，并具有化痰作用。

喜炎平注射液只限用于重症型患者，属于强效抗感染药物，可尽量避免使用抗生素，其药理作用包括抗病毒、抗炎、退热等，其中退热机制主要是抑制IL⁃1、IL⁃6、TNF⁃α 水平而使体温回降［19］。Meta 分析显示，喜炎平注射液联合抗病毒药物治疗流感时，在总有效率、住院时间、退热时间方面优于单用抗病毒药物［20］。

热毒宁注射液药理作用包括解热、抗炎、抗病毒等，其中解热机制是抑制IL⁃1、IL⁃6、ET⁃1、PGE2 水平。临床上，热毒宁注射液治疗重症肺炎能缩短退热时间，降低血浆CRP、IL⁃6、IL⁃8、IL⁃10 等炎症因子水平［21］；在西医治疗的基础上，辅以该制剂能明显改善特发性肺纤维化急性加重患者临床症状，缓解乏氧状态，提高弥散功能［22］。

痰热清注射液药理作用包括抗菌、抗炎、抗病毒、解热、化痰等。一项纳入7 个临床对照研究、604 例患者的Meta 分析表明，该制剂用于治疗病毒性肺炎时有效［23⁃24］。

2.2 化瘀解毒类 本类品种有1 个——血必净注射液，该制剂以红花为君药，具有化瘀解毒功效，最突出的药理作用是减轻炎症反应，临床用于治疗全身炎症综合症、脓毒症、多脏器功能障碍综合症，方案明确推荐其用于全身炎症反应综合症或／和多脏器功能衰竭。

在治疗重型、危重型患者时，最棘手的问题是细胞因子大量释放而导致细胞因子风暴，引起严重的全身急性炎症反应，损伤肺组织，使得脏器功能衰竭。其中，IL⁃6 是导致细胞因子风暴最重要的炎症因子，而血必净注射液能抑制其过度释放，减轻全身炎症反应，抑制血栓形成［25］；通过减轻炎症反应来抑制损伤区周围神经元的凋亡，具有神经保护作用；通过抗氧化及调控炎症递质作用，减轻多脏器损伤。另外，上述患者还存在外周淋巴细胞减少、免疫力下降的问题，而血必净注射液能较快地纠正T 细胞辅助／抑制免疫炎症调节网络的紊乱或抑制，有助于保持免疫炎症调节功能的平衡状态；可作用于Smad2／3、Smad7 蛋白，在早期阻止百草枯所致小鼠肺纤维化的进展［26］。

在重症肺炎常规治疗的基础上联合使用血必净注射液后，能提高患者总有效率、显效率［27］。一项114 例ICU 重症肺炎患者的临床研究表明，在常规治疗基础上加用血必净注射液后，IL⁃6、TNF⁃α、CRP 水平明 显降低［28］。在COVID 危重患者中，老年人占比较高，其发生、发展、转归与多种炎症因子关系密切，包括CRP、TNF⁃α、PCT 等，血必净注射液用于治疗老年重症肺部感染时，可明显改善高凝状态，降低炎症因子水平，有利于病情好转［29］。

3 醒脑类中成药

本类品种有3 个——苏合香丸、安宫牛黄丸、醒脑静注射液。其中，苏合香丸用于痰厥昏迷；安宫牛黄丸既可用于高热退热，也可用于昏迷醒脑；醒脑静注射液有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑作用，可治疗各种原因引起的意识障碍及高热症状，而且该制剂作为注射剂起效更快，方案中明确推荐用于高热伴意识障碍，对重型、危重型患者均可酌情选用。

4 固脱类中成药

本类品种有3 个——参附注射液、生脉注射液、参麦注射液，方案明确推荐后两者用于增强免疫；重型、危重型患者呼吸困难、动辄气喘、汗出肢冷，可结合临床证候特征将不同功效中成药进行组合（功效相近的中成药可选用一种）。三者均为人参制剂，具有益气作用，其中参附注射液含附子，具有回阳救逆作用，用于阳气暴脱的厥脱症和阳虚气虚证；生脉注射液含麦冬、五味子，具有收敛养阴作用；参麦注射液含麦冬，具有养阴生津作用。

参附注射液的临床证据来源于阳气衰弱的心力衰竭及休克，而生脉注射液、参麦注射液的临床证据来源于气阴两虚型休克，虽然三者都有提高机体免疫力作用，但临床上应根据证候特征注意区别。

5 结语

中成药在我国历次呼吸道传染病的防治中都发挥了重要作用，包括2003 年的传染性非典型肺炎、2005 年及2008 年的人感染禽流感、2009 年的甲型H1N1 流感、2014年的H7N9 禽流感、2018 年及2019 年的流行性感冒。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行）第七版推荐中成药一次或多次载入上述传染病的诊疗方案中，符合相关传染病中医病机特点及征候特征，而且有比较充分的临床和实验证据，是呼吸道中成药的代表性品种。

在每次治疗呼吸道传染病的过程中，均评价了一批中成药和临床验方的有效性和安全性，一些疗效确切、安全性好的已开发成中药新药。另外，在国内COVID⁃19 疫情防控积极向好、国外疫情形势严峻需要更优诊疗方案的情况下，期待中成药在国外防治中得到应用。