罗 辉

（中国藏学研究中心藏医药研究所， 北京100101）

矿物药的应用是我国民族医药学的特色，在藏医、蒙医中以汞入药比较常见，其中藏药最常用含汞制剂为佐太，是将水银、金、银等多种金属经过特殊炮制加工而得，临床应用已有1 300 多年的历史，主要作为复方佐剂与诸药（七十味珍珠丸、七十味珊瑚丸、仁青常觉、仁青芒觉、坐珠达西、佐塔德子玛等）配伍，从而增强疗效［1］。

随着藏医药在内地乃至国外的传播和应用，以及全社会对药物安全性的关注，人们对含汞藏药制剂的安全性普遍存在担忧。近年来，国内外采用化学成分分析、药理活性研究等方法评价佐太安全性，发表了一系列文章［2⁃6］，为含汞藏药制剂的安全应用提供了一定依据，但基于人群的临床研究由于受医学伦理、研究周期等因素限制，实施难度较大，国内目前鲜有相关论文［7］。2017 年2 月，美国《实验生物医学》 杂志发表了一项在印度开展的评价含汞藏药制剂安全性的横断面研究［8］，以人群为对象，比较了服用或未服用药物患者的临床症状、神经认知、生化检查结果，证实合理服用该类制剂不会导致慢性或亚慢性中毒，这项基于真实世界的临床研究为考察相关制剂的安全性提供了直接证据，对藏药临床应用和毒性评价均具有重要的参考价值，现介绍解读如下。

1 研究机构、研究者和研究场所

该研究第一、通信作者Sallon Sarah 来自以色列哈达萨医学中心天然药物研究中心，其他合作者分别来自以色列希伯来大学医学院、印度达兰萨拉Men⁃Tsee⁃Khang（藏医院）、印度达兰萨拉德勒医院、以色列特哈休莫医院毒理研究室、以色列地质调查局地球化学与环境地质处。研究场所在印度喜马偕尔邦达兰萨拉（该地区为境外藏族最大的聚居地）的藏医机构Men⁃Tsee⁃Khang 开展。

2 研究方法

2.1 研究设计 该研究系横断面研究，通过纳入暴露于不同水平含汞藏药制剂的受试者，测量相关安全性指标。根据制剂暴露水平，将研究对象分为服用含佐太的藏药组（简称“佐太组” ）、服用不含佐太的藏药组（简称“非佐太组” ）、未服用任何藏药的健康志愿者对照组（简称“空白组” ），比较3 组之间安全性结局指标的差异。

2.2 受试者信息 纳入标准包括（1）18～65 岁；（2）居住在达兰萨拉的藏族人；（3）自愿参加本研究，并填写知情同意书；（4）佐太组、非佐太组要求在入组前至少服用过1 个月以上的藏药，前一组含有佐太的珍宝药或其他藏药（汞暴露水平最高），后一组不含佐太（汞暴露水平较低）；（5）空白组要求在入组时未患任何已知疾病，入组前3 个月内未服用任何藏药。

排除标准包括（1）合并肝肾或血液功能异常、其他系统严重疾病、精神病；（2）暴露于其他含汞环境，例如在可能接触汞的藏药生产企业、化工企业或从事农业工作。

研究者根据前期临床观察［9］所得数据，服用珍宝药、不含佐太藏药人群的平均尿汞含有量分别为67、1.7 μg／L，标准差为91.36，以5%为检验水准，采用双侧检验，检验效能为80%时，所需样本量为每组至少32 例。在实际研究中，佐太组、非佐太组分别纳入50 例，并增设空白组20例，总计120 例。

2.3 数据采集 由该文研究者和达兰萨拉Men⁃Tsee⁃Khang经过专业培训的研究人员共同承担，通过对受试者访谈、实验室检查、查询受试者个人电子医疗记录系统来获得数据，包括一般人口学资料、既往病史、疾病诊断和藏药处方、汞中毒症状量表、与汞中毒有关的物理检查、神经认知功能测试、血液分析（血常规、肝肾功能、电解质、血汞含有量）、尿汞含有量。同时，研究者还将受试者所服的藏药送至以色列地质调查局地球化学和环境部门实验室，检测汞含有量。

2.4 统计分析 单因素分析时，根据数据的分布特征采用t检验（2 组）、方差分析（3 组）或非参数检验，用于比较各组基线资料、结局指标；多因素分析时，采用ANCOVA 多元线性回归模型，用于分析结局指标与汞摄入量、治疗时间、其他相关因素的关系。

3 研究结果

3.1 人口学信息 3 组在婚姻状态、教育程度、职业方面的分布差异无统计学意义（P＞0.05），而在年龄、性别、出生地构成方面的分布有差异（P＜0.05）。佐太组、非佐太组、空白组平均年龄分别为（40.04±10.74）、（37.21±10.32）、（32.30±6.76）岁，男性比例分别为34%、19%、60%，出生于印度的比例分别为12%、41%、15%。

3.2 藏药摄入情况 佐太组、非佐太组97%的患者在研究前服用藏药的疗程达3 个月以上，药物种类共108 种。其中，佐太组平均服用（11.5±5.7）种，其中含汞者（5.10±1.73）种；平均总疗程（9.2±17）个月，其中含汞者（764±1 214）d，而非佐太组平均服用（8.4±3.4）种，其中含汞者（1.74±1.2）种；平均总疗程（5.1±1.96）个月，其中含汞者（103±111）d，佐太组上述指标均高于非佐太组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

以色列地质调查局地球化学和环境部对藏药检测结果显示，佐太组日均汞摄入量、每1 kg 体质量日均汞摄入量分别为（8.4±10.05）mg、（130±160）μg，高于非佐太组的（2.2±3.82）mg、（40±70）μg，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，2 组日均汞摄入量均超过美国环保署（EPA）制定的口服慢性暴露标准（＜0.3 mg／kg），但低于长期口服摄入导致最小毒性效应的剂量（每天28 000 mg无机汞盐）。

3.3 血汞、尿汞含有量 佐太组、非佐太组、空白组血液样品中分别有76%、74%、10% 被检出有汞的存在，平均血汞含有量分别为（0.22±0.19）、（0.18±0.11）、（0.35±0.35）μg／dL，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），并均低于EPA 推荐的口服慢性暴露阈值（0.58 μg／dL）。另外，3 组分别有8%、4%、5%的受试者血汞含有量高于0.45 μg／dL，但均低于WHO 推荐的2.8 μg／dL。

佐太组、非佐太组分别有4%、8.3%的受试者在检出限被检出汞，14%、6%的在定量限被检出汞，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在超过定量限的2 组人群中，其平均尿汞含有量分别为（1.50±1.24）、（1.57±0.55）μg／L，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），仅有佐太组1 名受试者上述指标超过美国国家健康和营养调查数据的95 分位数。遗憾的是，空白组尿液样品在运输过程中丢失，故无法得知该组具体情况。

3.4 其他结局指标

3.4.1 非特异性汞中毒症状 3 组各项非特异性汞中毒症状的平均发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），仅有佐太组眩晕、非佐太组头痛和恶心发生率高略于其他两组。另外，没有服用藏药后这些症状加重的报告。

3.4.2 物理检查 3 组仅身高、体质量、BMI 指数、脑神经异常、补牙人数、牙齿颗数有差异（P＜0.05），但均与汞摄入无关。

3.4.3 神经认知功能 由于该指标与受教育程度有关，故以按受教育年限是否超过4 年为标准将3 组再分成亚组后进行分析，发现所有指标均优于认知功能障碍患者参考值范围，而且仅简易精神状况检查表（MMSE）得分有差异（P＜0.05），依次为佐太组＞非佐太组＞空白组。

3.4.4 其他生化检查 3 组仅K、Urea、AST、ALT、ALP有差异（P＜0.05），但各指标的值均在正常范围内。

3.5 剂量⁃时间⁃效应关系分析 为了进一步考察汞摄入剂量、时间（疗程、含汞藏药累积服用天数）、安全性指标之间的关系，研究者开展了剂量⁃时间⁃效应关系分析。第一步进行单因素分析，将安全性指标分别与汞摄入量、疗程、含汞藏药累积服用天数进行相关性分析，筛选差异有统计学意义者，发现疗程与安全性指标无显著相关性。第二步进行多因素分析，以第一步筛选得到的安全性指标为因变量，一般人口学资料、补牙情况、汞摄入量、总疗程、含汞藏药累积服用天数为自变量，在控制混杂因素后进行多元线性回归分析，发现汞累积消耗量与简易精神状态检查表评分、语言流畅性测试评分呈正相关，表明随着含汞藏药服用时间和摄入总量的增加，并未出现安全性风险升高的趋势，反而患者认知功能还得到了改善。

4 研究结论

尽管患者服用藏药所摄入汞的量远高于常规认识的汞安全摄取水平，但仍未发现有任何慢性或亚慢性中毒的证据；汞摄入量与认知功能提高呈现微弱但差异具有统计学意义的正相关。也就是说，含汞藏药制剂没有可察觉的不良反应，甚至还可能对认知功能有潜在的改善功效。

5 结语

该研究是目前已知的首个以人体为对象的，设计较为严谨的含汞藏药制剂安全性评价研究，采用横断面研究设计并基于真实世界临床实践，纳入既往因病服用藏药的患者；根据患者个人在医疗机构的电子诊疗记录，获得其服药信息；由第三方实验室检测所用藏药中汞含有量，测算受试者汞摄入量；结局指标的选择既包括血尿汞含量、生化检查等客观指标，又包括与汞中毒相关的主观结局指标；受试者服用藏药的疗程从3 个月至数年不等，相当于对安全性的远期随访；统计分析采用单因素与多因素相结合的定量方法，可控制各种混杂因素，故结果相对可靠，也与国内一项基于KM 小鼠临床等效剂量佐太长期蓄积性实验研究的结论一致［4］。因此，该研究的设计实施方法值得国内藏药安全性评价借鉴，对藏医临床实践及藏药评价推广应用有较好的参考价值。

当然，该研究也存在一些局限性。一是对暴露因素的测量受回忆偏倚的影响，基于电子诊疗记录的用药剂量在多大程度上代表患者真实服用剂量尚不明确，由于时间跨度较长，沾染、干扰等现象也有可能发生，在研究时无法控制；二是受试者的纳入缺乏严格匹配，各组间在年龄、性别、出生地、体质量指数等方面分布不一致，而机体对汞的代谢及其含有量可能受这些因素的影响［10⁃11］；三是测量方法的问题，例如对血尿汞含有量的测定未报告具体方法细节，其数值显示佐太组定量限检出人数的比例反而高于检出限，提示测定方法精确度可能存在问题，认知功能属于主观结局指标，但研究未采用盲法进行测量，故所得“含汞藏药制剂的摄入量和认知功能提高成正相关” 的结论可能与测量偏倚有关；四是研究的外部真实性问题，受试者均为印度达兰萨拉居住的藏族人群，样本量仅120 例，基于特定地域小样本人群所得的结论是否可以推广至其他人群和地域，尚有待更多临床研究验证，尤其是关于认知功能的结论，其效应值仅有微弱的统计学意义，增大样本量或采用盲法测量可能改变结果。因此，文章也指出对研究结果进行解释时应特别谨慎。

综上所述，这项研究表明对于藏医临床实践和公众用药安全而言，含汞藏药制剂在医生处方或指导下合理应用时具有良好的安全性，未发现导致慢性或亚慢性汞中毒的证据；对于藏药临床研究而言，可采用基于真实世界的前瞻性临床研究方法（如注册登记研究［12］），并在受试者纳入、结局指标选择和测量、统计分析等阶段进行质量控制，尽可能避免回忆偏倚、选择偏倚等不足，从而为相关安全性评价提供更高质量、更有说服力的临床证据。