彭嘉欣，万恒，刘正军

（南方医科大学南方医院 血管外科，广东 广州 510515）

慢性肾脏病是指肾脏结构或功能障碍超过3个月的疾病，全球范围内患病率为11.7%～15.1%[1]。2012年我国的流行病学调查显示国内成年人的慢性肾脏病患病率达10.8%，终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患病率达0.03%[2]。ESRD患者需进行肾脏代替治疗，大部分患者选用血液透析治疗。因此，建立一条有效的血液透析通路对ESRD患者非常关键。最理想的血液透析通路是自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF），具有手术简单、通畅率高及并发症少等优点。但对于自体浅静脉条件欠佳（管径细或距离皮肤位置深）、AVF术后不成熟、AVF长期使用后无充足的可穿刺部位、AVF并发症无法修复等患者，众多的指南以及专家共识均认为人工血管移植物内瘘（arteriovenous graft，AVG）是除AVF以外的第一选择[3-4]。近年国外数据显示，AVG的1、3年初级通畅率分别为40%～75%、27%～54%[5]，尽管AVG的初级通畅率较AVF差，但经修复可以达到较好的次级通畅率。以往针对AVG的狭窄或闭塞，采用传统的外科开放手术治疗居多，如旁路搭桥、补片成形等，但开放手术修复存在一系列问题，如创伤较大，无法反复进行修复以及术后移植物感染风险等。随着血管腔内技术高速发展，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）也 应用于AVG狭窄和闭塞的治疗中，本研究通过收集AVG后狭窄和闭塞患者的临床资料，对其进行随访和回顾性分析，探讨PTA对AVG术后狭窄和闭塞的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2016年1月—2018年3月南方医科大学南方医院血管外科收治的AVG术后狭窄和闭塞的66例患者共进行105次PTA的临床资料，其中男25例，女41例；年龄范围在18～80岁，中位数为57.5岁。病例纳入标准：⑴确诊为ESRD，需要行血液透析；⑵AVG建立至少1个月，且至少完成1次有效透析；⑶因AVG内狭窄或者继发血栓形成导致无法进行正常血液透析治疗；⑷术前影像学检查明确为AVG闭塞，或狭窄病变程度＞70%。病例排除标准：⑴移植物感染；⑵患者心脏功能差，射血分数＜30%；⑶瘘管侧中心静脉狭窄或闭塞。本组患者导致肾脏功能衰竭的原发病情况和AVG吻合方式如表1-2所示。

表1 患者肾脏功能衰竭的原发病情况及PTA次数[n（%）]Table 1 The primary disease of patients with renal failure and times of PTA performed[n(%)]

表2 患者AVG吻合方式及PTA次数[n（%）]Table 2 AVG anastomosis methods of the patients and times of PTA performed[n(%)]

1.2 手术方法

根据术前判断的病变部位，采用1%利多卡因局部浸润麻醉穿刺点，Seldinger技术经皮穿刺置入血管鞘（6 F或7 F）。静脉推注0.5 mg/kg肝素，进行全身肝素化。移植物闭塞性病变的处理如下：置入交叉鞘（从动脉端向静脉端置入鞘，从静脉端向动脉端置入鞘），首先采用经鞘抽吸的方式清除部分移植物内的血栓，然后采用2个20 mL注射器抽取肝素盐水，分别接2个鞘，进行交替抽吸清除移植物内血栓（图1）。清除血栓后，造影显示人工血管、内瘘静脉吻合口、近心端静脉狭窄情况（图2）。根据狭窄部位的情况采用0.035导丝或0.018导丝配合4 F椎管开通后，置入球囊导管（美国波科，Gladiator），球囊直径根据病变情况选择，压力泵充盈球囊（图3），至狭窄病变完全打开，扩张2次，每次持续时间30 s，扩张后造影证实残余狭窄＜30%（图4）。如扩张后造影显示残余狭窄＞30%，则选择直径更大的球囊再次PTA，术中若球囊达到最大压力仍然无法打开的狭窄病变，则采用同直径的切割球囊（美国波科）进行扩张直至狭窄病变打开。移植物狭窄性病变的处理如下：经鞘造影明确狭窄病变部位（自移植物动脉端吻合口至中心静脉全程造影）（图5），根据狭窄部位的情况采用0.035导丝或0.018导丝配合4 F椎管开通后，选用相应直径的高压球囊进行PTA治疗（美国波科，Gladiator）（图6），压力泵充盈球囊，至狭窄病变完全打开，扩张2次，每次持续时间30 s，扩张后造影证实残余狭窄＜30%（图7）。如扩张后造影显示残余狭窄＞30%，则选择直径更大的球囊再次PTA，术中若球囊达到最大压力仍然无法打开的狭窄病变，则采用同直径的切割球囊（美国波科）进行扩张。PTA后出现严重的弹性回缩导致残余狭窄＞30%，或出现血管破裂，则使用覆膜支架植入（美国戈尔Viabahn）。治疗结束后，再次造影，观察AVG动脉端吻合口、内部以及静脉流出道全程通畅，同时检查AVG震颤及杂音是否正常。缝合切口后拔除鞘管，压迫穿刺点止血后，无菌敷料覆盖。术后继续观察瘘管通畅情况，若有需要可即时使用AVG进行穿刺血透。

图1 交叉鞘交替抽吸血栓Figure 1 Alternating thrombus aspiration by using the cross-sheath

图2 AVG闭塞患者PTA术前造影 A-B：移植物；C：静脉流出道Figure 2 Preoperative angiography in patient with AVG occlusion A-B:The graft；C:Venous outfl ow tract

图3 AVG闭塞患者行球囊扩张 A：球囊扩张动脉端吻合口；B-I：球囊扩碎移植物内血栓；J：球囊扩张静脉端吻合口Figure 3 Balloon dilation in patient with AVG occlusion A:Balloon dilation of the anastomotic stoma of the arterial end；B-I:Balloon fragmentation of the thrombus in the graft；J:Balloon dilation of the anastomotic stoma of the venous end

图4 AVG闭塞患者PTA术后造影 A：动脉端；B：静脉端；C：静脉流出道Figure 4 Postoperative angiography in patient with AVG occlusion A:Arterial end；B:Venous end；C:Venous outfl ow tract

图5 AVG狭窄患者PTA术前造影 A：移植物内部穿刺点、静脉端吻合口；B：静脉流出道狭窄Figure 5 Preoperative angiography in patient with AVG stenosis A:Puncture site inside the graft and anastomotic stoma of the venous end；B:Stenosis at the venous outfl ow tract

图6 AVG狭窄患者行球囊扩张 A-B：球囊扩张移植物穿刺点狭窄；C：球囊扩张静脉吻合口狭窄Figure 6 Balloon dilation in patient with AVG stenosis A-B:Balloon dilation of stenosis at the puncture site of the graft；C:Balloon dilation of stenosis at the vein anastomotic stoma

图7 AVG狭窄患者PTA术后造影 A：动脉端；B：静脉端Figure 7 Postoperative angiography in patient with AVG stenosis A:Arterial end；B:Venous end

1.3 术后随访及评价指标

术后24 h内再次予以 低分子肝素3 000 U进行皮下注射，此外不再予以额外的抗栓治疗（患者因其他原因如冠心病、周围动脉病需要进行抗栓治疗的按照原方案进行）。术后要求患者每3个月复诊，随访内容包括瘘管流量、静脉压力、透析过程是否异常等，并进行常规超声检查等。本组所有患者随访截止时间为2019年4月1日。血管狭窄程度分级：轻度狭窄＜50%，中度狭窄50%～＜70%，重度狭窄≥70%。技术成功：解剖学成功（血流恢复和残余狭窄＜30%）且至少一项血流动力学异常指标或临床指标（静脉压、动脉压、通路内血流量、体格检查）恢复至正常或基线值。干预后初级通畅时间：从此次干预到下一次干预之间的时间间隔，包括对该通路任何问题的所有干预措施。干预后累计通畅时间：对血管通路干预后直到通路废弃的时间间隔。

1.4 统计学处理

用Excel 2016对患者一般情况、影像学资料、手术治疗情况等数据进行汇总，采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，使用Kaplan-Meier法计算手术后患者的干预后初级通畅率和干预后累计通畅率，组间比较采用Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

本组105例次PTA中AVG狭窄病变39例次，闭塞病变66例次；101例次PTA术后能触及AVG震颤和顺利进行透析，技术成功率达96.2%。66例患者中29例（43.9%）行2次或2次以上手术。术中其他部位狭窄病变情况见表3。术中造影发现有9例（8.6%）出现中心静脉狭窄，但患者无肿胀手表现。5例术中球囊扩张达到最大压力，狭窄仍然无法打开，采用切割球囊扩张后狭窄均被打开。3例患者原外院植入的裸支架发生支架内狭窄，其中1例球囊扩张后支架狭窄解除，2例球扩后狭窄未见明显改善，遂植入覆膜支架。3例患者球囊扩张后弹性回缩严重，其中1例采用更大直径球囊扩张后残余狭窄＜30%，2例使用更大直径球囊扩张后无法改善，植入覆膜支架。1例患者因PTA术后反复狭窄，3个月之内需要2次PTA治疗，遂植入覆膜支架。1例患者术中导丝无法开通AVG静脉端流出道闭塞，中止腔内手术改开放手术修复。其余患者AVG均能够恢复通畅，3例患者出现术后第1天瘘管血栓形成，经再次PTA手术后瘘管复通。

表3 各部位狭窄病变情况（n）Table 3 Stenotic lesions of various sites(n)

2.2 通畅率

术后随访12～27个月，随访超声如图8所示。4例患者透析期间因人工血管感染行移植物切除术；7例患者死亡，其中4例因心脑血管事件死亡，2例因肺部感染，1例因肝功能衰竭；12例患者在随访过程中失访。全组PTA术后的AVG初级通畅时间为（12.1±1.20）个月，其中狭窄组患者为（16.3±1.95）个月，闭塞组患者为（10.3±1.36）个月，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.335，P=0.037）；全组术后AVG的6个月与1年的初级通畅率为62.7%、38.8%，其中狭窄组78.1%、48.9%，闭塞组为53.5%、33.1%。全组PTA术后的AVG累计通畅时间为（19.7±1.46）个月，其中狭窄组为（21.0±2.45）个月；闭塞组为（19.0±1.80）个月，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.392，P=0.531）；全组术后6个月、1年的干预后累计通畅率分別为80.9%、74.1%，其中狭窄组86.9%、79.6%，闭塞组77.8%、71.4%（图9）（表4）。

图8 PTA术后随访超声 A：正常动脉端吻合口；B：静脉端吻合口轻度狭窄；C-D：静脉端吻合口重度狭窄Figure 8 Ultrasound examination after PTA A:Normal anastomotic stoma of the arterial end；B:Mild stenosis of the anastomotic stoma of the venous end；C-D:Severe stenosis of the anastomotic stoma of the venous end

图9 患者术后通畅时间曲线 A：全组初级通畅时间曲线；B：狭窄组与闭塞组初级通畅时间曲线；C：全组累计通畅时间曲线；D：狭窄组与闭塞组累计通畅时间曲线Figure 9 Patency-time curves of the patients A:primary patency-time curve of the whole group；B:Primary patency-time curves of stenosis group and occlusion group；C:cumulative patency-time curve of the whole group；D:Cumulative patency-time curve of stenosis group and occlusion group

表4 干预后初级通畅率与累计通畅率（%）Table 4 Primary patency and cumulative patency rates(%)

2.3 围术期并发症

本组患者围术期无死亡病例，2例因术中腔内操作后静脉破裂出血，予球囊填塞后植入覆膜支架。2例患者术后第1天出现AVG震颤消失，超声提示血栓形成，再次手术造影发现狭窄病变处存在显著的弹性回缩，采用更大直径的球囊再次行PTA后瘘管恢复通畅。1例患者术后第1天出现移植物内血栓形成，急诊二次手术取栓后出现静脉破裂，予球囊扩张+覆膜支架植入术后，AVG搏动、震颤良好，但二次手术后第1天，再次出现移植物内瘘震颤消失，再次手术造影发现支架内血栓形成，且人工血管与支架接驳处局部移位，支架部分移位至自体静脉内，取栓后将人工血管与Viabahn覆膜支架吻合，吻合后造影显示人工血管及支架内通畅，触诊搏动震颤良好，术后患者顺利透析。1例患者在取栓、球扩后造影显示人工血管静脉端流出道腋静脉可见充盈缺损，考虑为人工血管移植物内血栓脱落所致，取栓导管反复拉栓未见明显改善，遂局部切开人工血管，向腔内插入取栓导管将血栓自人工血管切口拉出体外，缝合血管后造影显示AVG通畅，触诊AVG震颤良好，术后患者顺利透析。

3 讨论

目前国内透析患者通路类型中AVG比例较低，很多医生及患者对AVG的长期通畅率、术后并发症等问题存在诸多顾虑。AVG最常见的术后问题就是静脉端狭窄，继而导致血栓形成、瘘管闭塞，典型的组织学表现为侵袭性血管内膜增生[6]，从而导致血流阻力增加、血流减少，最终形成血栓。以往临床上多采用溶栓、导管取栓、旁路搭桥以及补片成形的方式进行处理，溶栓或切开导管取栓可以清除移植物内血栓，但考虑到移植物血栓形成绝大多数继发于狭窄性病变，单纯处理血栓遗留狭窄病变移植物内短时间就可能再次闭塞。补片成形对于单一的狭窄有效，但多部位的狭窄补片的方法太过于繁琐。对于较高位的流出道静脉狭窄，旁路搭桥存在近端吻合部位可能难以暴露，需要全身麻醉等弊端，且多次手术后组织粘连，开放手术无法反复多次进行，因此越来越多的学者倾向于采用腔内手术解决AVG的狭窄或闭塞的病变[7]。PTA是通过球囊扩张的压力将增厚的内膜撕裂，从而改善管腔的狭窄，是治疗动静脉内瘘狭窄和闭塞的有效方法，具有创伤小、成功率高、不良反应少、感染率低、最大程度保护可穿刺静脉资源的特点，延长了单个部位动静脉内瘘的使用时间；且术后可立即透析，避免患者过渡期使用中心静脉置管透析[8-10]。

腔内技术处理AVG狭窄或闭塞除了微创、安全，患者体验好之外，亦拥有较好的远期疗效。文献[11]报道，传统开放手术治疗AVG狭窄或闭塞的成功率为77%～85%，但1年的干预后初级通畅率和累计通畅率仅有10%和27%。本研究显示PTA术后内瘘的成功率达96.2%，1年的干预后初级通畅率和累计通畅率均明显高于开放手术（38.8%vs.10%，74.1%vs.27%）。报道[12]中比较传统手术和PTA两种治疗方式的成功率和通畅率，并认为没有明显差异，本研究中的成功率和通畅率均高于开放手术，这可能与近年来的介入治疗的球囊、支架工具等得到更好的发展和改善有关。此外NKF-K/DOQI临床指南要求PTA治疗后 6个月初级通畅率至少应超过50%[13]。近年国外多项研究[14-15]报道，PTA治疗AVG术后6个月和1年的初级通畅率分别在36%～76%和17%～47%，本研究的数据达到指南要求，且与国外研究报道结果相一致。AVG狭窄病变PTA治疗后再狭窄的发生率较高，1年内有55%～75%的患者出现复发[16]，因此需要进行规律随访监测；狭窄性的病变若达到再次干预指征需及时处理，尽量避免瘘管闭塞的发生。本研究中有29例患者（43.9%）行多次手术治疗。近年来逐渐有使用药涂球囊、切割球囊治疗顽固性狭窄的报道。一项纳入162例患者共行254次PTA的系统评价[17]报道 药涂球囊治疗AVF和AVG狭窄病灶的实验组比传统球囊对照组在6个月时具有更高的初级通畅率，且没有发生手术相关并发症。另一项纳入623例患者的前瞻性随机对照试验[18]报道，切割球囊治疗AVG静脉端吻合口的6个月和1年的初级辅助通畅率达86%和63%，明显高于高压球囊组的（56%和37%），本研究中5例患者使用切割球囊扩张后效果良好，且未见严重并发症。

本组中共有7例患者植入覆膜支架：2例因术中腔内操作后静脉破裂出血；2例因原外院植入的裸支架发生支架内再狭窄，球扩后狭窄未见明显改善；2例患者球囊扩张后弹性回缩严重，采用更大直径球囊扩张仍然无法改善；1例患者因PTA术后反复狭窄，3个月之内需要2次PTA治疗。NKF-K/DOQI临床指南建议在PTA中出现复发性狭窄（3月内需要2次及以上介入治疗）、急性弹性回缩或者处理PTA并发血管破裂时可考虑植入支架。越来越多的报道显示支架在多种条件下均可使用，包括：AVG静脉吻合口狭窄、AVG血栓形成、头静脉弓狭窄、假性动脉瘤和植入起搏器等引起的血管狭窄等[19]。从目前临床证据来看，裸支架植入术和PTA治疗AVG静脉吻合口狭窄、中心静脉狭窄的远期疗效基本一致[20-21]，而覆膜支架较单纯PTA或金属裸支架显出优越的远期通畅率[22-24]。但植入支架仍有几个不可避免的问题：⑴尽管覆膜支架的远期通畅优于PTA，但仍然不可避免存在边缘性狭窄；⑵支架的价格昂贵；⑶支架植入后，牺牲了近端静脉重新吻合再构建内瘘的可能性；⑷支架植入后可能出现的支架断裂、移位、感染等并发症。本研究中发现外院植入裸支架后出现支架内再狭窄2例，支架内血栓形成3例，支架局部移位1例，虽植入支架的患者在随访尚未发现断裂、感染等并发症，有病例报道在静脉吻合口植入支架后支架远处移位到肺动脉[25]和心脏[26]中，因此支架的相关并发症仍不可忽视，植入支架是否利大于弊需要术者权衡。目前关于植入支架的适应症仍存在很大争议，需要有前瞻性、多中心的大型随机对照实验来验证。

本研究中有2例患者术中发生静脉破裂，术中进行导管导丝腔内操作均应轻柔，在X线导引下操作，PTA球囊直径的选择以及Fogarty取栓管的操作均应小心谨慎。术中出现造影剂外溢时需及时判断血肿情况，若为1级血肿（稳定、非进展性且不影响透析通路流量），可对症处理皮下瘀斑，若为2级血肿（稳定性血肿但影响同流流量）或3级血肿（静脉完全或接近完全破裂所致的不稳定行血肿），应迅速确认破裂位置并使用球囊扩张压迫填塞管腔，必要时植入覆膜支架以稳定血肿和恢复通路流量。研究中有1例因移植物内血栓脱落至静脉流出道，反复腔内处理无效后转开放手术，近年来也有报道[27]提出杂交手术可行的观点，即最大限度利用不同的方法提高成功率和通畅率。对于AVG闭塞的案例，采用杂交的方法，移植物切开取栓的方式完全清除移植物内血栓，然后造影明确狭窄部位，采用PTA的方式处理狭窄，完成治疗。合并吻合口完全性闭塞及流出道静脉多处狭窄的情况，若导丝导管无法开通吻合口处闭塞，可以采用补片或搭桥的方式处理吻合口闭塞，流出道静脉的狭窄则可由PTA的方式解决。

综上所述，PTA治疗AVG狭窄或闭塞创伤小、安全有效，患者体验好，具有较好的干预后累计通畅率；AVG狭窄病变PTA治疗后再狭窄的发生率较高，因此需要进行规律随访监测，发现狭窄性的病变若达到再次干预指征需及时处理，尽量避免瘘管闭塞的发生；对于PTA术中出现显著弹性回缩的情况，或发生血管破裂出血球囊压迫无法止血，可采用覆膜支架植入进行处理。本研究总病例数较少、失访病例较多、属于单中心回顾性分析研究，结论可能存在一定偏差，因此其疗效及安全性有待前瞻性、多中心、大样本、设计更严谨的随机对照实验来确定。