李风峰，康占旺，曾 璐，吕建东

河北北方学院附属第二医院儿科(宣化075100)

重症肺炎是目前全球儿童重要的死亡因素，其起病急，进展快，且并发症多，可累及全身，导致患儿呼吸系统功能、循环系统功能出现衰竭，其中以心肌损害发生率最高，可诱发心肌细胞的凋亡，加快心肌坏死，从而严重影响心功能，甚至可能引发心力衰竭[1-2]。近年来研究认为[3]，心肌能量缺乏是促使心衰发生、发展的关键环节。左卡尼汀是心肌能量代谢治疗的药物之一，其通过调节低物利用来供给并平衡心肌细胞能量代谢，并可促进心肌细胞膜的修复，目前在器质性心脏病、重症感染等所导致的心衰治疗中发挥着重要作用，尤其在重症肺炎伴发心力衰竭的患儿治疗过程使用左卡尼汀临床治疗效果显著，其目前已明确的作用机制是通过改善患儿血清脑钠肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)等心肌生物因子水平，控制心肌细胞凋亡，减轻心肌损伤，发挥较好心脏保护作用[4-5]。本研究从炎性反应及机体免疫系统功能角度探讨左卡尼汀对重症肺炎伴心力衰竭患儿治疗的意义，以进一步明确左卡尼汀作用机制，为重症肺炎患儿早期干预心力衰竭提供循证医学依据。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2018年10月我院收治的重症肺炎伴发心力衰竭患儿96例为研究对象。纳入标准：①全部符合《儿科学》(第六版)中重症肺炎及其所致心力衰竭的临床诊断标准；②美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级；③患儿年龄2～10岁。排除标准：①既往伴有先天性心脏病、心力衰竭、神经系统功能疾病、自身免疫性疾病以及其他重大疾病者；②严重的肝、肾功能异常者；③用药史不详者；④对治疗所用药物过敏者。将入组患儿按随机数字表法分为对照组与观察组，每组各48例。两组患儿在年龄、性别、肺炎病情、病程等基线资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得本院医学伦理委员会的审核及批准，所有患儿法定监护人均签署知情同意书。

2 治疗方法 两组患儿均给予积极抗感染(先经验性使用抗菌药，药敏实验结果出来后即采取针对性使用抗菌药)、利尿、抗血管、强心、吸氧、补液、纠正水电解质等对症治疗。观察组患儿在上述对症治疗基础之上加用左卡尼汀注射液进行辅助治疗，静滴，每天1次，每次50～100 mg，连续治疗7 d后评估相关指标 。

表1 两组患儿一般资料比较

注：NYHA：美国纽约心脏病协会；CURB-65：社区获得性肺炎严重程度评估量表

3 观察指标 两组患儿治疗前与治疗7 d时，采用酶联免疫吸附实验进行测定BNP、cTnI、CK-MB等心肌损害生物因子；测定左心射血分数(Left heart ejection fraction，LVEF)。治疗前、治疗7 d时，采用酶联免疫法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)以及C反应蛋白(CRP)，使用全自动分析流式细胞仪测定T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。

4 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差进行描述，组间比较用独立样本t检验；计数资料组间比较用卡方检验；等级资料采用非参数检验；采用Pearson相关性分析法分析治疗后心功能与炎症细胞因子、T淋巴细胞之间的相关性。均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患儿临床疗效对比 见表2。观察组患儿临床治疗总有效率为93.75%，明显高于对照组的85.42%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患儿临床疗效对比[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组患儿治疗前后心肌损害生物因子表达水平及心功能对比 见表3。两组患儿治疗前cTnI、BNP、CK-MB、LVEF水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗7 d后观察组患儿cTnI、BNP、CK-MB水平明显低于同期对照组，LVEF水平明显高于同期对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患儿治疗前后心肌损害生物因子表达水平及心功能对比

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 两组患儿治疗前后血清中炎症细胞因子表达水平比较 见表4。治疗方法在TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平上具有显著的主效应(P<0.05)；时间在TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平上具有明显的主效应(P<0.05)；治疗方法与时间在TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平上具有明显的交互作用(P<0.05)。

4 两组患儿治疗前后T淋巴细胞表达水平比较 治疗方法在CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平上具有显著的主效应(P<0.05)；治疗时间在CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平上具有显著的主效应(P<0.05)；治疗方法与时间在CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上具有明显的交互作用(P<0.05)。见表5。

表4 两组患儿治疗前后炎症细胞因子表达水平比较

续表

组 别n IL-6(pg/ml)治疗前治疗3 d治疗7 d IL-8(pg/ml)治疗前治疗3 d治疗7 d观察组48 136.48±10.2394.38±8.8226.58±7.16 45.84±4.1322.25±4.3713.49±3.35对照组48 138.22±12.07115.64±10.2551.33±6.83 43.56±4.6232.08±3.4824.15±3.63F值— F组间=41.736F时间=56.701F交互=34.265 F组间=6.731F时间=10.152F交互=6.973P值— P组间<0.001P时间<0.001P交互<0.001 P组间<0.01P时间<0.01P交互<0.001

表5 两组患儿治疗前后T淋巴细胞表达水平比较(%)

续表

组 别n CD8+治疗前治疗3 d治疗7 d CD4+/CD8+治疗前治疗3 d治疗7 d观察组48 32.45±3.5229.84±3.7521.06±5.73 1.16±0.531.44±0.481.80±0.33对照组48 33.80±3.7830.48±3.1424.56±5.08 1.17±0.491.26±0.421.48±0.37F值— F组间=1.328F时间=25.264F交互=1.068 F组间=26.758F时间=18.263F交互=37.426P值— P组间=0.261P时间<0.001P交互=0.384 P组间<0.001P时间<0.001P交互<0.001

5 重症肺炎伴心力衰竭患儿治疗后心功能与炎症细胞因子、T淋巴细胞的相关性分析 重症肺炎伴心力衰竭患儿治疗后LVEF水平与TNF-α、CRP、IL-6、IL-8呈明显的负相关(r=-0.487，r=-0.518，r=0.325，r=-0.416，均P<0.05)，与CD3+、CD4+呈明显的正相关(r=0.263，r=0.297，均P<0.05)。

讨 论

重症肺炎是威胁儿童生命健康的主要疾病之一，其致死率极高。儿童因为内脏功能处于生长发育过程中，尤其是呼吸系统，清除异物功能差，导致有害微生物易于积聚于肺部，进而导致重症肺炎的发生。据流行病学调查，全世界因肺炎而死亡的5岁以下儿童约为190万/年[6]。大量数据指出[7]，重症肺炎占据着发展中国家低于5岁儿童的重症第一位，其发病率约为12%，致死率约为21%。一些国内研究评估认为，中国目前肺炎病例约为250万/年，其中至少有5%患者是死于肺炎相关性疾病[8]。

重症肺炎可引起心力衰竭，而其中心肌能量代谢失衡又是心力衰竭重要的一环，同时也贯穿于后续整个心衰过程[9]。人体心肌细胞的重要能量源自于左卡尼汀，其参与整个心肌细胞能量代谢，可以增加心肌收缩力量以及射血分数等，是人体正常生理活动能量代谢的基础物质，同时，左卡尼汀也可以清除人体的氧自由基，使得人体自由基含量下降、降低细胞钙负荷、减少细胞凋亡、维持线粒体正常功能以及人体能量代谢平衡等，在对抗人体的氧化应激反应、降低脂质过氧化水平等方面中都有积极的保护作用[10]。本研究结果也显示，观察组患儿临床治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，并且治疗7 d后观察组患儿心肌指标cTnI、BNP、CK-MB水平明显低于同期对照组(P<0.05)，LVEF水平明显高于同期对照组(P<0.05)，与顾雪等[11]研究结果相一致。

目前研究指出，在重症肺炎的病理进程中，人体内内毒素扮演了重要角色，其通过引发激烈的炎症反应，一方面使得人体内炎性因子水平剧烈升高，一方面引起相关组织细胞的严重损伤和破坏[12]，参与炎症反应的因子众多，其中IL-6、IL-8是由巨噬细胞以及淋巴T细胞等炎症细胞合成分泌，参与调节机体的免疫应答，同时也可以发挥抗炎作用。所以，针对IL-6与IL-8含量水平的监测，可帮助判断患儿感染的控制情况，便于及时调整治疗方案[13]。CRP是人体炎症以及组织损伤的经典参数指标，具有非特异性，属于炎症发生后的一种急性时相蛋白，所以通过CRP水平的变化，可以协助判断机体的炎症反应激烈程度[14]。TNF-a由巨噬细胞激活后分泌，属于促炎性细胞因子范畴，可以刺激内皮细胞，加速炎症反应和人体组织损伤，研究表明，TNF-α的含量水平和感染性休克患者的病死率呈现正相关关系[15]。本研究结果显示，治疗方法与时间在TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平上具有明显的交互作用(P<0.05)。经Pearson相关性分析，患儿治疗后LVEF水平与TNF-α、CRP、IL-6、IL-8呈明显的负相关关系(均P<0.05)。提示，左卡尼汀辅助治疗能减轻下游炎症损伤因子对于患儿心肌细胞膜的破坏，从而有效维持了心肌细胞结构的完整性，从而促进心功能的改善。

重症肺炎病理进程的另一个重要环节就是免疫抑制与免疫紊乱，儿童由于本身免疫系统功能低下，一旦发生感染，免疫功能极易发生紊乱或抑制[16]。当前，儿科临床大多使用抗病毒和抗菌药物对重症肺炎患儿治疗，但是很多疗效不达预期，分析原因，可能与儿童的免疫功能较低有关。而人体的免疫功能与淋巴T细胞表面的CD3、CD4、CD8等密切有关，通过这些细胞因子，来达到人体免疫调节平衡，一旦这个免疫平衡被打破，则机体的免疫功能就会产生紊乱，甚至组织学的病理变化[17]。本研究结果显示，治疗方法与时间在CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上具有明显的交互作用(P<0.05)，经Pearson相关性分析，LVEF水平与CD3+、CD4+呈明显的正相关关系(均P<0.05)。提示，左卡尼汀治疗可一定程度的改善患儿机体免疫系统功能，这一作用机制可能与抑制TNF-α、IL-6、IL-8等促炎细胞因子表达来调节免疫应答有关。

综上所述，重症肺炎伴心力衰竭患儿使用左卡尼汀辅助治疗，除了通过平衡心肌能量代谢保护心脏功能外，还可明显减轻患儿机体炎性反应、提高免疫系统功能，这可能成为左卡尼汀促进心功能改善的新机制，后续将加大样本量、选择多中心研究来进一步证实。