王立松，杨 佩，王坤正

西安交通大学第二附属医院骨关节外科(西安 710004)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)多发生于老年患者，临床中常表现为膝关节功能障碍、疼痛等症状，研究显示，KOA发生与年龄、体重、激素改变等多种因素相关[1]。由于机体膝关节负重多在膝关节内侧，因此KOA常首发于膝关节内侧间室，进而引起该处股胫距离缩短，导致膝内翻的发生，而膝内翻进一步使膝关节内侧间室负重增加，导致KOA加重，患者膝关节功能受到限制，甚至丧失[2]。本院对49例KOA合并膝内翻患者使用Ilizarov术联合微创截骨进行治疗，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 纳入2013年2月至2017年1月于本院进行手术治疗的KOA合并膝内翻患者49例(60膝)，患者术前均进行X线片拍摄，拍摄部位为下肢负重位。患者均符合KOA的诊断标准，同时合并发生膝内翻，并行Ilizarov术联合微创截骨术进行治疗。其中男17例，女32例，单膝38例，双膝11例，年龄21～65岁，平均(45.68±5.74)岁，平均病程(8.62±3.31)年。病例纳入标准：符合Ilizarov术和微创截骨手术适应证；经保守治疗效果不满意者；膝关节可进行屈伸，主要为膝关节内侧间隙疼痛，且胫骨关节间隙低于3 mm；随访时间≥2年；年龄≤65岁；知情同意。排除标准：合并糖尿病；治疗依从性差；感染性疾病；中途退出或失访者；合并囊肿等其他膝关节病变；非KOA引起的膝关节疼痛；膝关节手术治疗史；临床资料缺失。本研究经医学伦理委员会批准后进行。

2 治疗方法 所有KOA合并膝内翻患者均行Ilizarov术联合微创截骨术。对患者行全麻后，使其仰卧。组装Ilizarov所需外固定架，包括内环和全环各1组，二者距离在20 cm左右，其中在膝关节近端设置为3/4C环，各环之间的连接使用可调丝杆，并使用关节器进行固定。Ilizarov手术中，将预先组装好的外固定架应用于患肢，调整后使其与患肢相符，并使环与患肢间隙在2 cm以上。此外在膝关节近端，应使2个半环开口方向和屈侧方向相符。随后在X线机下进行穿针操作，在胫骨平台处置入全针1根(直径2.0 mm)，并将其进行固定，随后对胫腓关节进行固定操作后，于患者踝处上方全环处，置入全针1根，同时对外固定架进行适当调整，以匹配患肢。随后按照同样的方法将其余全针与半针置入，以使外固定架保持稳定。微创截骨术中，在患者下肢与胫骨结节距离2 cm的位置，作一切口，逐层分开至骨膜，将截骨器置入，进行截骨操作，将膝内翻矫正，随后将可调丝杆拉紧，X线下确定截骨操作，并进行引流。最后将去除骨针多余部分，包扎。术后第2天，使患者进行康复训练，包括主动功能锻炼、下肢肌肉锻炼、被动功能锻炼等，术后1周左右进行拄拐负重练习，并逐步增加负重。术后1周左右通过对外固定架中丝杆的调整，对患肢进行矫形，每天调整1 mm，分次完成。矫形持续约2周后，进行X线拍摄，若发现患者力线正常，则将外固定架锁定。术后8～16周，根据患者骨愈合情况，进行减针以及外固定架拆除操作。

3 观察指标 ①疗效评价：对患者进行至少为期2年的随访，比较患者术前、术后6个月、术后12个月以及末次随访时的股胫角、胫骨关节间隙以及机械轴偏移距离。②膝关节功能评价：采用HSS(Hospital for special knee score)膝关节功能评分表对患者术前、术后6个月、术后12个月以及末次随访时的膝关节功能进行评价，HSS量表从疼痛、功能、活动度、肌力、稳定性、屈膝畸形进行评价，HSS量表满分均为100分，随着分值增加，患者的膝关节功能增强。比较不同随访时间患者的膝关节活动度。

结 果

1 疗效分析 49例患者均获得有效随访，无失访或中途退出患者，随访时间24～67个月，平均(41.32±7.89)个月。49例患者拆除外固定架时间为11～16周，平均(13.79±2.81)周。经手术治疗后，患者下肢力量、步行距离、疼痛等均有明显改善，患肢处膝内翻得到有效矫正，能够进行下蹲等动作。有2例患者(4.08%)发生针道感染，经对症治疗后愈合，未发生神经损伤、钢针断裂等其他术后并发症。不同手术时间，患者股胫角、胫骨关节间隙和机械轴偏移距离明显不同(P<0.05)。与术前相比，术后6个月、12个月和末次随访中患者股胫角、机械轴偏移距离均明显降低(P<0.05)，胫骨关节间隙明显增加(P<0.05)。术后6个月、12个月和末次随访中患者股胫角、胫骨关节间隙和机械轴偏移距离间差异比较，均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 Ilizarov术联合微创截骨术的疗效评价

注：与术前相比，*P<0.05

2 膝关节功能评价 不同手术时间，患者膝关节功能明显不同(P<0.05)，其中与术前相比，术后6个月、12个月和末次随访中患者膝关节功能均发生明显改善(P<0.05)，术后6个月、12个月和末次随访中，患者膝关节功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前、术后6个月、12个月和末次随访中，患者膝关节活动度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 Ilizarov术联合微创截骨术后患者膝关节功能评价

注：与术前相比，*P<0.05

讨 论

KOA是常见的膝关节退行性疾病，其中膝内翻是KOA常见畸形，患者常见内侧间室软骨增厚，软骨下骨厚度和硬度降低。KOA合并膝内翻患者由于伴有骨内瘀血、关节退变、骨内压增加等特征，常常发生一定程度的膝关节疼痛、骨质增生等症状，对患者的生活质量产生较大影响[3]。KOA合并膝内翻患者，下肢力线发生一定程度的异常排列，进而导致胫骨关节处异常负重，软骨发生磨损，使患者膝内翻更为严重，疼痛加剧[4]。通过微创截骨术能够有效的对下肢力线异常进行纠正，通过将膝关节内侧间室异常负重进行反转，进而促使患者软骨的修复，增强膝关节稳定性，降低患者疼痛，是目前治疗KOA合并膝内翻的常用方法[5-6]。此外，有研究发现，通过截骨能够有助于减轻骨内压，改善血流，消除瘀滞，进而有助于减轻患者炎症，缓解临床症状[7]。Ilizarov的作用原理是“张力-应力”法则，通过利用骨骼本身强大的再生功能，并对张力和应力进行控制调整，进而促进骨骼生长，目前Ilizarov已被广泛应用于骨科疾病的治疗中。在Ilizarov术中，能够有效的对软组织产生一定的保护作用，减少过多的损伤，同时不需要进行内置物的置入，既能够有效的起到稳定效果，且能够降低感染的发生率，促进骨愈合[8-9]。进行Ilizarov术，能够对患肢畸形进行有效矫正，促进骨形成，使肢体延长，有助于其功能的恢复。然而由于外固定架较为笨重，往往对行动产生一定的限制，同时Ilizarov术需要较久的治疗时间，可能会导致针道感染等不良并发症的发生[10]。

本研究中结合多年的临床经验，使用Ilizarov术联合微创截骨治疗KOA合并膝内翻，其中微创截骨术在胫骨结节下方进行，同时应用Ilizarov术的“张力-应力法则”，对膝内翻畸形进行有效矫正，并能够对截骨端进行有效的调整，促使新骨形成。Ilizarov术的应用，能够通过对冠状面的调整以及矢状面控制，降低微创截骨术中不良反应的发生风险，减轻手术中对患者软组织的损伤，进而提高手术安全性，缩短患者恢复时间[11]。同时该手术中无需使用石膏，且在截骨端处固定较为稳固，进而促进腓骨愈合。在治疗中，为了保证治疗效果，应注意对外固定架的调整，同时应注意对外侧和内侧丝杆的准确调整和调整速度。本研究发现，经过治疗，随访中患者股胫角明显降低，胫骨关节间隙明显增加，HSS膝关节功能评分明显升高，而膝关节活动度并未发生明显变化，提示Ilizarov术联合微创截骨在治疗KOA联合膝内翻患者时，疗效可靠且较为稳定。

然而Ilizarov术时间较长，患者往往需要4～6个月时间才能拆除外固定架，因此可能对患者心理及日常生活产生较大的影响，因此在进行手术前，应与患者进行有效的沟通，使其对该手术进行充分了解，进而配合长时间的治疗[12-13]。此外，在行胫骨截断术中，一般需要对腓骨同时截断，而本研究中，联合使用Ilizarov术，无需进行腓骨截断，即可获得较为满意的治疗效果。腓骨的完整性能够提高患肢的稳定性，并起到良好的支撑作用，促进患者康复。本研究发现，使用Ilizarov术联合微创截骨治疗KOA合并膝内翻，具有良好的安全性，患者术后并发症发生率较低，且经及时有效处理后均得到较好的治疗效果。

综上所述，Ilizarov术联合微创截骨治疗KOA合并膝内翻，疗效稳定，费用较低，安全性好，能够有效对膝内翻进行矫正，同时有助于患者膝关节功能的恢复，进而减少关节置换的发生，减轻患者痛苦。