李圳，杨兴武，王乾，王国泰

（1.陕西中医药大学 第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院 肝胆外科，陕西咸阳 712000）

原发性小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）也称为亚临床肝癌或早期肝癌，一般肝癌症状和体征不明显[1]。SHCC的定义尚存在争议，我国SHCC的标准：单个肿瘤直径≤3 cm；多个肿瘤数量≤2个，最大直径总和＜3 cm。由于SHCC主要在慢性肝病、肝硬化基础上发展而来，多数患者确诊时已有不同程度的肝损伤，肝功能储备能力差。因此，SHCC的治疗不仅要从根本上消除病变，还要最大限度减小创伤，微创手术治疗SHCC得到了广泛应用，其中肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）联合射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、单独RFA、腹腔镜肝癌切除（laparoscopic hepatectomy，LH）治疗SHCC的疗效得到认可。

近来研究表明，SHCC治疗后血清中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血清可溶性白细胞介素-2受体（soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）和肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）含量存在明显动态变化，是有效血清学评价指标[2]。VEGF是肿瘤组织中最重要的血管生成因子，SIL-2R是机体细胞免疫功能的重要监测指标，二者与肿瘤的发生、发展及复发转移密切相关；HGF是一种多功能细胞因子，也是最重要的促肝再生的因子，研究发现肝癌切除术后第3天HGF浓度上升至高峰，说明在术后早期肝再生过程启动[3-5]。本研究通过比较上述三种方式治疗SHCC后不同时间点VEGF、SIL-2R和HGF的水平、术后并发症及生存率、复发率，旨在为SHCC治疗后的临床疗效判定提供有效依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2013年1月至2016年1月陕西中医药大学附属医院收治的105例SHCC患者进行前瞻性研究，根据随机数目表法分为TACE联合RFA（联合组）、RFA（消融组）和LH（腔镜组），每组各35例，失访8例（联合组4例、消融组1例及腔镜组3例组），有效统计97例。比较三组患者的一般资料，差异不显著（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料

病例纳入标准：（1）确诊为SHCC患者；（2）单个肿瘤直径≤3 cm，肿瘤数量≤2，未见侵袭转移；（3）肝功能Child-Pugh分级均为A或B级。（4）无手术禁忌证者。所有纳入患者在术前签订知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审批通过（伦理批件号：SZFYIEC-PJ-KY-2012年第[12]号）。

1.2 治疗方法

1.2.1 TACE联合RFA：术前备皮，禁饮食6～8h。采用改良Seldinger法成功穿刺右股动脉后，行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）评估肿瘤大小、位置和血供等基本情况，明确肿瘤供血动脉后，置入微导管至靶血管，定位准确后注入氟尿嘧啶+表柔比星，待化疗药物注入完毕，缓慢注入5 mL超液态碘化油，化疗栓塞肿瘤。术后加压包扎穿刺点，术肢伸直制动24 h，2周后在B超引导下进行RFA，RFA具体操作方法同1.2.2。

1.2.2 RFA：患者取仰卧位或右肩垫高位，消毒铺巾，全麻后在B超引导下，确定肿瘤位置、大小、数目及和周围解剖关系，准确地将射频消融针引入肿瘤中心，设置合适的射频电压和时间，开始消融治疗，消融范围超过肿瘤边缘约1 cm。术后B超提示肿瘤完全消融，方可拔出针头，拔针时采用凝固模式以烧灼针道，防止针道出血及针道种植，操作结束。

1.2.3 LH：体位同RFA。全麻后，取脐下1 cm切口，经此建立气腹，置入10 mm的Trocar，放置腹腔镜镜头探查腹腔，检查肿瘤有无侵犯转移。使用术中超声明确肝脏情况及肿瘤位置，结合影像资料及探查结果决定术式。根据肿瘤的具体位置，确定其他Trocar位置，置入腔镜器械，用超声刀离断肝脏周围韧带，游离肝脏。在距肿瘤2 cm处肝表面确定切除线，用超声刀行肝段或肝叶切除。置入标本袋并将肿瘤放入其中。拔除脐下腔镜器械，延长切口，将标本完整取出。

治疗1个月后患者均转至内科，制定专科规范化治疗方案。

1.3 疗效评价及随访

所有纳入患者术后常规复查上腹部增强CT、AFP、生化、血常规，判断肿瘤是否完全消除及评价治疗效果。复查时间：术后第1个月复查一次，术后第1年每3个月复查一次，第2年开始每半年复查一次。随访方式为查阅住院病历、门诊随访、电话随访，随访终点时间为患者死亡时间。

1.4 观察指标

所有患者在术前、术后第1天、第7天、第30天测血清VEGF、SIL-2R和HGF；记录三组术后并发症情况；随访记录三组的复发率、总生存率与无瘤生存率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 术中情况

2.1.1 RFA术中情况：肿瘤直径或最大直径总和≤3 cm（如图1A），完全消融只需3针即可（如图1B-C）。

2.1.2 LH术中术后情况：腔镜组：根据具体情况行腹腔镜解剖型肝叶切除术（11例）、腹腔镜精准肝段切除术（17例）、腹腔镜精准肝段切除+胆囊切除术（4例），标本完整取出（如图2A），均经术后病理证实无癌残留（如图2B-C）。

2.2 临床疗效比较

图1 RFA术中情况

图2 LH术中术后情况

2.2.1 不同时间点血清指标比较：三组血清中的VEGF、SIL-2R及HGF水平比较，差异均有统计学意义（F组间=66.876，P组间＜0.001；F组间=188 847.769，P组间＜0.001；F组间=8.529，P组间=0.014），三组的VEGF、SIL-2R及HGF随时间变化的趋势（F组间=78.306，P组间＜0.001；F组间=16 428.087，P组间＜0.01；F时间=42.553，P组间＜0.001），分组与时间的交互效应（F交互=9.832，P交互=0.003；F交互=8.678，P交互=0.01；F交互=28.675，P交互＜0.001）。单独效应分析：（1）VEGF含量：在术后第1天、第7天、第30天各个时间点将联合组与消融组、腔镜组比较VEGF水平明显较低（P＜0.05），随着治疗的进行，各组内VEGF水平逐渐下降（P＜0.05），而消融组、腔镜组在术后第7天出现异常升高（P＞0.05）；（2）SIL-2R水平：术后第1天，消融组及腔镜组有所下降，且消融组下降幅度最大（P＜0.05），而联合组大幅升高（P＜0.05）；术后第7天、第30天明显下降，各组间血清含量相当（P＞0.05），各组在术后第7天降至低峰（P＜0.05）；（3）HGF浓度：三组患者在术后第1天、第7天逐渐升高（P＜0.05），术后第7天达高峰，消融组、腔镜组较联合组升高更明显（P＜0.05），随着治疗的进行，各组在术后第30天恢复至术前水平（P＞0.05）。

2.2.2 患者复发率、生存率比较：经过3年的随访，三组术后1、2、3年复发率、总生存率及无瘤生存率，经统计学分析，TACE联合RFA、RFA及LH三种治疗方式术后1、2、3年复发率和生存率均无明显差异（P＞0.05），见表3。

表2 不同时间点血清指标比较

表3 三组术后复发率、总生存率及无瘤生存率比较

2.2.3 术后并发症比较：腔镜组除临近脏器损伤外，较其他两组均表现出较高的并发症（P＜0.05），见表4。

3 讨论

据WHO全球癌症报告，肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）全球每年发病率超过62.6万，在恶性肿瘤中排名第五，每年病死率接近60万，在癌症相关死亡中排名第三。HCC在我国多发，目前我国发病人数约占全球的55%，病死率仅次于肺癌，排名第二[5-6]。HCC发病隐匿、发展迅速、致死率高等特点使HCC的三级预防具有一定的困难，发现时已进展到中晚期。

随着医疗技术的发展和治未病的普及，越来越多的医疗工作者意识到研究SHCC的重要性。如何降低SHCC患者血清中高水平的VEGF和SIL-2R，使机体免疫系统正常运作，可能是防治恶性肿瘤的新方法[7]。因此术后监测血清VEGF、SIL-2R可作为临床上疗效指标。有效控制HGF的术后浓度，阻断其受体c-Met，减弱二者结合后的生物学效应，对抑制SHCC的复发转移意义重大。以及如何合理应用各种安全、微创的治疗方法，最大限度地延长患者的生存时间，提高生存质量重中之重。以下我将对此进行讨论。

表4 三组术后并发症发生率比较[n（%）]

VEGF是目前最有效的促血管生长因子，在诱导肿瘤血管生成、促进肿瘤细胞生长、侵袭和转移中起重要作用，血清VEGF含量的变化可独立反映SHCC组织的坏死情况，研究表明VEGF及其受体（VEGFR）在肝癌组织中显著增加[8-9]。本研究三组治疗前血清VEGF水平均显著高于正常，在术后第1天急剧下降，表明三种治疗方式都达到了杀伤肿瘤细胞的目的，消除了VEGF的来源，抑制肿瘤组织及血管增生。术后第7天，肝再生期间，对再生血管的需求，需氧量增加，导致血清VEGF水平大幅升高，甚至超过治疗前水平[10]。术后第30天，肝功能趋于稳定，血清VEGF水平下降低于治疗前。联合组在术后各个时间点的血清VEGF水平均低于其他两组（P＜0.05），表明TACE联合RFA较于其他两组在抑制肿瘤血管的再生、防止肿瘤细胞的侵袭转移方面，有明显优势。

SIL-2R由活化的T淋巴细胞和单核细胞产生，可抑制T细胞的增殖，在肿瘤患者的血清中高表达SIL-2R，其与SHCC的病程、疗效预后密切相关[11-12]。研究显示，消融组、腔镜组术后第1天血清SIL-2R水平低于治疗前，消融组下降尤为显著（P＜0.05），说明RFA治疗SHCC除热效应破坏肿瘤细胞外，还可改善机体的免疫功能[13]；由于需注射化疗药物，TACE联合RFA对机体的免疫功能有抑制的可能。术后第7天、第30天各组血清SIL-2R水平显著降低，且三组无明显差异，考虑系术后肿瘤负荷降低，肿瘤激活的淋巴细胞和瘤内浸润的淋巴细胞数量减少，使释放SIL-2R减少[14]。

HGF是一种小分子多肽物质，可促进肝细胞再生、抑制肝细胞凋亡、促进肝癌细胞运动和上皮增生，刺激体内肿瘤血管形成，促使肿瘤生长扩散。肝癌组织中c-Met的过量表达为HGF提供了大量受体，HGF通过其受体c-Met刺激微转移病灶生长[15]。因此，降低HGF浓度和抑制HGF/c-met信号传导通路是减少术后复发、转移的重要措施[16-17]。在SHCC术后早期，肝再生过程启动，间质细胞分泌HGF进行修复，故三组患者术后第1天血清HGF浓度显著高于术前，术后第7天达到峰值，术后第30天恢复至治疗前水平。联合组术后各时间点的HGF水平均明显低于其他两组，提示TACE联合RFA在抑制肿瘤的复发转移方面更具优势。

远期疗效及术后并发症的比较，本研究中的三组在术后1、2、3年的复发率、总生存率及无瘤生存率均不存在明显差异，三种治疗方式均能达到相似的远期疗效，但腔镜组并发症发生除临近脏器损伤外，发生率较其他两组高。

4 结论

对于SHCC患者，TACE联合RFA、RFA均可达到与LH相似的远期疗效，且并发症明显减少；RFA可提高机体免疫系统的功能，但在抑制肿瘤血管再生、防止肿瘤细胞侵袭转移方面，TACE联合RFA更具优势。

但本研究存在一定的不足：样本量较小，可能导致研究的统计结果与真实存在偏差；本研究患者的主管医师操作熟练程度不一致，导致试验结果存在误差。