刘春玉，吴伟，朱毅

1.长治医学院，山西长治市 046000；2.中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科，广东广州市 510120；3.西安交通大学医学院附属红会医院，陕西西安市 710054；4.郑州大学第五附属医院，河南郑州市 450000

移植是指通过手术或其他途径将细胞[1]、组织和器官移植入自体或其他个体，以替代身体结构的缺损[2]和改善功能障碍。器官移植手术呈现逐年递增的趋势。仅在2017年，我国便开展4700余例肝移植、1万余例肾移植、440多例心脏移植和近300例肺移植手术[3]。有研究发现[4-6]，接受移植术的患者可能出现呼吸功能、心血管功能和肌肉骨骼系统功能障碍，且常伴有心理障碍[7]、疼痛[8]、营养摄入不足[9]等问题，部分患者还存在认知功能减退[10]、吞咽和言语[11]等功能障碍。横断面调查发现[12]，大多数移植患者术前和术后的康复需求远未得到满足。

当前，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已广泛应用于骨科、普通外科、心胸外科等科室。ERAS以循证医学为基础，通过多学科联合诊疗的方式，促进患者功能的迅速恢复，减少应激反应，缩短住院时间。针对移植手术前后的康复，当前临床尚缺乏系统性康复管理策略。因此，本文探究ERAS在以功能障碍为导向的移植康复的临床优势，以期更好解决患者的功能障碍。

1 基于ERAS理念下移植康复的内涵及应用

目前，移植康复尚无公认、一致的概念，或可将其内涵设定为在ERAS理念下利用基于康复医学证据的方法，以改善、恢复和重建因手术创伤、应激反应、免疫抑制剂以及其他因素影响的功能，最大限度地预防和减少并发症。移植康复的介入时期可分为移植预康复、围手术期移植康复和移植术后长期康复。术前通过康复干预提高患者的基础体能，调节心理状态，以减少术后的应激反应，提高患者对移植术的耐受性。在围手术期通过多学科联合诊疗的方式，减少患者的并发症，促进功能的迅速恢复，减少住院时间。术后在门诊、社区或家庭对患者进行长期的康复干预，以减少术后潜在的功能损伤，并提高移植物成活率和患者存活率。

2 基于ERAS理念下移植康复的临床应用

移植患者常伴有各种不同程度的功能障碍，患者的康复需求远未得到满足[12]。本文在ERAS理念下提出建立以患者为中心，以功能障碍为导向，优化住院前、术前、术后以及出院后患者的呼吸系统、心血管系统、肌肉骨骼系统、神经系统、心理和其他功能障碍的康复路径[13]。

2.1 呼吸系统

免疫抑制剂的毒性作用[14]、肺部感染[15]、呼吸肌衰竭[16-17]和慢性阻塞性肺疾病等因素可能会延长患者术后的拔管时间和住院时间[18]，并增加排斥反应、再移植和死亡风险[19]，减少呼吸系统并发症是减少患者功能损伤的首要目标。

术前个性化、有效的移植康复在减少患者呼吸系统并发症、维持呼吸肌功能和干预慢性病中起重要作用。随机对照试验显示[20]，术前吸气肌训练可明显改善肺移植患者的肺功能，预防肺不张，经过吸气肌训练的患者6分钟步行距离(6-minute walk distance,6MWD)、最大吸气压和肺泡二氧化碳弥散量方面的改善程度均显著高于常规康复训练。一项前瞻性研究发现[21]，在改善移植患者的6MWD、呼吸肌肌力、呼吸困难等方面，40%最大吸气压吸气肌训练比5%效果更明显。此外，系统回顾研究显示[22]，术前进行吸气肌训练或胸腹部的运动干预可减少术后并发症和缩短住院时间。除吸气肌训练外，术前进行呼气阻力训练在改善患者的氧合指数和动脉血氧饱和度方面要优于深呼吸训练，可更好地预防术后出现呼吸道塌陷，改善肺功能[23]。

术后需借助综合康复干预或单纯运动干预，减少并发症，改善患者的呼吸系统功能[24]。在围手术期，移植患者在进行呼吸肌训练、功率自行车和肢体活动等综合康复训练5 d后，呼吸肌肌力、6MWD和疼痛均明显得到改善[25]。在术后住院期间，可通过运动训练来改善患者的最大肺活量、最大吸气压、最大呼气压和6MWD[24]。上述研究均提示，术后有效的康复干预可以预防肺部感染、肺部深静脉血栓和肺动脉栓塞等肺部并发症，加速患者整体功能的恢复。由于术后患者免疫力降低[14]，在门诊[26]或社区[27]进行其他后续治疗时仍需进行呼吸系统功能的评估和治疗。

2.2 心血管系统

心血管不良事件是移植患者术后死亡的第三大原因[28]。有研究发现[29]，心脏不良事件的发生与有氧运动能力下降有关。心血管不良事件多见于心脏移植患者，因为移植心脏部分或完全失神经控制，影响患者的心肺功能和血流动力学机制(心率、心排血量和血压等)[4]。肾移植患者也是心血管疾病的高危人群[30]，占其死亡人数的30%[31]。同样，一项肝移植患者的心血管事件横断面调查也显示[32]，术后1年心血管不良事件发生率、死亡率分别为15.2%和2.8%。

运动干预是预防和改善患者心血管功能障碍的有效手段。有系统评价指出[33]，术前进行有氧运动可改善等待器官移植患者围手术期和术后的预后情况，但纳入的研究试验设计(频率、运动强度和持续时间)异质性较大，需要进一步论证。Meta分析显示[34]，心脏、肺移植患者对运动干预(有氧、阻力、联合运动即有氧和抗阻运动)的依从性较高(＞82%)，运动干预可以改善患者的心肺适能、肌力、运动能力和生活质量，但有4篇发现运动干预会导致患者出现不良事件。术后越早开始康复给患者带来的效益越大。Dong等[35]发现，与住院稳定期才开始康复的冠状动脉旁路移植患者相比，围手术期即进行6周监督下循序渐进的床上、床边活动及床边站立和行走等康复干预，可明显缩短患者的机械通气时间、重症监护室(intensive care unit,ⅠCU)住院时间和总住院时间，并减少并发症和治疗费用。

术后短期康复干预可能产生的生理变化累积效应，会使患者长期受益。心脏移植患者住院期间进行有氧训练(30～40 min)、力量训练(15 min)、营养、压力和呼吸管理等综合康复干预，每周3次，共2周；非干预期间让患者保持每天有氧运动30 min，并鼓励患者出院后坚持长期运动；随访时发现患者术后第1、5和10年生存率分别为98%、88%和82%[36]。

术后中、长期康复干预可通过调节自主神经系统功能，改善患者的心血管功能和预后。Bernardi等[37]对心脏移植术后6个月患者进行60%～70%最大耗氧量的自行车训练，每次30 min，每周5次，持续6个月，发现患者的血压、最大耗氧量、运动量和运动时间改善。另有研究发现[38]，与久坐不动或无干预的患者相比，术后进行6个月耐力和肌力训练能显著改善肾移植患者的峰值耗氧量(VO2peak)、心率变异性和动脉压力反射敏感性。一项前瞻性、多中心随访1年试验发现[39]，心脏移植术后3个月对患者进行长期(9个月)高强度间歇性训练安全有效，在改善患者运动能力方面优于中等强度持续性运动。

2.3 肌肉骨骼系统

移植患者常由于肌力下降、肌肉萎缩、衰弱、关节活动度受限、骨质疏松、疲劳等功能损伤导致运动能力下降。大量研究发现[40-43]，术前运动能力下降可能会延长患者术后的住院时间，而运动能力下降与骨骼肌耗氧量降低有关。因此，患者在术前应接受全身性功能评估和治疗[44]，以最大限度地避免体能丧失，减少术后并发症，缩短住院时间[45-46]。

就改善患者体能问题，许多学者提出不同的移植预康复方案。van Haren等[46]术前进行放松、力量和有氧耐力训练等个性化康复干预4～6周，能改善患者身体功能，明显缩短住院时间。基于家庭的移植预康复干预模式逐渐受到关注。Waite等[47]在术前6周对冠状动脉旁路移植术患者进行整体功能评估并量身定制运动处方，并且每周通过电话随访患者的训练情况，结果发现干预后患者的6MWD、速度均增加，衰弱状态得到改善。Williams等[48]对等待肝移植患者进行电话支持干预6周，之后即在无监督或电话的干预下完成运动训练，也得到类似结果。一项前瞻性研究发现[49]，术前进行个性化的适应性训练3个月能显著改善肝移植患者的有氧运动能力、肌肉力量和生活质量。有中等质量证据表明，术前进行(监督下)的适应性训练是安全的[50]。Meta分析显示[51]，以运动疗法为主的移植预康复能明显改善造血干细胞移植患者的上下肢力量、疲劳和生活质量。

移植术后康复干预可提高移植物的成活率，加快患者的肌肉骨骼功能恢复。有研究报道[52]，带蒂皮瓣移植术患者在康复后，其移植物成活率、愈合时间、并发症发生率、优良率和抗菌药物治疗时间方面与常规护理相比有显著性差异。前交叉韧带断裂患者在自体移植术后早期进行康复干预3个月，可明显增加受累肢体股四头肌、肌腱力量，未受累肢体的肌腱力量也得到恢复[53]。血管移植术患者在中药和康复干预后，断指成活率达96%以上，手指功能恢复良好[54]。行皮瓣移植术的烧伤患者在康复干预后，明显提高移植物成活率、手指关节活动度，并减少瘢痕形成[55]。

患者出院后因缺少相关的康复干预，可能会出现运动能力降低或延迟恢复[56]、药物性肥胖[57]、骨质疏松[58]以及日常活动能力远低于同龄健康人[59]等问题。患者在移植1年后可选择间歇性有氧耐力训练，改善其静息能量消耗量和6MWD[60]；或进行12周高强度间歇性抗阻训练，增强其股骨头密度[61]，预防继发性骨折。系统回顾显示[62]，术后2年以上的患者可进行有氧运动和/或抗阻运动，改善有氧代谢能力、血脂水平和生活质量。

2.4 认知及神经系统

肾移植患者中，超过30%存在认知功能下降[63]；在肺移植[64]、心脏移植[65]和造血干细胞移植[66]等患者中也存在此功能损伤。这可能与脑缺血灶、贫血、慢性炎症、氧化应激[67]、长时间移植物缺血[64]以及手术和麻醉等因素有关。然而，至今未发现在术前可用来减少或预防术后认知功能障碍的有效的康复干预措施。高压氧在增加血流量、供氧量，促进毛细血管增生和改善缺血状态上作用显著，能有效改善患者认知功能[68]。然而，目前将高压氧疗法应用于移植术的研究数量少，且仅限于治疗冠状动脉旁路移植术患者的术后认知功能障碍。赖军华等[69]研究发现，冠状动脉旁路移植术患者在术后1周接受高压氧治疗(每天60 min，12 d为1个疗程，共2～3个疗程)，简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分和ⅠCU住院时间均改善。

康复和移植术的联合疗法可增强神经系统疾病的治疗效果[70]，脑瘫患儿在干预1个月时即明显改善其粗大运动功能[71]。此疗法还明显提高脊髓损伤患者的功能独立性[72]，提高生活质量。通过外部多种感觉刺激和功能锻炼能促进患者的感觉功能恢复。傅育红等[73]的研究发现，患者在足趾移植术后经过3周镜像疗法以及4个月的感觉和灵活性训练后，再造拇指的两点辨别觉距离改善。非完全性脊髓损伤患者在嗅鞘细胞移植术后，针刺百会、印堂、合谷和中极等穴位，留针治疗30 min，并结合综合康复训练2周后，患者可步行3000 m，下肢皮温升高[74]。此外，还有利用人机交互下的运动想象疗法对先天性残疾患者和健康人进行干预的临床试验[75]，借助基于感觉反馈和虚拟现实技术构成的计算机系统，在术前进行每周3次、持续3个月的训练，发现患者在脑电图低频带和α 相对功率方面的改善程度均优于健康人。这说明通过外周感觉输入刺激患者的大脑皮层运动区或许可以更好地进行异体肢体功能重建，但需设计良好的双盲随机对照试验进一步验证。

2.5 心理

接受移植术的患者易出现焦虑、抑郁、敌对和恐惧等心理障碍情绪。一项5年纵向队列研究显示[76]，患者术前心理功能障碍与术后发生不良反应密切相关。其中，焦虑和抑郁对患者的影响最大，与术后出现排斥反应的次数有关[77]；重度抑郁可作为术后出现恶性肿瘤的独立危险因素[78]。Meta分析显示[79]，抑郁增加患者移植术后的死亡风险。有焦虑情绪的患者，排斥反应、并发症和住院天数均高于无焦虑患者[80]。

术前进行心理康复干预可显著提高患者的抗压能力，减少术后应激反应，缩短住院日[81]。团体治疗可调节体外移植受精-胚胎接受者的焦虑情绪[82]；该疗法调节肝移植患者的抑郁，给予患者所需的社会支持，从而提高治疗依从性[83]。Rodrigue等[84]研究发现，术前进行生活质量疗法、心理支持或常规护理2周，前两组的心理困扰低于常规护理；且生活质量疗法在干预3个月后仍能改善患者的心理困扰、生活质量和社会亲密度。

术后早期可借助不同的康复方法减少心理并发症。Seifi等[85]从术后第2天开始每天接受薰衣草精油芳香疗法20 min，2 d后患者焦虑情绪减轻，但无差异，这可能与干预时间较短有关。情绪与疼痛有密切联系[8]，调节患者的情绪或许可以减轻疼痛。Dóro等[86]研究显示，短期现场弹奏音乐治疗能显著改善干细胞移植肿瘤患者的焦虑，并减轻疼痛。Gross等[87]在社区对器官移植术后6个月的患者进行以冥想为基础的正念减压疗法，干预2个月后患者的抑郁、焦虑和睡眠明显改善，且能保持1年。

综上所述，团体治疗、生活质量疗法、芳香疗法、音乐疗法、正念减压疗法均可改善患者的心理功能障碍。

2.6 其他

目前，治疗口腔颌面部恶性肿瘤(如舌癌、颊癌和鳞状细胞癌等)的最佳方法是切除肿块后进行淋巴清扫，同时取下肢骨肌皮瓣、骨或游离皮瓣、邻位瓣膜进行移植修补，患者可能会伴有下颌部、面部、吞咽和言语等功能障碍。有研究显示[88-89]，接受口腔癌根治术皮瓣移植术的患者在术前3 d及术后麻醉清醒6 h后即开始康复干预，腰背痛发生率、留置尿管时间和压疮发生率均低于常规护理。还有研究发现[90]，舌癌患者在皮瓣移植术后经过运动、吞咽和言语训练，吞咽能力、语音清晰度和体质量改善程度优于护理组。阙子文等[91]研究发现，在皮瓣移植舌再造术后3周对患者进行吞咽功能训练，可改善患者的生活质量。接受心、肺移植的患者，术后早期出现吞咽功能障碍和声带麻痹的风险也较高[11]，但缺乏康复干预对器官移植患者口腔颌面部功能影响的研究，需今后研究的补充。

3 小结

当前的研究关注于改善患者的呼吸系统、心血管系统、肌肉骨骼系统和心理功能障碍，但缺乏有效的手段解决移植术后长期功能障碍；对于患者潜在的认知功能、吞咽和言语等功能损伤未能引起足够的重视。

未来需加强探索基于ERAS理念下家庭、社区的移植康复模式，充分利用通讯设备、人工智能和移动技术等手段对患者进行远程干预。同时，仍需积极拓展移植康复新领域，加强关于移植术各种功能障碍如认知、神经和口腔颌面部等的研究，以及移植康复临床路径的监管。在《国际功能、残疾和健康分类》 (Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)框架下完善以功能为导向的康复干预模型，以2018年最新发布的《国际疾病分类》(Ⅰnternational Classification of Diseases,ⅠCD)即ⅠCD-11为基础，收集和建立移植康复医学数据库，提供目前缺如的研究数据，为循证提供数据来源。