王康惠，钟欲权，蔺金华，张 鹏

(广东省梅州市中医医院，广东 梅州514011)

骨关节炎(osteoarthritis，OA)又称为骨关节病、退行性关节炎等，该病多见于中老年人，临床多表现为关节疼痛、压痛、僵硬及关节肿胀、活动受限及关节畸形[1]。临床将OA分为原发性和继发性两种。原发性OA无明确发病病因，与年龄、性别及遗传因素存在一定关系，多见于中老年患者，女性多于男性；继发性OA可继发于任何关节损伤及疾病，常见为半月板损伤、关节内及关节周围骨折、关节韧带坏死等[2]。膝关节病变作为OA最常见的病变位置，临床多表现为膝关节疼痛、压痛，关节僵硬及肿大、活动受限或伴有骨摩擦音等[3]，晚期患者常存在膝关节功能丧失或残疾，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会造成沉重负担。本文对膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)中医证型的相关研究及治疗进行综述。

1 KOA中医证型研究

1.1 KOA中医证型分类研究 KOA中医证候分型参照《中医病证诊断疗效标准》[4]，将其分为3类：肾虚髓亏，阳虚寒凝，痰瘀阻滞。而现代医家对KOA中医证型研究多集中在3个或4个证型分布上。高翔等[5]研究提出，KOA的发生多为肝肾不足、气血亏虚及外感风寒湿邪、关节劳累过度、跌仆损伤所引起气血运行不畅，经脉痹阻，瘀而为病，因此在治疗干预中，注重治疗肝肾，补气血兼以祛邪。刘向前等[6]认为KOA有痰瘀阻滞型和湿热痹阻型。杨锦华等[7]研究认为，KOA存在瘀的病理表现，而该病基本辨证要素为肾虚和血瘀。刘志豪等[8]通过对KOA患者的中医证型进行分析得出：常见的有9种辨证要素，分别为肾阳虚、血瘀、寒湿、肾阴虚、肝阴虚、痰浊、湿热、风、脾虚。齐晓凤等[9]研究发现，KOA分布较为广泛的证型为肝肾亏虚型、湿热壅盛型、筋脉瘀滞型、脾肾亏虚型、阳虚寒凝型、风湿痹阻型、气虚湿阻型。现阶段临床对KOA中医证型分布研究上，仍存在较大争议，多数医家未达成共识。

1.2 KOA中医证型的影像研究 X线检查是诊断KOA重要的影像学手段。李芳等[10]认为在膝关节骨赘形成过程中，按照其严重程度进行排列，可分为以下证型：脾肾两虚症、湿注骨节证、肝肾不足及静脉瘀阻证、肝肾亏虚及痰瘀交阻证。廖德发等[11]研究发现，KOA的X线表现与中医证型之间无关联，风寒湿痹、肝肾不足、阳虚寒痹3种证型之间与骨质增生、骨性关节凹陷阳性率之间无显著差异；阳虚、非阳虚型患者正侧位X片骨赘、关节间隙、股囊性变、骨胫角、胫骨角、髌骨位置及KL分级之间无显著差异，认为X线检查仅能作为KOA的诊断手段，而不能作为辨证要素。

2 KOA的治疗

2.1 西医治疗

(1)药物治疗 KOA现阶段重要的治疗措施为药物干预，可在短期内缓解临床症状，应用药物可分为以下两类：改善症状和改善病情。改善症状药物主要为抗炎止痛药物、非甾体类抗炎药及激素类药物。常见止痛药物为对乙酰氨基酸，《骨关节炎诊断及治疗指南》[12]中将乙酰氨基酸作为首选药物，药物应用优势为不良反应少、对胃肠道刺激小，但药物镇痛作用较弱，多用于KOA早期及临床症状较轻患者。非甾体类抗炎药具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用，临床应用效果满意，但药物不良反应较多，以胃肠道功能损害为主。糖皮质激素药物具有抗炎、消肿、缓解疼痛的作用，可抑制结缔组织异常增生。对部分疼痛剧烈且药物治疗效果差的患者，采取糖皮质激素关节腔内注射，能改善临床症状及关节活动。但应用糖皮质激素治疗会加速软骨病损，因此关节腔内注射频率应低于4次/年。改善病情类药物多是针对病因干预治疗，目的为改善软骨、软骨下骨病变，常配合对症药物使用，常见药物有玻璃酸钠、双醋瑞因、鲑鱼降钙素等。

(2)手术治疗 目前手术治疗措施较多，临床疗效较好，但对KOA手术适应证要求严格，依据KOA分级及临床症状选取适宜术式。膝关节镜下开展关节清理术，可以清除受累关节内机械性刺激物，后续利用大量生理盐水冲洗，优点为手术损伤少、术后康复快，治疗轻中度KOA可获得满意疗效。对合并内外翻畸形的KOA患者，开展胫骨高危截骨术作为主要的治疗措施，通过纠正下肢力线不良，延缓膝关节退行性改变，缓解疼痛。胫骨高危截骨术利用生物力学原理，特点为操作简单、手术时间短，术后可早期负重步行，且二期仍可开展膝关节置换术，受到越来越多骨科医师的青睐。对部分关节破坏较多、存在关节强直及疼痛程度严重的KOA晚期患者，采取全膝关节置换术治疗，能缓解患侧疼痛，纠正膝关节畸形，恢复原有关节功能，显著提高患者的生活质量，是KOA终末期的治疗方法。

2.2 中医治疗

(1)中药内服 董宏生等[13]运用独活寄生汤治疗KOA肝肾不足证，结果表明独活寄生汤能明显改善KOA肝肾不足证患者临床症状，提高生活质量。袁长深等[14]研究表明，化瘀祛湿方能显著改善早期KOA患者的临床症状，降低KOA复发率。何晓瑾等[15]对骨痹方开展试验研究，证实骨痹方可缓解KOA大鼠疼痛、僵硬症状，改善膝关节功能障碍。

(2)中药外治 曹岚等[16]采用冬病夏治穴位敷贴配合功能锻炼治疗寒湿型KOA，贴敷药物主要成分为甘遂、牛膝、姜黄、细辛，贴敷穴位为犊鼻、足三里、关元、阳陵泉、阿是穴，临床疗效显著。王东梅等[17]采用中药离子导入及熏蒸法治疗KOA，中药离子导入药物主要成分为乳香、没药、威灵仙、伸筋藤、透骨草、葛根、制草乌、五加皮、飞龙掌血、五爪金龙，上述治疗能有效促进KOA患者膝关节血液循环，有利于炎症物质吸收及病理产物排出，提高患者的生活质量。范小婷等[18]采用壮药扑肿定痛方外洗治疗急性痛风性关节炎，治疗后能有效缓解疼痛，发挥消肿及改善活动能力的作用。

3 小结

近年来，部分学者采取不同方式对KOA中医证型开展探索性研究，从血清等微观物质上研究KOA中医证型，使中医证型具备客观指标。在KOA治疗上，现阶段仍无根治性措施，治疗时仅能缓解患者临床症状。目前，KOA中医证型的相关研究处于研究水平低、创新力不足的阶段，仍需要提高研究设计方案，此过程任重而道远。