丁善敏（中海油能源发展股份有限公司安全环保分公司，天津 300457）

制造过程质量管理的最终目标是提高产品的合格率及提高顾客的满意度。影响产品合格率的原因众多，其中出现质量事故是一项重要原因。能否降低质量事故发生的频次，降低质量事故产生后果的严重性和杜绝质量事故的再发生，是现场质量管理工作有无缺陷的最好验证。现就生产现场质量事故的管理谈谈自己粗浅的看法，供同行们参考。

1 质量事故的类型

依据实践经验，生产型企业发生质量事故的类型大致有以下五种类型。一是技术资料错误型。主要是由于设计图纸标注错误、工艺文件出现参数设置不合理等引起的质量事故。此类质量事故较集中地发生于单间生产性比较强的车间，如设备大修新造车间、夹模具生产车间。二是违章违纪型。此类型主要是由于人为原因造成的，比如不遵守相关规章制度，不按照工艺文件要求操作等。如工艺规定一次装夹2个产品，操作者为赶生产进度一次装夹4 件产品造成产品不合格。三是条件变化型。主要指图纸、工艺参数等出现变更时引起的产品批量不合格。如更改技术要求通知时，操作者仍按原要求加工造成的质量事故。四是工作失误型。主要指工作人员经验欠缺，技术能力不足等原因引起的工作失误。五是管理混乱型。主要指设计部门、生产部门、质量部门之间管理无章可循或有章不循、违法不究引起的质量事故。如不认真执行岗位责任制和质量责任制造成重大质量事故。发生此类事故最直接的原因是管理者对违章行为漠视不管，在日常管理中没有对规章制度进行全员教育宣贯，在制度执行过程中没有建立检查考核机制，规章制度已形存实亡。

2 质量事故标准的确定原则

生产现场普遍把质量事故分为一般、较大、重大三个级别。在划分事故级别时，应注意体现两个原则，即一次性原则和定量损失原则。

所谓一次性原则，是指一次交验过程中，一次违章过程中，一次当班过程中，一次发货转运过程中，一次工作失误过程中等具有突发性、相对独立的同一过程原则。

所谓定量损失原则，是指质量事故级别的划分应充分反映件数、经济损失、工时损失和信誉损失，并且要有定量的界限原则。

有了上述两个原则，就可以把质量事故与日常生产过程中产生的可控的质量波动区别开来，避免质量事故的频繁性和质量事故级别判断的盲目性。

3 质量事故分析过程中的注意事项

质量事故分析除了找出造成事故的原因、采取相应的措施、追究相关责任外，还应关注以下事项：

（1）应第一时间召开事故分析会，避免质量事故升级。

（2）注意事故的发现者或揭发者。质量事故的分析和考核中，往往忽略了对他们的奖励，损伤了他们的积极性。

（3）注意分析管理制度、规程、监控方法等有无不完善不合理的地方，现场各部门工作人员是否有失职的情况发生，不要把关注点全部放到直接发生者一人身上。

（4）注意发现长期有章不循、不贯彻、不检查、违法不究的单位领导的责任。

（5）质量分析应有书面报告上报上级质量部门。报告应包含事故的揭发时间、人员、事故发生时间、地点、事故造成的主要影响和损失，事故级别，事故发生的简要经过，主要原因及其整改措施，主、次责任者的确定，以及有关人员的奖惩决定。特别是整改措施要具体，要落实进度和责任人，切忌口号式措施。

（6）企业往往只考察合格率和废品率，返修品是客观存在，由此造成的人力、物力的浪费是很大的，如果不统计、不计算损失，不采取措施，使企业无法准确把握质量事故造成的成本损失。因此，企业主管部门应加强这方面的管理，检验部门应做好返修率指标的确定，返修数量的统计管理，财务部门应做好返修品损失的统一分析，由于返修品造成的成本损失一并计入质量事故的损失。

4 质量事故考核中的注意事项

在质量事故的考核过程中，需注意以下几个问题：

（1）应避免仅考核责任者的做法，而忽略了对事故发现者的奖励政策。

（2）事故责任者在事故发生的第一时间能主动报告，不隐瞒事实真相，不推卸责任的应从轻惩罚，以促使他们实事求是，不弄虚作假，有利于防止事故影响扩大。

（3）事故发生过程中，管理者、监控者等未按规定履行职责的，应受到相应事故级别的考核。

（4）对单位长期无章可循或有章不循、无检查无考核引起的质量事故，对单位领导应进行考核，特别是类似的重复性事故，对单位领导应通报处分。对揭发单位上述责任的事故责任者，经质管部门证实，应减轻或免除惩罚。只有这样才能保证制度、法规的权威性，提高执法者的责任感。

（5）对事故的主要责任者一般不能采取扣奖的办法，应体现质量否决权和重惩（6）对单位和班组要慎重使用质量否决权。质保体系的核心之一是质量责任制，违犯质量责任制的考核是无法说服群众的。

（7）注意把执法者与守法者的利益分开。把执法者与守法者的利益捆在一起，执法者必然维护违法人。

5 质量事故的预防工作

质量事故的预防工作是重中之重。关键在预防措施的指定是否科学、合理，

在执行过程中是否能严格贯彻落实。效果在尽量降低事故发生的频次，提高事故发生的可探测度，减低事故发生后果的严重程度，避免重复性质量事故的发生。做好质量事故预防工作需注意以下几方面内容：

（1）不断增强质量意识。质量意识的增强来源于正确的认识，在认识质量规律上，提高工作人员的责任感和荣誉感，确保高质量完成自己的工作，产品质量和工作质量的提高有助于达成全面提高企业效益的目的。

（2）建立完善复检制度。首先，应对出厂、出车间、出工序、出库房等造成影响或损失无法挽救的产品与质量项目建立复检制度。

（3）建立完善工序巡检制度。这里包括检验人员、专职巡检人员等的巡检制度。

制度中要明确巡检对象、内容、频次和执行记录。

（4）建立完善首件三检制。这里主要指生产条件发生明显变化时，操作者加工头件或头几件产品必须经过自检、互检和质检员复检认可的制度。首件三检合格，说明工序过程能力指数稳定，不存在显著性系统误差，具备加工合格品的能力。

（5）建立完善技术资料错漏统计上报制度。这里首先应针对批量生产单件产品的图纸等技术资料建立错漏统计上报制度。上报来源应包括但不限于工艺设计人员在编制工艺文件过程中、操作人员在加工制造过程中、检验人员在测量检测产品过程中及终端客户在产品的使用过程中发现的图纸等技术资料错漏统计。该制度的建立有利于提高人员的责任心和荣誉感，而且为奖惩政策的顺利实施提供客观依据。

（6）建立完善单位领导、业务管理人员的监督检查制度。这里指的是单位领导、

质管人员、技术人员等，在生产过程中分别应承担的监督检查工作职能。应依据有关制度法规的要求，在各自的职责范围内，明确监督检查的管理要求，包括检查的时间、频次、内容等，让监督检查工作真正落到实处。

（7）明确企业质量管理部门的职责范围。质量管理部门的工作重点应是建立健全质量管理体系，不断优化各项规章制度，负责组织实施对相关职能部门和质检人员的监督检查，具体的监督检查工作应由相关职能部门和质检人员去进行。忽视这个重点，质量管理部门的人员必然疲于奔命，不利于企业正常高效地运行。

（8）建立完善监督检查工作的奖惩制度。这个制度应体现出对监督检查工作有揭发、有效果的执法单位和人员的奖励政策，体现出即使未发生质量事故，执法单位和人员未按规定履行监督检查职责也应受到奖罚的政策。

总之，如何把质量管理从事后把关转变为事前预防，才是今后质量管理工作的重点所在。当今质量管理的核心思想就是系统思想，要预防质量事故的发生，只有用系统管理的观点识别质量风险、建立监控网络，才能做到步步有卡，环环有关，互相监督，互相制约，取得真正实效。