卢 悦 张平平 王东强，3△ 李志军

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市第一中心医院，天津 300192；3.天津医科大学，天津300070）

急性肺损伤是由于各种直接或间接原因例如严重感染、创伤、休克及烧伤等导致的紧急且严重的呼吸道疾病［1］。急性肺损伤时肺内毛细血管的内皮细胞和肺泡的上皮细胞发生损伤，造成肺间质及肺泡的弥漫性水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。其特征是肺组织中的炎症因子过量产生，然后是严重的低氧血症和肺水肿，甚至引起急性呼吸窘迫综合征［2］，少数患者可发展为多器官功能障碍，预后极差。急性肺损伤死亡率高达40%～60%，严重危及患者的生命。由于其高发病率和死亡率，本病逐渐成为全球公共卫生问题。虽然目前已开展了关于相关发病机理的广泛研究，但还没有有效的疗法用于治疗急性肺损伤。因此，笔者从中医学角度就其病因病机进行深入探讨，寻找更为有效的治疗及预防途径，以期改善该病患者预后，降低死亡率。

1 急性肺损伤的中医学概述

虽中医学未出现“急性肺损伤”的病名，但是中医古籍中对本病的临床症状皆有论述，如《素问·咳论篇》说“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”。根据急性肺损伤的临床症状咳嗽、呼吸困难，喘息鼻张等，可归为“喘脱”“结胸”“暴喘”等范畴［3］。急性肺损伤的病机大多是邪实逐渐伤及人体正气，机体正气不足，邪实正虚，最终击垮人体。笔者认为急性肺损伤其病机关键在于热、毒、痰、瘀4个方面，而有多位学者曾论述急性肺损伤的中医病因病机是“热毒”“气闭”“湿热”“痰热”“瘀血”“水饮”等［4-6］。

2 急性肺损伤的中医学病因

2.1“热”“毒”是急性肺损伤的发病基础 根据急性肺损伤的临床表现，其发病因素不外乎外因及内因两种方式。外因为外邪侵袭所致，内因则为个体差异、机体正气情况、病邪的强弱。外感邪气包括“风、寒、湿、燥、热、暑、疠气”。肺系疾病主要由热、风两种病性因素发展而成［7］。而急性肺损伤主要致病因素为热毒邪气犯肺。由于肺居高位，与外界相通，主司呼吸、宣发肃降、运化水液、肺朝百脉；肺为清虚之脏，清轻肃静，不容纤芥，不耐邪气之侵［8］。《温热论》曰“温邪上受，首先犯肺”。所以外感六淫邪气易从皮肤或口鼻而入，邪气入里侵犯肺脏而为病。急性肺损伤早期以热邪为主，热邪侵袭人体，首先犯肺，伤津耗气，邪气在肺内相互抗争，造成肺主气及宣降功能的失常，肺气壅闭，气机失畅，逆乱在内，发为本病［9］。人体之气靠气化而生，邪热过度亢盛，肺失清肃，必伤及人体正气，可致人体全身功能减退。本病具有发病急、变化多端、病情危重的特点，因此，所感热邪多为致病性强，发病严重之邪。

毒邪既可由热邪发展而来，也可由其余6种（风、寒、暑、湿、燥、疠气）外感邪气侵及人体，脏腑功能失常，邪气未除，积聚化毒演变而成［10］。外感热邪炽盛，未及时清除而聚集为毒，伤及人体正气，热毒蓄积，导致气血运行失调，气机升降失常，脏腑功能紊乱。外邪袭肺，入里化热，邪热炽盛，热毒壅积于肺，肺脏宣发肃降功能失常，气机在肺内逆乱。此外，根据中医学整体观念，热邪炽盛，伤及脾脏，脾脏运化失常，水液代谢障碍，导致水液停聚体内，形成湿毒。热毒邪气余留，炼液为痰，阻碍气机运行［11］。因此，急性肺损伤的发病基础以热、毒侵犯为主。

2.2“痰”“瘀”为急性肺损伤的重要病理产物及致病因素 津液代谢主要依靠肺、脾、肾的协调配合，其中任一脏器损伤，都会导致津液代谢失调，造成痰饮积聚等症，并以痰饮为主要病理产物。急性肺损伤发病主要脏器是肺。热邪伤肺，耗气伤津，炼液成痰。“百病多由痰作祟”“痰多怪症”，痰邪的致病特点具有变化多端、病证错综复杂、病势缠绵、病程较长等。“肺为贮痰之器”，邪热犯肺，肺热炽盛，肺内津液受热炼液成痰，痰易停聚于肺。痰浊阻滞气血经脉运行，阻滞气机升降出入，影响津液代谢。痰浊阻滞于肺可致肺失宣肃，可见胸闷、咳嗽、喘促等，亦可致水液代谢失常，出现水肿等症状。肺脾协调，促进津液代谢，肺主宣发肃降与脾主运化功能相辅相成，脾失健运，津液停聚，影响肺气宣降；肺失宣降，水道不畅，水湿困脾。两脏病变并相互影响，均导致津液输布失常，形成痰饮、水肿等。故“脾为生痰之源”，痰亦可由脾所化生，从而阻滞气机的升降出入。湿浊内生，与邪热互结，导致机体湿热内蕴［6］。

邪热入里，热入营血，血热互结，灼伤血中津液，血液黏滞导致血液运行障碍，积而成瘀。急性肺损伤亦可由外伤所致，使血离经脉不能及时消散排出，形成瘀血，瘀阻于肺，伤及肺络，而瘀血致病特点多为疼痛、肿块、出血等。在肺可见胸痛、咳血色黯或夹瘀块等。气血津液主要通过肺、脾、肾相互协调运转维持，肺、脾、肾功能失调，造成津液代谢失常，生成痰浊，痰浊可阻滞气机，阻碍气血的运行，使血液运行迟缓从而导致瘀血。瘀血是急性肺损伤的重要病理产物及致病因素。

《丹溪心法》中提出“痰挟瘀血，遂成窠囊，肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气成病”。急性肺损伤后痰饮与瘀血相互交结，相互滋生，停滞于脉络，阻滞气机运行，损伤脉络［12］。与现代医学认为的急性肺损伤的发病机制以微循环障碍为主、肺内分流增加、肺顺应性降低及通气血流比例失调相符［13］。急性肺损伤时凝血功能异常，血小板激活通过整合蛋白与内皮细胞的相互作用［14］。血小板通过损伤的内皮细胞屏障，到达受损伤部位，释放无机磷酸盐，激活促进凝血和促炎反应的物质，随着炎性反应的发展，逐渐形成血栓，导致肺血供受阻，从而形成无效通气，减少了相关肺的营养供给，使对应肺细胞受损，造成了不可逆的损伤。急性肺损伤时肺内毛细血管通透性的增加，肺内血管与组织间液体交换的功能紊乱，造成肺血管的通透性改变，这是急性肺损伤病理生理发生的基础［15］。

3 基于“热、毒、痰、瘀”论治急性肺损伤

根据急性肺损伤的中医病因病机，其发病过程中常见的证型有：邪热犯肺，热毒内蕴，痰热上扰，瘀血阻络。有研究表明，清瘟败毒饮可通过生物信号通路降低炎症因子的释放以及信号通路的过度激活［16］，从而减轻肺部炎症程度。王氏连朴饮［17］采用清泄里热，燥湿化痰、理气调中。宣白承气汤［18］应用了“肺与大肠相表里”相关中医理论指导，通过该方灌肠以“通腑泄肠”治疗急性肺损伤，达到肺肠同治的效果。宣肺方是通过方中生石膏清泄肺胃之热，杏仁、瓜蒌皮化痰定喘，宣肺降气，起到宣肺清热的作用［19］。有实验［20］表明邓氏清霾汤应用清热解毒、化痰祛瘀的配伍可治疗PM2.5引起的大鼠急性肺损伤，抑制肺部炎症反应。解毒扶正颗粒［21］通过实验验证对肺损伤有一定的保护作用。血府逐瘀汤亦可通过活血化瘀的作用有效降低急性肺损伤时的高凝血状态［22］。

4 病案举隅

患某，女性，91岁，主因“发热，咳嗽、咯痰2 d”入院。患者急性起病，既往高血压病史6年；冠心病心肌缺血病史多年；阵发房颤病史3年。患者于入院前2 d，无明显诱因出现发热，体温37.8℃，伴咳嗽、咯痰，痰多，来我院急诊就诊，查血常规：WBC：24.57×109/L，HGB：83 g/L，PLT：811×109/L，N 95.30%。血生化：肌酐132.20 μmol/L。B型钠尿肽：1 160 pg/mL。血压低，予去甲肾上腺素维持血压，心电图示快速房颤，心肌缺血，急诊予抗感染、化痰对症治疗。查体：血压85/43 mmHg，营养差，神清，颜面浮肿，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，心音有力，律不齐，心率89次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双足水肿，舌淡苔黄腻，痰黏难咳，色黄，脉浮数。西医诊断：重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭；休克；冠状动脉粥样硬化心脏病，心肌缺血；心房纤颤；贫血；血小板增多症。中医诊断：发热。证型：热毒闭肺，痰瘀内扰证。胸CT示：双肺炎症；双侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全。入院后予以消炎，化痰，利尿等中西医结合治疗。辨证属毒热闭肺、痰瘀内扰。治宜清热解毒、活血化痰。药用凉膈散加减方治疗。患者为老年女性，正气虚弱，难以抵抗外邪，热毒入侵，肺气不得宣发，升降失常，腠理不和导致发热，热邪伤阴，耗伤津液，津液凝炼成痰，痰浊阻肺，致患者咳嗽咯痰，痰浊瘀而化热，瘀阻血脉，而致颜面及双足水肿。故以凉膈散加减方：芒硝10 g（冲服），大黄6 g，栀子10 g，连翘20 g，黄芩 10 g，甘草 6 g，黄芪 20 g，党参 20 g，浙贝母20 g，百部10 g，紫菀10 g。水煎服，每日2次。此方中连翘、黄芩清热解毒，清泄上焦火热毒邪；浙贝母、百部、紫菀清热化痰；肺与大肠相表里，运用芒硝、大黄、栀子清泄下焦，从而清肺内热毒；患者年老体弱，加用黄芪、党参、甘草以扶正固本。入院18 d后，病情有所缓解，复查血常规、生化。经治疗后，抗感染治疗有效，症状改善明显，咳嗽、咯痰较前好转，感染指标均有不同程度下降，病情好转，遵医嘱带药后出院。

5 结 语

急性肺损伤的病变发展过程中“热、毒、痰、瘀”4种致病因素相互作用，共同造成肺损伤。首先外邪侵袭肺脏，热邪犯肺为主导，热邪伤津耗气，积久成毒，损伤人体正气，耗伤津液，则炼液为痰，痰浊黏滞，阻滞气机的运行，气机运行不畅导致血行障碍，血液运行缓慢，久而成瘀。瘀血为有形实邪，极易阻碍气血运行，瘀血阻滞，积久化热，热则伤津，津液代谢失常又可积聚成痰。所以笔者认为急性肺损伤的中医学病因病机是由“热、毒、痰、瘀”4种致病因素相互作用造成的，以期对急性肺损伤今后的治疗方向予以指导，有效改善患者预后，降低急性肺损伤的死亡率。