周 楠，蓝毓营

(广西中医药大学， 南宁 530022)

疼痛是临床常见的自觉症状之一，是机体卫外功能的反应，是疾病的信号，可发生于患病机体的各个部位，常见于各种急慢性疾病[1]。中医理论中关于疼痛的论述出现较早，《黄帝内经》认为，痛证的病因与寒、热、风、湿有关，其中寒邪最为密切[2]。在《素问·举痛论篇》中提到：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”意为寒邪壅滞脉络，造成脉络不通而疼痛。《伤寒论》中对于疼痛的病机进行了详细的阐发，认为产生疼痛的主要病机有：风寒外束，卫闭营郁；营阴不足，筋脉失养；少阴阳虚，寒凝筋骨；风寒湿痹，着于肌表关节等[3]。近代以来，随着中医学发展不断臻于完善，对痛证进行了全面系统的整理研究，认为疼痛的基本病机为“不通则痛”与“不荣则痛”，二者相互为因[4]。

《辨证玉函》为清代著名医家陈士铎所著的辨证论治专著，全书分为阴证阳证辨、虚证实证辨、上证下证辨、真证假证辨4个部分，按病机不同将疾病分类，每一门疾病之下以病机为纲点明辨证要点，再陈述治法关键，最后附以处方用药，可谓详尽备至，是一本价值极高的临床诊疗参考文献。在《辨证玉函》中，陈士铎论述的痛证有心痛、腹痛、头痛、目痛、腰痛、臂痛、足通、齿痛、胁痛9种共计13门，其中心痛、腹痛、目痛、头痛分别以不同的病机为切入点论述2次，具有辨证详尽、论治准确、用药灵活的特点，对陈士铎的痛证治疗经验进行整理，能够为使用中医方法治疗临床各种疼痛性疾病起到一定的参考作用。

1 痛的辨证

根据《辨证玉函》原文记载，陈士铎在辨治痛证时，先将痛证按病邪之属性分为阴阳，按病机之属性分为虚实，再结合痛所在部位等因素论述痛证发生发展的过程。

1.1 阴阳之辨

陈士铎认为，痛证属阳者有痛甚拒按、得食更痛、口渴痰黄、目赤舌燥、日重夜轻等特点。多由于风、火、气等阳邪客于局部，阳邪煸动，血行加速，燔灼脉道，耗伤阴津，使局部脉络得不到的润养收敛，故攻冲作痛。如火邪所致心痛，风邪所致头痛，肝火所导致的目痛等。痛证属阴者，具有疼痛喜按、得温痛减、见寒痛甚等特点。多由于寒邪由外侵入机体，或机体阳虚内生寒邪所致。寒为阴邪，其性凝滞而收引，易导致阳气温煦推动无力，血脉拘挛，运行不畅，阻滞作痛。如寒邪或虚寒所致的腹痛、风湿所致的腰痛等。

1.2 虚实之辨

陈士铎认为痛证属实者，有痛处固定而痛感持续、口渴、便闭等不通症状，多由于痰、瘀、食等有形实邪积聚，脉络不通，壅滞作痛，如风痰所致头痛、食积所致腹痛等。痛证属虚者，有痛处游走不定、时痛时止、病程绵长、小便清冷等特点。责其病机，虽有虚在脾胃表现，但究其根源为虚在肝肾。肝肾同源，乙癸相生，精血互化，一身之气血阴阳的平衡均与肝肾有关。肝肾阳虚则脾胃失温，运化失司，不能运化水谷之气，致使肌肉经络、脏腑官窍失于荣养而作痛；肝肾阴虚则肝肾不能相资，精血衰少，肾水不养肝木，肝阳亢旺，灼络伤血而痛，或肝气横逆犯脾，脾土失运，滞涩作痛。如体虚夹杂风、火、湿等外邪侵袭的臂痛和足痛、肝血不养所致的胁痛等。

2 痛证的治法特点

2.1 祛邪与养阴相配

由于风、火、气等无形阳邪亢旺或痰、瘀、实等有形实邪积聚所致痛证，多须清解以祛邪止痛。陈士铎主张厘清“阳邪”与“阳气”的区别，并在《辨证玉函阴证阳证辨》卷之一“头痛”一门中提到：“阳气之虚，以致阳邪之旺，倘阴气不衰，则阳邪有制，何能作崇乎……不知阳邪之旺，终由于阴气之衰，补其阴而阳自旺，阳旺而邪自衰。[5]” 认为阳气虚弱是阳邪亢旺的根本原因，阳气虚则人体正常生理功能受损，使邪有所乘；而阴气虚衰则是导致阳邪亢旺的必要条件，阴气虚则不能生阳气，亦不能制阳邪，故阳邪亢而成害。虽然陈士铎认为阳实痛证“治之法不可以寒药折之”[5]335，恐再伤阳气，但亦不可温补，恐致其邪势方张。故治以清解与养阴相配，清解祛邪以止痛，养阴敛阳以扶正。陈士铎为治疗阳虚邪犯于上之头痛所创制的解痛神丹，以辛夷、蔓荆子、细辛等疏风清利头目之药祛邪解表的同时，配以天冬、麦冬补阴之味，阴不衰则阳气自生，再以川芎载药性上行头目，清阳归于上则邪无所乘之机，使头痛得愈。又如《辨证玉函虚证实证辨》卷之二的“腹痛”门记载：“实痛何以辨之……方当下之为妙……名为涤邪救痛汤。此方虽有大黄之下邪，而即有当归、生地之生血以活血，总然有枳实之推荡而无妨，亦攻补并施之妙法也。[5]349-350”陈士铎针对实邪积聚所致腹痛创制的涤邪救痛汤，在用大黄、枳实、厚朴等药攻下的同时，加入当归、生地、红花等生血活血之品，顾护阴气以备生阳。当归、生地虽有养阴之功，然非滋腻之品，当归补血之中兼有辛温行散，生地滋阴之中寓以苦泄寒清，与红花三药合用，消散阳邪之积聚，助大黄、枳实、厚朴通行导滞之功，攻下而不伤正，养正而不留邪。

2.2 补虚以肝肾为重

由于阴寒之邪外犯或机体正气虚衰所导致的以“不荣”为主要病机的痛证，治疗当以补益之药扶助正气，使肌肉筋脉恢复荣养而止痛。陈士铎治疗此类因于寒虚所致之痛，以论治肝肾为要，重视肝肾病机在寒性、虚性痛证发病中的重要性。在《辨证玉函虚证实证辨》卷之二的“臂痛”门记载：“此方全不去治臂痛，而单去滋肝、益肾，水木有养，自不去克脾，脾气健旺自能运动四肢，何致有两臂之痛哉。[5]348”该条文所对应的方药卫臂散用于治疗体虚臂痛，其中以黄芪、当归、白芍、熟地、枸杞5味滋养肝肾以生脾土，脾土有常则四肢能禀受水谷之气，臂痛自除。而在“目痛”的论述中，卷之一“阴证阳证辨”论述阴虚火热之目痛时提到：“……此皆肾水虚耗，不能滋润肝木，肝木自顾不暇，又何能上润于目？必须用纯补真阴之药，大剂吞服，始能水足而虚火有归经之日。[5]336”针对此证所创养目至神汤，其中以熟地、山茱萸、当归、白芍、枸杞养肝肾之阴水，茯苓健脾培土以防诸药滋腻伤中，以甘菊清肝火，地骨皮清虚热，两药泻热保阴、助生水之功，又有柴胡升举肝木之气润于上，目得肝养则虚痛愈。《辨证玉函虚证实证辨》卷之二论述精血虚所致目痛时说：“此肾肝之虚证也，治之法必须补水疏肝为主……虽肝木之枯由于肾水之竭以致肝木不能养目，然而肝气虽必得肾水以相资，毕竟目为肝养，补肝则木自然有光，故补肾尤须补肝之为先也。[5]346”并创温补救目散，治疗由于肝肾精血虚损所致目痛，方中仍以熟地 山茱萸、当归、白芍、枸杞滋养肝肾，但较之前方去地骨皮、茯苓，加薏苡仁、车前子以助诸药下行之功。在《辨证玉函虚证实证辨》卷之二的“齿痛”门中论述齿痛属虚时提到：“至于虚证之痛，多是肾经之病，肾水熬干，肾火上越，齿乃骨之余，骨髓无肾水以相资，使致齿中作痛”[5]349，以六味地黄汤加麦冬、五味子、骨碎补三药以治之。钱仲阳所创六味地黄汤补泻兼施，本为滋补肝肾真阴之方，陈士铎更加麦冬、五味子以敛阴润肺生津，遏制上越之虚火，骨碎补能强骨疗伤止痛，使阴水得生，虚火归元，齿痛得平。

3 治疗痛证的用药特色

3.1 重用白术

在陈士铎论治腹痛、心痛、胁痛、腰痛、臂痛、足痛等痛证的《辨证玉函》原文以及所附方药中，均有使用偏大剂量白术的记载。《辨证玉函阴证阳证辨》卷之一的“心痛”门，针对阴寒之气犯心所致心痛，创制祛寒定痛汤。陈士铎言此方“妙在用白术之多，直入腰脐之内者何也？寒气之人，原从脐内先入，若不急杜其来路则邪无顾忌，往前直奔心包之络，如何当其贼势之横行，余故用白术绝之也，然非多加则势孤力薄，寒邪亦何所畏而反顾哉，故必多加，而后可以取效。[5]334”陈士铎祛寒定痛汤中重用白术达到三两，以取其安中祛寒以护心君之功。在治疗阴虚或阳虚所致腰痛的健腰散中，亦用白术二两，配以二两薏苡仁健脾渗湿除痹，并嘱“阳虚者加肉桂一钱，阴虚者加熟地一两”[5][342]。在用于治疗风湿所致腰痛的祛荡汤中，仍用白术配以渗湿祛风、燥湿利水诸药，其余药皆不超过三钱，惟白术用至五钱以健腰脐中气。在治疗外感风火之邪气而导致的实证臂痛时，陈士铎所创外祛汤，以祛风之防风与荆芥、清热之栀子、祛痰之半夏、行气止痛之乌药、柔肝养筋之白芍各三钱，配以白术五钱以补虚固表，加之甘草一钱调和诸药，使“邪从外入，仍从外出也”[5][348]。在治疗与臂痛病机类似的足痛时，所创顾足散亦用白术达到一两。在治疗痛证的过程中使用白术，以白术内能安中补虚，外可固表御邪，中气实则脐腹自安，阴邪实滞皆无所藏，卫外固则腠理自密，虚邪贼风皆不得犯。

3.2 巧用芍药

陈士铎十分重视芍药在痛证治疗中的作用，在《辨证玉函阴证阳证辨》卷之一的“腹痛”门中有“盖痛证非芍药不能和”[5]335的论述，其关于治疗腹痛属阴的安腹止痛丹论述为“妙在用白芍以平肝，使肝木不来克土”[5]335。而在用于治疗腹痛属阳的清解止痛丹中，用芍药五钱配以清解导滞诸药，并言此“攻邪之内用芍药为君，所谓剿抚兼施，自成仁勇，先居必胜之势，以攻必散之病，有不奏效如神者乎”[5]335？在《辨证玉涵·虚证实证辨》卷之二的“心痛”门中，陈士铎用于治疗实火所致心痛的先攻散用芍药、栀子、枳壳、贯众各五钱，论其组方思路为“栀子、枳壳、贯众各皆祛火散邪之药，而无芍药以调和之，则过于杀伐，未必不使穷寇之死斗，妙在用芍药以解纷，则剿抚兼施，实有人谋不测之机也”[5]349。而在同一卷“胁痛”门的论述中，言其所创平肝舒怒饮“妙在芍药用至一两之多，则肝木得酸而自平”[5]349。根据《辨证玉函》中与芍药有关的病机和药性的论述，可以确定陈士铎所言芍药，若未明言其为赤芍则均为白芍。他所创制用于治疗阴阳虚实各类痛证的方剂中，白芍的使用较为普遍，其剂量从三钱到一两不等，使用白芍一是取其酸收之性，入肝平木，使肝气敛降、疏泄正常，一身之气机条达，滞去痛解；二是巧用白芍缓急之功，缓和攻邪诸药之烈性，避免攻邪太过伤及正气。

4 结语

在《辨证玉函》卷首有清康熙癸酉年(1693年)天都王之策所作的序言，介绍了陈士铎医术之高明和《辨证玉函》刊刻问世的来龙去脉，其首句便言：“人身一小天地，大都不外阴阳虚实四字。故燮理得宜，愆伏可以不患；调剂有法，疾病因之无虞。[5]329”通观《辨证玉函》一书，陈士铎注重中医整体观念和辨证论治原则，其辨证方法更趋实用，处方用药亦多富新意。观其书名之定义，亦在示本书是辨证论治之宝典，异常珍贵之秘籍[6]。在痛证的辨治中，陈士铎谨守阴阳虚实的纲领，不专于止痛而以平治血气为先，护养正气为要，祛邪而安正，养阴而护正，邪退而正气充盛，脉络通畅，筋肉得养，不止痛而痛自然缓解。