卞洪谅 苏志勇 张镱镭

食管裂孔疝是老年人的常见疾病，解剖学特征主要是食管裂孔因各种原因孔径扩大，使周围组织疝入胸腔，常见内容物为腹段食管、胃底、胃体等。滑动性裂孔疝患者哽咽、吞咽困难症状时轻时重，影响正常饮食，给生活造成较大影响。如疝环巨大，其他腹腔内容物亦会一同疝入胸腔，如横结肠、大网膜、胰腺等。巨大疝囊进入胸腔，还会压迫心脏及肺组织导致胸闷气短。如突发腹压骤然增高，腹腔内容物嵌顿于食管裂孔疝环处，则出现相关脏器的缺血坏死、急腹症，甚至危及生命[1,2]。内科保守治疗常不能达到良好的根治效果，绝大多数病例需要行外科方法治疗。

我科自2007年始，便开展了食管裂孔疝的腹腔镜下微创手术治疗。患者主要为老年患者，大部分是来自消化科和呼吸内科转科患者，多以胃食管反流症状及慢性支气管炎症状入院，胸部CT提示食管裂孔疝，完善食管造影、胃镜等检查确诊食管裂孔疝并胃食管反流，经内科保守治疗效果不理想，转入我科，行腹腔镜下食管裂孔疝修补胃底折叠手术治疗。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本次研究统计我科收治的老年食管裂孔疝并手术患者76例，男性26例，女性50例，年龄范围60～83岁，平均年龄(69.25±5.40)岁。术前所有患者一般状态尚可，无并发症或并发症控制良好。

1.2 手术方法 患者术前肠道准备，禁食水，单腔气管插管，麻醉成功后采取截石位，头侧抬高15°。术者立于患者双腿之间，在腹部做5处切口，分别为脐上2cm的观察孔，左右2个腹直肌旁的操作孔、肋弓下的辅助孔、气腹针孔。置入气腹针及Trocar，制作CO2气腹。腹腔镜探查腹腔内脏器有无嵌顿或坏死等病变，巨大疝或嵌顿性食管裂孔疝要格外小心，谨慎还纳疝内容物，超声刀游离术区各韧带及部分胃短血管，掀开肝脏，游离小网膜，牵拉腹段食管显露贲门上部膈食管筋膜、食管裂孔处软组织形成的疝囊壁，显露后方膈肌角，游离食管超过5cm。根据术中疝环大小，缝合修补食管裂孔后膈肌角或使用无张力补片修补食管裂孔至合适大小，加固膈肌食管结合部。根据具体情况选择应用Toupet术式胃底由后方270°包绕食管贲门处；Dor术式胃底于食管后方180°包绕食管或Nissen术式360°包绕食管等方法进行胃底折叠。术毕冲洗、止血、清点器械，包扎切口，如术中、术后出血极少可不留置腹腔引流管[3]。

2.结果

手术时间平均(83.63±26.30)分钟，术后恢复良好，术中、术后极少出现出血量较多的情况，平均出血量(25.40±15.32)ml。平均住院时间(8.29±2.12)天。所有患者术后12小时内胃肠蠕动恢复。术后随访3个月，所有患者胃-食管反流均有明显改善，个别患者术后出现轻微进食哽咽感(约占14.47%)， 不影响术后正常工作生活。其余病例无明显手术相关并发症。

3.讨论

3.1 老年人食管裂孔疝的形成机制 ①老年人膈肌萎缩并伴有肌张力减弱，使食管裂孔直径退行性增大，周围组织张力减弱。②慢性咳嗽、肥胖或胃肠蠕动减弱导致便秘可进一步使腹压升高，导致部分胃及网膜等腹腔内容物通过食管裂孔处组织薄弱区疝入胸腔。③食管裂孔疝多与胃食管反流病同时存在。相关报道称食管裂孔疝病例中合并胃食管反流的患者约占24%～64%，而诊断为胃食管反流的病例中合并有食管裂孔疝的患者约有32%～52%，可见两种疾病有着十分密切的内在联系。因此食管裂孔疝患者多会出现胃灼热、反酸、嗳气、上腹部不适，还会出现吞咽困难、胸痛、声嘶、晨起干呕、咽喉部异物感、夜间喘憋、反复肺部炎症等胃食管反流等症状[4,5]。

3.2 老年食管裂孔疝患者的诊断与鉴别诊断 老年食管裂孔疝患者的临床症状往往不是特别典型，如病例合并胃食管反流，患者主诉其食管外症状表现会更加复杂，极易于其他疾病相混淆，在临床诊疗当中易造成相关疾病的误诊及漏诊。比如患者胸痛和上腹部不适极易与心脏疾病、胃肠疾病混淆，呼吸道症状经常被误诊为慢性支气管炎、咽喉炎、支气管哮喘、喉痉挛等疾病[6]。

3.3 老年食管裂孔疝腹腔镜手术的适应证 老年患者一般合并心、肺、血管疾病的患者比较多，而食管裂孔修补疝的腹腔镜下手术可以最大限度地避免手术器械对胸腔内脏器的影响。该手术的腹部及消化道损伤亦很小，一般患者术后24小时内即可恢复胃肠蠕动。患者术后1天后即可进食，术后短期内即可下床活动，也可避免老年患者因长期卧床引起的一些其他并发症，患者术后1周左右即可出院。老年患者术后风险多来自合并其他疾病的并发症。由此可见，老年患者腹腔镜下食管裂孔疝手术的适应证要求比较宽泛。

3.4 术后高碳酸血症和纵隔气肿 老年患者CO2气腹可导致部分CO2被机体吸收，引起高碳酸血症，这对老年人尤其是心、肺等脏器功能不全的患者会造成一定的不良影响，故术中、术后要检测患者血气，避免CO2潴留，引起相关并发症。在游离腹段食管分离疝囊时要格外小心，如膈食管筋膜完全打开，会导致腹腔与胸腔相通，气腹中CO2灌入纵隔中导致纵隔气肿。纵隔少量积气可自行吸收，但如果积气量大、压力过高可能会对患者心肺造成挤压，导致并发症的发生。因此我们人工气腹压力要求很低，一般为3～5mmHg[7]。

3.5 术后康复指导 当今术后快速康复越来越受到人们的重视，对于高龄患者来说，术后快速康复可以明显减少并发症的发生，降低围手术期的风险。我们的经验有：①老年人全麻术后返回病房第一天保留胃肠减压，予以静脉高营养，补充足够的能量及液体，并予以有效镇痛，使患者术后第一天获得充分休息，恢复体力。②及时发现纠正酸碱失衡、电解质紊乱，监测血糖，维持生命体征平稳。有效控制患者术前的其他疾病，避免因手术打击导致原有疾病加重或急性发作。③术后第二天加强功能训练，鼓励患者早期下床活动，恢复机体日常功能，促进胃肠蠕动、排气、排便。进流食后拔出胃管。

4.结论

通过对高龄食管裂孔疝患者腹腔镜治疗，我们清楚地体会到腹腔镜手术是治疗高龄食管裂孔疝的有效手段，不但疗效确切，而且并发症较少。对于高龄患者来说，围手术期积极的观察治疗有效控制老年患者其他合并的原发疾病，避免术后并发症，对术后恢复起着非常重要作用。