何丽敏 熊洪艳

云南中医药大学，云南 昆明 650500

痛经是指妇女经期或其前后出现周期性小腹冷痛，或兼腰骶酸痛，甚者剧痛晕厥，影响工作及生活品质的疾病[1]。温经汤出自《金匮要略》，用于调治冲任虚寒、瘀血阻滞证，全方由吴茱萸、半夏、当归、人参、桂枝、芍药、阿胶、牡丹皮、川芎、生姜、甘草、麦冬12味药组成[2]。用药精简，配伍得当，温清消补并举，温而不燥，肝脾兼调，为妇科调经之要方。

1 对痛经的认识

《金匮要略》最先描述痛经症状：“带下，经水不利,少腹满痛，经一月再见[2]”，指出痛经的主要症状和发病特点，经水当行不利，每月周期性少腹胀满疼痛。《诸病源候论》云：“劳伤气血，以致体虚，受风冷之气…风冷与血气相击，故令痛也[3]”，指出体虚为本，外感风冷为标，风冷与血气搏结合而致痛。《景岳全书》较详细的归纳了本病常见的病因病机 ，“实者, 或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚[4]”。现代医家对痛经的认识已渐趋完备。病因有情志不舒、起居失宜、外感六淫(多为寒邪)为害，基本病机可概括为“不通”和“不荣”而痛，主要病位在冲任及胞宫，发病亦与肝脾肾密切相关[5]。

2 对温经汤的认识

萸桂共温血分，合萸之温散、桂之温通而行瘀；当归养血，丹皮凉血，川芎活血，同奏化瘀之功兼清虚热；麦冬清热润燥，胶芍同用以滋养阴血，兼制萸、桂之温燥。半夏和胃降逆，与生姜同用兼能温化；人参、甘草益气健脾；甘草调和诸药[6]。现代研究表明，温经汤能有效降低痛经患者的微炎症反应[7]，减低血清PAF浓度，提高β-内啡肽水平[8]，缓解肌体氧化应激损伤[9]，改善子宫动脉缺血情况,促进子宫血液循环[10]，从而有效缓解经痛。

3 温经汤与痛经

痛经常分为气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻及肝肾亏损五型，临床上以寒凝血瘀型最为常见[1]，寒凝(91%)、血瘀(77%)皆为痛经重要证候因素[11]。温经汤温经散寒、养血祛瘀，以方测证，其反映病机较为复杂，虚、寒、瘀、热兼错，本质是冲任虚寒兼有瘀血阻滞，与寒凝血瘀型痛经病机吻合。《内经·素问》“阳虚则内寒”，内寒者常易感外寒 ，“寒则血凝泣”，寒性收引，血凝瘀滞。吴茱萸效专温冲任、散虚寒，桂枝助之温通。阳虚不温，生化乏力，可继发阴血不足，加之瘀血化热，亦或出现热的证候，但寒重热轻或几无热象。徐彬言“名曰温经汤，治其本也。惟温经，故凡血分虚寒而不停者，皆主之[12]”。

4 温经汤的加减运用

温经汤治疗痛经, 并不是说一味固守原方不加变化。熊洪艳老师经多年临床运用，疗效显著，颇有心得，其经验如下：若小腹冰冷、痛甚者，加炒小茴，或以肉桂易桂枝，增散寒止痛之效；经期便溏、腹泻，脾肾阳虚者，加山药、菟丝子、补骨脂温脾肾以止泻；若经期前后自觉乳房胀痛或触之不适，加夏枯草、橘核以理气散结；气滞较重，兼有寒象者，加香附、台乌理气止痛；气虚明显者，可加大剂量黄芪、白术益气健脾；经期腰部酸软，甚则腰痛如折者，加杜仲、续断补肾强骨；疼痛剧烈者，合用炒川楝子、炒元胡增强止痛之功；经期纳差者，可加炒麦芽、炒鸡金健胃消食；甘草多用炙品。

5 病案举例

患者某某，女，22岁，2018年6月30日初诊。主诉:痛经9年余，疼痛剧烈甚呕吐。症见:13岁初潮即痛经, 周期6～7 d/23～25 d，经期提前，量中，色黯红，夹血块，经期小腹冷痛甚，痛不可忍，需躺床静卧，伴恶心呕吐，得温或血块排出痛减，手足冰冷，腰痛如折，左腿扯痛，纳可，寐可，经期腹泻。末次月经:2018年6月11日。患者身体消瘦，平素怕冷，无性生活史。脉细，舌淡红，苔薄白。西医诊断:痛经。中医诊断:痛经，冲任虚寒、瘀血阻滞证。治宜温经散寒, 养血祛瘀止痛。给予温经汤加味，处方:吴茱萸8 g, 当归12 g, 川芎15 g, 炒白芍30 g, 党参15 g，桂枝15 g，牡丹皮15 g，法半夏15 g，麦冬15 g，炒小茴15 g，菟丝子15 g，补骨脂15 g，山药20 g，山茱萸15 g，旱莲草15 g，生姜3片，女贞子15 g，炙甘草10 g。4剂, 水煎服, 每天 1剂, 分3次服用，嘱患者经期忌食生冷、辛辣，注意保暖。2018年7月7日复诊，经血适来，小腹痛感明显减轻，仍痛但程度很轻，可忍受，无恶心呕吐、腹泻、腰痛，左腿扯痛愈，食欲不振。效佳故守上方继服4剂，去山茱萸、二至，加炒杜仲、炒续断、炒鸡金各15 g，炒白芍改为15 g。后继服8剂，诸症悉解。

按：该患者症见经行腹痛，小腹、手足冰凉，喜温喜按，结合舌脉，平素怕风怕冷，提示素体阳虚，胞宫寒甚，辨证为冲任虚寒，气血虚滞证。《金匮要略论注》云：“以归、芍、芎调血，萸、桂以温其血分之气而行其瘀。肺为气主，麦冬、阿胶以补其本。土以统血，参、甘以补其虚，丹皮以去标热。然下利已久，脾气有伤，故以姜、半正脾气[12]。”寒象较重故加炒小茴，助萸增温里散寒止痛，兼理气和胃，甘草用炙品。经期腹泻，加菟丝子、补骨脂温肾暖脾，山药健脾涩精。患者经量尚可，基于经济考量去阿胶，合用二至丸滋养肝肾。经期疼痛发作时炒白芍常用到30 g，取其柔肝、缓急止痛之意，平素15 g即可。经期自觉腰部酸软，可以炒杜仲、炒续断补肾强骨。

6 小结

温经汤一直被奉为妇科调经祖方，凡证属冲任虚寒、气血瘀滞，见小腹凉、喜暖畏寒等症的痛经患者，均可在辨证论治的基础上加以应用，临床实践及基础研究皆证实其行之有效。临床辨证切中病机是最根本的前提，方药对证，疗效立竿见影。