季文达 李鑫浩 李应存,2Δ 吴新凤 叶 红 李俊轲 曾志威

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000; 3.北京中医药大学，北京 100029；4.广州中医药大学惠州医院，广东 惠州 516001

敦煌医学是敦煌学的重要组成部分之一,其中包括医理、诊法、本草、方剂、针灸等,这些以隋唐时期为主的医学卷宗,历经整理，日渐完善，随着研究的逐步深入，已显现出方药、针灸在脾胃、肝胆等疾病的治疗上有诸多优势，将敦煌医学广泛地应用在教学、科研、临床等领域,对于发扬特色以及促进医疗保健有重大意义[1]。李应存教授是我国著名敦煌医学专家，敦煌医派代表人物之一，长期致力于敦煌医学文献的发掘、整理以及临床应用的研究，尤其擅长运用敦煌古医方治疗常见病及疑难杂病。

腔隙性脑梗塞是一种缺血性微梗死或软化的脑梗塞类型，梗塞好发于小动脉[2]，患者多有心脏病、糖尿病以及高血压病史，而高血压尤易使穿通支动脉脂质受到损害，从而引发腔隙性脑梗塞，故高血压成为腔隙性脑梗塞发生高危因素的榜首[3]。该病具有三高(发病率、致残率、致死率高)一低(治愈率低)的特点，严重影响患者生活质量且给社会带来沉重负担。在祖国医学中属于“中风”的范畴，古代医家多责之于虚、风、痰、火、瘀所致，李教授认为：该病病机错综复杂，随着现代人饮食结构和生活方式的改变，多见于气虚血瘀、心脉痹阻和痰瘀阻络三种证型。敦煌古医方——疗风虚瘦弱方在治疗气虚血瘀型中风病上切中病机，临床常获殊效。

1 中风病与气虚血瘀的关系

中风病的发生多与人体正气不足，气血亏虚有关。对中风病历代医家皆有所述，其中最有影响的是王清任所提出的“气虚血瘀”论。正如其所著《医林改错》所云:“半身不遂，亏损元气，是其本源”[4]，王清任认为中风半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，言语不利等症皆因元气亏虚而起。中风病多发于中老年，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半。”[5]人体脏腑气血渐衰，元气逐渐不足。由气虚立论，气为血之帅，气不足则血不行，血流不畅而留瘀，如《读医随笔》云:“气虚不足以推血，则血必有瘀。”[6]且气能摄血，元气不足，血不受气摄而离经外溢，亦成瘀血。由此可见，元气亏虚而致气血运行不畅、逆乱，进而精微不得布，瘀阻脑络，脑窍失养继发成中风病。

2 敦煌疗风虚瘦弱方概述

疗风虚瘦弱方来自于法国国家图书馆，敦煌医学卷子编号P.3930，原文为：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方[7-9]。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎藭各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚，擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服别如人行十里，进一服即(差)。”方中以当归、芍药、芎藭(川芎)养血活血；黄芪、甘草调中益气；桂心、羌活温阳解表散寒；羊精肉乃血肉有情之品，可助复元阳，大补精血，治虚劳，《黄帝内经》曰：“形不足者，补之以气，精不足者，温之以味”[10]。生姜、大枣升发脾胃之气，使气血化生有源。诸药合用，共奏益气补血活血、助阳解表散寒之功。与早期或同时代的文献方药进行比对，此方是由《金匮要略》当归生姜羊肉汤、黄芪建中汤以及黄芪桂枝五物汤化裁而成[11]。原方本无名，李教授据其原文治疗主症描述及组方之意，将其命名为疗风虚瘦弱方[12]。

3 临床运用心得

李应存教授善用敦煌疗风虚瘦弱方化裁治疗气虚血瘀型中风，以及产后虚寒腹泻、头晕恶心、四肢无力、面部湿疹等病症，皆获显著疗效[13]。李教授运用此方治疗气虚血瘀型中风经验如下：中风多见头晕头痛、肢体麻木、患者肢体感觉障碍及运动障碍等症状，病症可见于中上焦及肢体经络，桂心多用桂枝代替以起温阳通脉之效，阳虚甚者则可兼用肉桂温下焦元阳；芍药多以赤芍活血养血，行血中瘀滞而使经脉得畅；羌活常以防风代替,以防羌活燥烈之性伤其正气及津液，补之不及反损之也，防风实为风药润剂，东垣曰：“若补脾胃，非此引用不能行[14]。”脾胃虚弱者，以防风疏木则土得运，祛风药中当首选之；羊精肉则嘱患者以汤久煮服用。本中风证气虚血瘀，常合四君子汤补气扶正；若瘀血重者加桃仁、红花、汉三七；若兼肝阳上亢者，则以钩藤、代赭石、磁石平肝熄风；若兼风痰上扰者，加天南星、白僵蚕祛风化痰；若伴有头疼肢痛者，则用予敦煌药对“当归-白芷”活血祛风止痛；若有眩晕、头目不清者，加蔓荆子、菊花疏风清利头目；若语言謇涩者，加远志、石菖蒲化痰开窍；若上肢瘫痪者，加桑枝、羌活祛风通络；若下肢软弱无力者，加怀牛膝、石斛补肝肾强腰膝，法藏敦煌医卷(编号P.2115)张仲景《五脏论》有云：“脚弱行迟，宜求石斛。”[15]若风湿痹阻，肢体痉挛屈伸不利加秦艽、独活祛风除湿。以上等等，皆可在疗风虚瘦弱方之调补气血法上，灵活加减化裁。

4 验案举隅

患者，女，71岁，于2019年1月13日就诊。患者一周前出现眩晕，头痛，痛如针扎，今晨突发性晕厥不省人事，醒后左侧肢体麻木,步履不稳。随后由家人搀扶来门诊治疗，刻诊：左侧肢体麻木、活动不利，口角流延，恶心呕吐，面色晦暗无华，平素易感冒，乏力气短，自汗，纳差，大便溏，每日2～3次，舌质淡暗，苔白，舌下静脉青紫、怒张，脉沉细涩而弱。无高血压、糖尿病史。头部CT示：左侧海马区及双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。颈部超声示：双侧颈动脉内中膜增厚并左侧多发斑块形成。西医诊断：腔隙性脑梗塞。中医诊断:中风(中经络)，证型为气血双亏，血瘀阻络，虚风扰窍。治疗以调补气血，疏风活血为法。予疗风虚瘦弱方加减：黄芪30 g，桂枝10 g，防风15 g，川芎15 g，当归25 g，赤芍20 g，熟地黄20 g，党参20 g，茯苓15，麸炒白术15 g，蔓荆子20 g，菊花20 g，白芷10 g，秦艽15 g，独活15 g，鸡内金20 g，焦神曲20 g，浮小麦30 g，大枣20 g，炙甘草25 g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年1月19日二诊:患者左侧肢体麻木、活动不利减轻，口角流延、恶心呕吐止，头晕、头痛、乏力气短，自汗皆有所缓解，食欲较前好转，但仍纳食不运，大便微溏，每日1～2次，舌脉同前。守方增炒鸡内金至25 g，加木香15 g(后下)，共奏消食助运之功以养后天脾胃。上法续服6剂。

2019年1月25日三诊:药后左侧肢体麻木、活动不利明显缓解，患者已无需搀扶自行步入诊室，精神转佳，大便稍成型，日一行，余证皆较前减轻，舌象同前，脉沉细涩，较前有力。调气活血络自通，肢麻、无力已缓解，故守方减秦艽、独活至12 g。续服6剂，用法同前。

2019年2月1日四诊：药后病情已趋平复，肢麻、无力、自汗已消，劳累时稍头晕、头痛，纳食较前好转，但多食则胃脘略有痞塞感，舌淡苔白，舌下静脉青紫、怒张较前减轻，脉沉细。建议服用中成药香砂六君子丸2周固护脾胃，逐加体育锻炼。

笔者于2019年7月29日电话回访，患者自述状况良好，近半年来诸症未再犯，精神明显好转，纳食正常。

按：本例患者突发性晕厥，醒后左侧肢体麻木，口角流延，是为中风在经。患者脾胃虚弱，食而不得运化，且“脾胃为后天之本，气血生化之源”，因而可见气虚、卫阳不充诸症，故患者平素易感冒，神疲乏力，气短，自汗；脾主升清，水谷精微之气不得上升，且血虚不可濡养肝木，虚而生风，脑窍失养，内风鼓动而眩晕不止；营血不足而形失所养，则出现肢体麻木无力、舌质淡。气虚血瘀型中风多为因虚致实，气虚无力助血行，行滞则留瘀；气不摄血，营血离经而成瘀血，故由望诊可见舌质淡暗，舌下静脉青紫、怒张，脉诊见涩而不利，并结合现代医学CT、超声检查示：颅内多发腔隙性梗塞、颈动脉斑块，多诊合参提示有血瘀之证。气血亏虚，瘀阻脑络，兼夹虚风上扰导致脑窍失养，经脉阻滞，故见中风诸症。治当以调补气血，疏风活血通络为主，李教授古方今用，方选疗风虚瘦弱方并灵活化裁：方中重用黄芪，《证治准绳》有言:“卒仆、偏枯之症，虽有多因，未有不因真气不周而病者，故黄芪为必用之君药，防风为必用之臣药”[16]，以黄芪合四君子汤共奏大补脾气之功，并以25 g炙甘草以调补心脾之气，李教授认为心为君主之官，心气足则助周身气运，气行则血不滞也，配以神曲、炒鸡内金消食化积；白芍改用赤芍，与当归、川芎、熟地黄、大枣一同养血活血，而不用一味破血逐瘀之药旨在固护正气，虚不可加耗也；防风、蔓荆子、菊花皆为清轻上升之品，可清利头目、疏风定眩，亦可载药上行，助药行滞；白芷配当归祛风活血止痛，乃敦煌张仲景《五脏论》对药，卷述：“当归有致(即止)痛之能，相使还须白止(芷)。”[17]白芷-当归常用配伍比例为1∶1或1∶2，临床上治疗头痛效尤佳；桂枝可温通经脉，合味辛善走出窜经络的秦艽、独活，共达通络除痹止痛之效，独活善治虚人中风，如《小品方》一物独活汤所载述：“中风治产后中风，虚人不可服他药者：独活三两。”[18]配秦艽润而不燥，《本草征要》言之“长于养血”[19]；随证加浮小麦以益气敛汗。

5 小结

气虚血瘀证中风病的发病率日益增高，李教授认为辨证总属虚实相兼，并依据此证型中风病的发病规律及特点，以调补气血，疏风活血通络立法择方，活用古方，不拘泥于原书之用，积极发掘疗风虚瘦弱方的临证运用范围，赋之以新的生命力，并通过大量的临床运用验证其佳效，向各位同道推此敦煌瑰宝良方。