黄金贵，廖碧珍

(重庆医科大学附属第一医院产科，重庆 400016)

妊娠期妇女因激素、环境及情绪等的改变，易在各期发生口腔疾病。虽然近期的研究并未表明妊娠期妇女口腔健康与不良妊娠结局有必然联系，但如果其口腔疾病未得到及时诊治，产后口腔内细菌可能继续存在，通过母婴垂直传播变形链球菌和乳酸杆菌等致龋菌来影响婴儿口腔健康[1]。随着我国二孩政策的实施，全面保障母胎安全、加强妊娠期妇女口腔卫生保健及提高围产期母胎健康水平至关重要。

1妊娠期口腔内环境的变化

1.1微血管的改变

由两个纤维组织(牙龈和牙周膜)及两个矿化组织(牙骨质和牙槽骨)组成的牙周组织是雌、孕激素的靶部位[2]。妊娠期升高的雌、孕激素作用于牙龈的微血管壁，使微血管扩张弯曲、弹性降低，渗透性增加、抗凝固性减弱，炎症细胞及渗出液增多，从而引起牙龈充血肿胀，呈增生性炎症反应，对机械性刺激的敏感性增加，炎症反应增强。

1.2菌群的变化

妊娠期妇女喜食酸甜食物、进食量增多，其饮食习惯为细菌滋生提供了适宜的环境，另外激素可改变牙周微生态中菌斑生物膜的组成。Fujiwara等[3]研究发现，牙龈卟啉单胞菌及放线杆菌在妊娠早、中期显著增加，念珠菌数量在妊娠中、晚期明显增多，不同牙周微生物在妊娠不同时期有明显变化。由于妊娠期牙龈肿胀易出血，部分孕妇为避免刺激出血而松懈了口腔卫生的维护，加重了菌斑的堆积。

1.3 pH值的变化

早孕反应引起恶心呕吐使胃内容物逆流、机体代谢旺盛致进餐次数增加及妊娠期嗜酸的喜好都会直接影响孕妇口腔的微环境，导致口腔内pH值降低，对牙釉质产生一定的腐蚀作用，增加了妊娠期患龋的风险。

2妊娠期常见的口腔疾病

2.1牙龈炎

牙龈炎通常侵犯游离龈和龈乳头，严重者可侵犯附着龈、前牙区，尤其以前牙区最易受累，主要表现为牙龈红肿胀痛，呈鲜红色或暗红色，刷牙或咬硬物时易出血，炎症改变一般开始于妊娠期第8周，加重至第32周，之后逐渐消退[4]。全球范围内妊娠期牙龈炎的患病率为30%～100%，而中国则在50%以上。

2.2牙周炎

牙周炎是牙周支持组织破坏性炎症疾病，主要表现为牙槽骨吸收、牙周膜附着丧失和不可逆性松动。有学者针对妊娠期牙周炎进一步研究发现，其危险因素包括吸烟、低收入、低学历水平及妊娠期不良口腔卫生习惯等[5]。这些不仅是牙周炎病变发展的危险因素，也是妊娠期其他口腔疾病的共同危险因素。潘秋华等(2016年)在对948名妊娠期妇女口腔健康状况的调查中发现，牙周炎患病率为5.06%。

2.3龋齿

龋齿是在以变形链球菌为主的多种因素作用下，牙齿硬组织发生进行性损害的一种疾病。在多数情况下，龋齿所导致的牙体组织损害无自限性，必须通过医疗干预才能终止病变进展。妊娠期龋齿的常见诱发因素包括：口腔软组织因激素影响敏感度增高，加大了保持口腔卫生的难度，从而使食物残渣滞留在口中；嗜好酸性食物、妊娠早期的呕吐使口腔环境pH值下降等。

2.4妊娠性龈瘤

妊娠性龈瘤是妊娠期发生在牙周膜及牙龈结缔组织的炎症反应性瘤样增生物，系妊娠期雌激素水平增高，使牙龈血管增生合并口腔内原有刺激物作用导致，其开始于妊娠12～16周，至晚期达到高峰，发病率为1%～3%。妊娠性龈瘤的基底成蒂状，与牙龈附着，颜色较深，齿龈充血肥大、出血或疼痛，常为化脓性肉芽肿样表现，易引起妊娠期妇女产生紧张焦虑等不良情绪。

综上，妊娠并非口腔疾病的根本原因。激素水平的升高增加了口腔疾病的易患性，但如果妊娠期口腔卫生习惯不良，导致大量菌斑、牙结石堆积，原本扩张增生的牙龈在菌斑、结石等局部刺激及细菌代谢产物的共同作用下，使炎症加重。因此，妊娠期口腔健康状况与口腔卫生习惯关系密切，保持良好的口腔卫生习惯能阻止或明显减少妊娠期口腔疾病的发生。

3 妊娠期口腔疾病对母胎的影响

3.1对母体的影响

3.1.1增加了非口腔系统的患病风险

牙周病与其他系统疾病存在相关性，包括心血管疾病、糖尿病、呼吸道感染、神经退行性疾病等[6-7]。口腔中以革兰阴性厌氧菌为主的微生物群在引起口腔炎症的同时，还可能通过释放毒素或将微生物产物融入血流中直接导致全身性疾病，其中值得警惕的是牙周病与糖尿病可相互影响。一方面，牙周炎可引起肿瘤坏死因子、白细胞介素的释放，然后通过多重作用阻断胰岛素的产生，增加罹患糖尿病的风险[8]；另一方面，牙周炎被认为是糖尿病的第六大并发症[9]。这为内分泌科和产科医务人员提出了新的治疗、护理要求及研究方向。

3.1.2降低了口腔健康相关的生活质量

不良的口腔环境对妊娠期妇女的生活质量有负面影响，主要表现在身体、社会和心理健康方面[10]。Lu等[11]于2015年对512名妊娠期妇女的横断面调查结果显示，调查对象存在严重的口腔健康问题，口腔健康相关的生活质量水平较低。目前国内对妊娠期口腔健康相关的生活质量研究较少，仍需进一步研究探讨，为改善妊娠期妇女口腔健康提供依据。

3.2对胎儿的影响

3.2.1不良妊娠结局

牙周炎主要与不良妊娠结局相关，包括早产、胎膜早破等。目前主要有两种不同的生物学机制来解释这一关联性[12]。①间接途径：牙周局部组织炎症导致血清中前列腺素E2、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α的水平升高，这些炎症细胞介质或因子会触发局部或全身炎症反应，诱发早产；②直接途径：牙周病原菌随着一过性菌血症，通过微血管进入血运到达并感染生殖系统，感染的胎膜激活更多的细胞因子，加剧子宫收缩，继而发展为胎膜早破。

3.2.2影响后代口腔健康

妊娠期口腔疾病若未经治疗，变形链球菌等继续存在，可通过母婴垂直传播给后代，加大儿童患早期龋病的风险。陈尚徽等(2015年)对3 246名3～6岁健康儿童的调查结果显示，儿童患龋率约为43%，经Logistic回归分析发现母亲妊娠期龋病是儿童患龋的一个危险因素。

4妊娠期口腔保健策略

4.1医务人员在妊娠期口腔保健中的作用

4.1.1妊娠期口腔卫生宣教与指导

医务人员的建议是妊娠期妇女得到口腔健康知识的重要来源途径，但张欣等(2018年)研究显示仍有31.64%的妇女认为妊娠期牙龈出血等问题属于正常现象。因此，充分利用现代信息传播手段，对备孕期妇女进行口腔健康教育，使其及时认识口腔疾病的潜在危害，指导其有效维护自身口腔健康的方法，并教授如何清洁婴儿口腔和牙齿以及预防幼儿龋病的措施，使口腔保健贯穿于备孕期、妊娠期及哺乳期。

4.1.2提供专业口腔疾病的诊断和治疗

①治疗时机：妊娠早、晚期只接受紧急牙科治疗，避免选择牙科手术，妊娠中期(孕14～28周)是牙病治疗和择期手术的最佳时机[13]。医师应根据患者病史和临床表现，决定治疗时机和治疗方法，以免错失最佳治疗时机对母胎健康造成的更大威胁。②治疗用药：医师应掌握妊娠期口腔疾病用药知识，选择对疾病治疗最有效、对胎儿危害最小或无危害的药物。美国食品药品监督管理局于2014年发布了妊娠及哺乳妇女用药规则最终版，其中针对甲硝唑、阿司匹林、利巴韦林等治疗口腔疾病所需的药物做出了详细的解读，其可供医务人员参考。③口腔影像学检查：妊娠期妇女对牙科X线检查的相关知识较缺乏。Kelaranta等[14]用妇女模型进行实验，发现在佩戴铅防护裙的情况下，胎儿接受辐射剂量的上限估计值在0.005～2.1μGy之间，远远低于胎儿安全辐射性剂量阈值，在进行口腔X线检查时，应嘱其佩戴颈套和铅防护裙。

4.2妊娠期妇女自我口腔保健措施

4.2.1合理饮食

乳牙胚从胚胎第6～8周开始形成，恒牙胚在第20周开始形成，母体若缺乏蛋白质、维生素D或矿物质钙、磷等，会直接影响胎儿的牙发育，导致牙釉质或本质结构异常，因此妊娠期应及时补充此类营养物质。辅助食用木糖醇类无糖口香糖以增加唾液分泌量，可减轻口腔酸化，减少变形链球菌的生长和粘附，降低患龋风险[15]。妊娠期妇女应摒弃吸烟的不良生活习惯。Jiang等[16]指出，吸烟作为牙周病发生和发展的主要危险因素，可损害牙周组织中性粒细胞的趋化性和吞噬功能，导致细菌清除缺陷，从而增加其定植的机会。

4.2.2日常口腔保健

牙菌斑为妊娠期牙周病的始作俑者，因此学会正确的日常口腔健康维护方法尤为必要。掌握巴氏刷牙方法，选择含氟牙膏和软毛的小头牙刷，借助牙邻面清洁工具，可有效剔除牙缝里的残留物及牙齿邻面上的菌斑、软垢；餐后及孕吐后用温水、小苏打溶液漱口，清除部分食物残渣，改善口腔的酸性微环境；妊娠前6个月即应在专业医疗机构进行一次全面的口腔检查，处理已存在的口腔问题，并定期咨询口腔专科医师，切勿盲目治疗或自行服药。

4.2.3保持愉悦心情并缓解紧张焦虑情绪

妊娠期妇女由于家庭角色的转变、对分娩的担忧及自身内环境的改变，在妊娠期易出现不同程度的恐慌、焦虑等不良情绪。有研究表明，这些不良情绪可能会导致垂体-肾上腺素轴功能异常，使神经内分泌系统发生改变，引起皮质醇、脱氢表雄酮等糖皮质激素分泌增加，抑制宿主防御系统的功能，从而利于牙周致病菌在口腔内生长[17]。妊娠期妇女可通过倾听音乐、适量运动、与人倾诉等方式调整精神压力，保持平和心态，促进母体身心健康。

4.2.4定期监测体重且维持正常范围

Fusco等[18]对50名妊娠期妇女进行横断面调查发现，与正常体重者相比，体重超重组在妊娠晚期牙周健康状况更差。Foratori-Junior等[19]对92名妊娠期妇女进行前瞻性队列研究发现，在妊娠中、晚期体重超重组牙周炎发生率均高于正常组，这可能是由于过多的脂肪组织分泌炎性细胞因子和脂肪因子，而这些因子降低了宿主的免疫反应，增加了口腔感染的机会。因此，妊娠期妇女应增强体重管理意识，规律饮食，合理有氧运动，将体重变化控制在合理范围内。

5小结与展望

综上所述，妊娠期妇女口腔健康与自身及胎儿的发育联系密切，但部分育龄妇女在妊娠前后很少主动因自身口腔健康问题求助医疗机构。除了上述措施外，口腔科医师与产科医师应沟通协作，了解妊娠期妇女的全身健康状况，避免各专科治疗的冲突。保险机构可采取合理途径完善口腔医疗保险，提高口腔保险覆盖率，减轻患者的经济负担。有关部门可尝试将口腔保健纳入围产期保健范畴，以保障育龄期妇女获得全面的口腔健康服务，合理分配医疗资源，增加其就医机会，指导就医行为。全社会共同致力于促进妊娠期妇女口腔健康，保障母胎安全。