白艳玲，郑梅玲

(山西医科大学第一医院，山西 太原 030002)

近年来，随着辅助生殖技术的广泛应用及女性生育年龄的推迟，双胎妊娠及胎儿染色体非整倍体异常的发生率逐年增加。有研究表明双胎妊娠的染色体非整倍体发生率高于单胎妊娠[1]。长期以来，双胎妊娠的染色体疾病产前筛查依靠孕早期超声及孕中期血清学筛查，存在检出率低、假阳性率高的问题。孕妇外周血胎儿游离DNA(cell-free fetal DNA，cff DNA)产前筛查的广泛应用，也为双胎妊娠的染色体疾病产前筛查提供了一种新方法，但双胎妊娠孕妇已明确有染色体疾病、一年内接受异体输血或移植手术等情况不适用这种方法。现对如何将传统筛查方法与新筛查方法有机地结合，以提高对双胎妊娠胎儿染色体疾病的产前筛查率进行综述，探讨双胎妊娠胎儿染色体疾病的产前筛查与诊断的方案及流程，为双胎妊娠的产前筛查提供参考。

1双胎妊娠的合子性及绒毛膜性的判断

双胎妊娠的合子性与染色体疾病的产前筛查及诊断方法的选择有直接关系。双胎妊娠分为单卵双胎与异卵双胎，单卵双胎由一个受精卵分裂产生，因此两个胎儿的染色体核型一致，发生染色体疾病的风险相同；异卵双胎由不同的受精卵发育而成，因此两个胎儿的染色体核型不同，每个胎儿有各自发生染色体疾病风险的概率。在胚胎发育中，异卵双胎均表现双绒毛膜双胎，单卵双胎约2/3为单绒毛膜双胎，约1/3为双绒毛膜双胎。由于临床上判断合子性困难，因此多采用绒毛膜性来判断。孕早期超声依据双胎的羊膜囊与胎盘结合的形态来判断绒毛膜性，单绒毛膜双胎表现为T字征，双绒毛膜双胎表现为双峰征[2]。临床上通过孕早期超声诊断双胎妊娠的绒毛膜性准确率达96%～100%，孕中期超声诊断准确率约为80%，双胎妊娠孕妇应尽可能完善孕早期超声检查以明确绒毛膜性，根据双胎的绒毛膜性选择产前筛查及诊断的方法。

2母亲年龄与产前诊断

单卵双胎的胎儿染色体疾病发生风险同单胎妊娠相同，双卵双胎的胎儿染色体疾病发生风险理论上约为单胎妊娠的2倍。我国《母婴保健法》中规定所有超过35岁的孕妇，无论单双胎，均建议直接行产前诊断。Meyer等(1997年)在研究双胎妊娠的非整倍体发生风险时发现，双胎妊娠孕妇31岁时染色体疾病的发生风险与单胎妊娠孕妇35岁时发生风险相近，建议对31岁以上双胎妊娠孕妇行产前诊断。但在一项对双胎妊娠的回顾性研究中发现胎儿染色体非整倍体发生率远低于理论预测值[3]。通过辅助受孕技术妊娠的孕妇对提供介入性产前诊断建议有明显的顾忌，且2017年加拿大妇产科学会(SOGC)关于双胎妊娠非整倍体的产前筛查及诊断指南中已不再将35岁作为单胎妊娠提供侵入性检查的指标，因此年龄不能作为双胎妊娠行产前诊断的充分条件。若单独使用年龄来筛查双胎妊娠染色体疾病风险，检出率不足30%，且假阳性率高，增加了许多不必要的介入性产前诊断，且孕妇的依从性低。

3孕早期超声和血清学及联合筛查

双胎妊娠可在孕11～13+6周行超声通过检测胎儿颈项透明层厚度(nuchal translucency，NT)预测染色体疾病的风险，同时可发现严重的胎儿畸形及明确绒毛膜性。双胎妊娠的NT测量参考值可参照单胎妊娠者。正常胎儿的NT<3.0mm，若NT≥3.0mm时胎儿发生染色体疾病的风险增加。双绒毛膜双胎可根据每个胎儿NT值预测各自的染色体疾病风险。单绒毛膜双胎的染色体核型相同，通过取两个胎儿NT的平均值预测染色体疾病发生的风险。2005年Bush等在研究中单独使用NT筛查双胎妊娠的染色体疾病风险时，假阳性控制在5%，21-三体的检出率可达69%，联合孕妇年龄后，检出率可适当提高。单绒毛膜双胎中NT的增厚还与其特有的并发症相关，如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限等[4]。如果联合其他超声如鼻骨、静脉导管、三尖瓣反流情况等指标，则可提高染色体疾病的检出率。有研究表明，在超声NT联合孕早期血清学筛查中加入超声鼻骨指标，可将检出率提高约5%[5]。孕早期超声指标筛查双胎妊娠胎儿染色体疾病风险的明显优势在于可以预测每个胎儿各自的染色体疾病发生风险。

孕早期血清指标包括人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)和妊娠相关血浆蛋白(PAPP-A)。2000年Spencer等在研究中单独使用孕早期血清学筛查双胎妊娠胎儿染色体疾病风险检出率约为52%～55%，由于受双胎绒毛膜性等因素的影响，使得检出率较低。当在孕早期超声时加入血清学指标筛查双胎妊娠胎儿染色体疾病的发生风险时，可能存在掩盖效应。2003年Wald等的研究显示，超声NT联合孕早期血清学指标对21-三体的检出率为72%(假阳性率5%)。因此双胎妊娠在孕早期应通过超声检查明确绒毛膜性，联合超声NT、鼻骨及血清学指标等来综合判断染色体疾病的发生风险。

4孕中期的血清学筛查及超声检查

长期以来，孕中期血清学检测一直用于筛查单胎妊娠的胎儿染色体非整倍体。双胎妊娠孕中期血清中的甲胎蛋白(AFP)、游离β-hCG、游离雌三醇、抑制素A受多种因素影响，中国人群双胎妊娠的风险评价参数数据库尚未有效建立，使得通过孕中期血清学预测双胎妊娠染色体疾病风险的效率较低。2008年Garchet-Beaudron等对双胎妊娠的孕中期血清学检查研究中使用年龄+AFP+游离β-hCG联合筛查21-三体的检出率为71%，假阳性率高达10.8%。2000年Spencer等的研究中曾使用AFP+游离β-hCG+游离雌三醇+抑制素A四联筛查21-三体时假阳性率控制在5%，21-三体的检出率仅为47%。可见孕中期血清学检测对双胎染色体疾病风险筛查检出率较低，假阳性率较高。2017年加拿大妇产科学会关于双胎妊娠非整倍体的产前筛查及诊断指南和2015年我国双胎妊娠的管理指南均不再推荐单独使用孕中期血清学筛查双胎妊娠胎儿染色体疾病风险。关于使用孕早、中期整合筛查方案的研究较少，Wald等(2003年)在对双胎妊娠的唐氏综合征筛查研究中曾使用孕妇年龄+超声NT+孕早、中期血清学联合筛查方案对双胎妊娠非整倍体综合预测率可达80%。

孕中期超声检查可发现胎儿结构畸形，部分超声软指标也可预测胎儿染色体疾病发生的风险。双胎妊娠中如存在轻度侧脑室增宽、肠管回声增强、轻度肾盂增宽、心室内强回声点及颈项软组织层增厚等时染色体疾病的发生风险增加[6]。因此可通过每种软指标各自的似然比整合计算胎儿患染色体疾病的风险。随着影像学检查的进一步发展，心脏超声可明确胎儿有无心脏畸形。有研究报道，心脏畸形与染色体核型异常有明确的相关性，胎儿存在心脏畸形特别是复杂畸形时染色体疾病发生风险增加[7]。核磁共振(MRI)对胎儿中枢神经系统筛查方面有明显优势。孙世宇等(2019年)研究认为神经系统畸形与染色体异常也存在相关性，其中脑部发育异常的胎儿发生染色体疾病的概率大于神经管畸形胎儿。

5孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查

孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查是通过应用分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，预测胎儿罹患常见染色体疾病的风险。自1997年首次发现胎儿游离DNA能够在孕妇外周血中被检测到，其后随下一代测序技术的发展，于2011年开始推广应用于临床，用于筛查常见染色体非整倍体疾病。2007年Alberry等的研究中表明，胎儿游离DNA绝大部分来源于脱落的胎盘滋养层细胞，极少数来源于胎儿自生细胞，约占母体中游离DNA片段的10%左右，最早可于妊娠5周的孕妇外周血中检测到，且随孕周增大孕妇外周血中胎儿游离DNA浓度增加，分娩后胎儿游离DNA则快速在产妇血液中被清除。目前孕妇外周血胎儿游离DNA的检测已广泛应用于临床筛查胎儿染色体非整倍体疾病的风险，其检测时间更宽泛，于孕早期即可检出。2016年我国孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范中要求检测目标疾病为3种常见的胎儿染色体非整倍体异常：21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征，检测适宜孕周为12～22+6周。

通过孕妇外周血胎儿游离DNA筛查单胎妊娠染色体疾病风险已有成熟的研究。一项大样本的荟萃分析显示，孕妇外周血胎儿游离DNA筛查对21-三体综合征、18-三体综合征及13-三体综合征的检出率可分别高达99%、98%和99%，其总假阳性率低于0.13%[8]。单卵双胎孕妇外周血胎儿游离DNA约为单胎妊娠的2倍，使用孕妇外周血胎儿游离DNA筛查染色体疾病风险的检出率同单胎妊娠相同。异卵双胎妊娠中，两个胎儿向母体外周血中释放的胎儿游离DNA量不同，如其中一胎释放游离DNA量低于该项技术检测时，则出现检测失败或者假阳性和假阴性情况。由于考虑双胎妊娠的复杂性影响孕妇外周血胎儿游离DNA筛查的效果，以及缺乏使用孕妇外周血胎儿游离DNA筛查双胎妊娠染色体疾病风险的大数据研究，尚未建议将孕妇外周血胎儿游离DNA检测作为筛查双胎妊娠染色体疾病的首选。近年来国内外关于孕妇外周血胎儿游离DNA对双胎妊娠染色体疾病风险筛查的研究逐渐增多，其中多项研究表明在双胎妊娠总体筛查中，21-三体综合征筛查的特异性为100%，敏感性为99%，检出率可达98%以上；对18-三体综合征的特异性为100%，敏感性为85%，检出率可达88%以上，对13-三体综合征筛查结果次于18-三体综合征[9-11]。孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查方案在筛查双胎妊娠的染色体疾病风险时，较血清学及孕早期超声检查有更高的检出率及更低的假阳性率。国外一个临床实验中心针对所有提交的超过3万份多胎妊娠的样本统计数据表明，孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查克服了传统筛查的一些缺点，还能提供13-三体综合征的筛查，可以为多胎妊娠提供准确可靠的胎儿非整倍体筛选，已超过最初的临床验证研究[12]。

在双胎妊娠中使用孕妇外周血胎儿游离DNA筛查染色体疾病风险比在单胎妊娠中有较高的检测失败率。Sarno等[13]的研究发现，在接受辅助受孕技术的人群中使用孕妇外周血胎儿游离DNA筛查染色体疾病风险的失败率比自然受孕的人群明显增高，在双胎妊娠中接受辅助受孕的人群占比较大；而Galeva等[14]在研究中使用不同孕妇外周血胎儿游离DNA检测方法筛查并未发现辅助受孕技术与检测失败率有相关性。此外，还有孕产妇年龄、体重、种族、胎次和胎龄等也是引起检测失败的独立因素。同单胎妊娠一样，在双胎妊娠使用孕妇外周血胎儿游离DNA筛查中也存在假阴性/假阳性情况，可能的原因有孕妇的母体肿瘤、母源性染色体异常、胎儿/胎盘嵌合及限制性胎盘嵌合、多胎之一胎消失等[15-17]。

双胎妊娠孕妇有染色体疾病、一年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等均为孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查禁忌症，由于孕妇外周血中胎儿游离DNA受到了干扰，使得筛查结果假阳性率较高，因此不建议使用孕妇外周血胎儿游离DNA行产前筛查。有文献报道，对于多胎之一胎消失及经历减胎术后，消失的一胎会影响孕妇的部分血清学指标及孕妇外周血胎儿游离DNA，使得两种筛查方案的筛查结果误差较大，因此在行胎儿染色体疾病风险筛查时，不建议使用血清学及孕妇外周血胎儿游离DNA筛查[18]。

综上所述，双胎妊娠在孕早期应行超声检查判断绒毛膜性，测量NT值、胎儿鼻骨、静脉导管、三尖瓣反流等指标，联合孕妇外周血胎儿游离DNA筛查双胎妊娠胎儿染色体疾病风险。孕中期通过超声检查胎儿结构，结合孕妇外周血胎儿游离DNA筛查染色体疾病风险。当无法提供孕妇外周血胎儿游离DNA筛查时，需联合超声及血清学指标筛查胎儿染色体疾病风险。对于不适用孕妇外周血胎儿游离DNA筛查的双胎妊娠孕妇，可采用超声检查+孕早、中期序贯血清学筛查。当超声检查发现NT、鼻骨等有异常及筛查结果为高风险时，均需提供介入性产前诊断建议。考虑到双胎妊娠产前筛查的复杂性，临床工作中需重视对双胎妊娠孕妇的筛查后咨询。