●苏 寅 雷美珠 李 荣

肩关节周围炎（SP）因好发于中年人群，多称为“五十肩”，可归属于中医“凝肩”“肩痹”“肩不举”“漏肩风”“肩痛”等范畴。传统辨证论治将其分为风寒湿痹、气血不足、瘀血阻络、肝肾不足等证型[1]。内服汤剂多以祛风除湿、活血化瘀、补益肝肾为主。从肝论治肩关节周围炎鲜有报道，笔者临证从肝论治，以养肝柔筋、疏肝理气为主治之，多获良效，现将经验介绍如下。

1 从肝论治肩关节周围炎的理论渊源

1.1 肝主筋《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋。”筋之生理功能的发挥需要肝精肝血的濡养、肝气的调达和肝阳的温煦[1]。《素问·著至教论》云：“病伤五藏，筋骨以消。”《素问·痹论》言：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”肝的功能异常会影响筋之功能的正常发挥。《圣济总录》论曰：“肝藏血，与筋合，肝气和，则气血强盛，以行于筋膜，故骨正筋柔，气血皆从，若肝脏气虚，不能荣养，则为风邪所侵，搏于筋脉，营卫凝泣，关节不通，令人筋脉抽掣疼痛，以至眩闷口眼偏斜，皆其证也。”肩关节筋脉所聚，束节络骨，皆由肝精肝血的濡养、肝气的调达和肝阳的温煦，才能发挥束骨活络关节之功。肩周不利，若能从肝论治，则肝病自调，邪弗入于肩矣。

1.2 肝主疏泄，不通则痛《读医随笔》说：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢也。凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之。”肝主疏泄，既疏泄无形之气，又贮藏有形之血。傅青主提出“两臂肩膊痛此手经之病，肝气之郁也”。《医碥》记载：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”故五十岁者，肝气虚衰，肝脏疏泄失职，气机郁滞，肩部经筋不得肝阳温煦，复感外邪，而发凝肩。

2 临证用药解析

2.1 处方溯源本病的发生缘于患者年逾半百，气血不足，肝肾亏损，筋失濡养，血不荣筋，加之风、寒、湿三气侵袭，肩部经络气血阻滞，正邪相搏发为疼痛，常表现为日轻夜重，久则肩部肌肉挛缩，活动受限。《诸病源候论》云：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋骨也……邪客机关，则使筋挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急。”笔者辨治肩关节周围炎常用经验方乃宗《傅青主男科·腰腿肩背手足疼痛门》之“两臂肩膊痛”处方加味而成。原方无方名，笔者命之为“肩凝方”。《辨证录》云：“肩臂痛手经病，肝气郁。平肝散风，去痰通络为治疗。”肩凝方由当归、白芍、柴胡、陈皮、羌活、秦艽、白芥子、胆南星、附子、紫河车组成。煎服法宗傅氏所嘱：水六碗，煎三沸，取汁一碗，入黄酒服之，一醉而愈[2]。原方可视为逍遥散的变方，妙用白芍、当归为君，以平肝木，使不侮脾土。白芍、当归二药皆有补血、止痛、柔肝之效。白芍性静而主守，当归性动而主走，二药相合，相反相成[3]，养血敛阴而不致于滞血，行气活血而不致于动血劫阴。筋乃肝之余，肝气不顺，筋乃缩急。方用柴胡舒肝脉之郁，郁气既除，再济以当归、白芍补血之品，血足而气畅，则筋得其养而宽，筋宽则诸症悉愈。方中羌活、秦艽祛风，直走手经之上。《石氏秘录》言：“然而风寒湿之邪，每藉痰为奥援，故治痹者必治痰。”胆南星、陈皮、白芥子为祛痰要药，痰消则风、寒、湿邪无可藏之地，欲聚而作乱，皆不可得。紫河车补肝肾、益精血，兼能补阳。附子辛则能润而走，无经不达，走散则血活，其痛如失也。汤剂辅用黄酒，益增温通之力，用量视个人酒量而定。诸药和合，共奏柔肝解郁、祛风消痰之功。

2.2 药对解析

2.2.1 药对组成 肩凝方由五组药对组成。（1）养肝柔筋组：当归、白芍。《医学起源》曰：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血。”《神农本草经》云：“白芍，止痛，利小便，益气。”二药相合共起养血活血，柔肝止痛之效。（2）疏肝理气组：柴胡、陈皮。柴胡，性苦微寒，归肝经、胆经，疏肝理气，使气行血活，故为入血分主药，且兼引诸药入肝经。陈皮，理气化痰。现代药理认为其有镇痛、抗炎作用[3]。（3）化痰通络组：白芥子、天南星。《药品化义》曰：“白芥子，横行甚捷，通行甚锐，专开结痰……痰在皮里膜外，非此不达。”天南星走经络，善治风痰证。（4）逐瘀祛风组：羌活、秦艽。秦艽，辛散苦泄，风中之润剂。羌活专除上部风湿痹痛，《神农本草经》言其“主寒热邪气，寒湿风痹，肢节痛，下水，利小便”，《名医别录》亦言其能“疗风无问新久，通身挛急”。（5）补益肝肾组：附子、紫河车。紫河车养阴力强，而使阴长阳生，兼能大补气血。附子辛则能润而走，走散则血活。《本草正义》云：“附子，辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药。”《本草汇言》言：“附子，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药。”

2.2.2 药物归经 方中12味中药以归肝经、脾经为主。归肝经者占50%，分别是当归、白芍、天南星、柴胡、紫河车、秦艽。归脾经者有5个，分别为当归、白芍、天南星、附子、陈皮。归肾经者为秦艽、紫河车。归肺经者为天南星、紫河车、附子、陈皮。归心经者有当归、附子。归胆经者为柴胡、秦艽。

2.2.3 剂量配伍 原方当归、白芍三两，笔者临证白芍剂量多在一两～二两，视病情可达三两。陈士驿言：“夫平肝之药，舍白芍实无第二味可代，世人不知其功效，不敢多用。孰知白芍必多用而后能取胜，用至二两，则其力倍于寻常，自能遍舒其肝气。”当归性温，市面所售为全当归，用至三两，患者多诉腹泻。故常减少剂量，用至一两，或可维持原剂量，加用神曲等药缓和泻下之力。黄酒则视患者酒量而定，常为水酒各半碗。

2.2.4 临证药物加减 临证之时可根据中医体质辨识加减用药。如气虚质者加黄芪、桔梗；阳虚质者用桂枝、白术、甘草（甘草附子汤）；阴虚质者加熟地、鳖甲、女贞子、旱莲草等滋阴药；湿热质者常加苍术、黄柏、茵陈；气郁质者加枳壳、黄芩、半夏(小柴胡汤）等；血瘀质者则用活血通络类，如地龙、全蝎、僵蚕等。

3 医案举隅

陈某，女，58岁，家庭妇女。以“左肩痛2年，加剧1个月”为主诉就诊。刻下夜间甚不能寐，患部怕冷。查体：舌淡苔白，脉沉细。左肩肌肉稍萎缩，肱二头肌间沟、肩峰端、后侧天宗穴压痛，肩关节活动受限，以后伸及内旋为著。MRI示：左肩肱二头肌腱及肩胛下肌止点高信号，三角肌轻度萎缩。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩痹病（肝郁夹瘀证）。治法：养肝柔筋、疏肝理气、化痰通络、逐瘀祛风、补益肝肾。方选肩凝方，药用：醋当归30g，白芍60g，柴胡15g，白芥子9g，陈皮6g，羌活9g，紫河车10g，附子3g，南星9g，秦艽9g。水六碗，煎三沸，取汁一碗，入黄酒2两服之，每日1剂。二诊：1周后左肩疼痛大减，内旋后伸仍轻度受限，嘱加强锻炼。方药守前，续用1周。末次复诊：三个月后左肩功能恢复正常。

按《素问·痹论》云：“肝筋痹不已，复感外邪，内舍于肝。”肩部经筋聚结，此患者病变部位在左肩，属于“筋”的病变。缘于患者年近花甲，天癸已渐竭，血衰精少，藏血亏虚，肝疏泄失职，肝不主筋而发疼痛。治宜养肝血、濡筋膜，辅以祛邪通痹，选用肩凝方。方中重用白芍、当归为君既能平肝木扶脾土，又能活血养血以祛风；羌活、柴胡、秦艽直走手经为祛风之圣药；佐入少量附子，拟温通行气，达邪外出；伍南星、陈皮、白芥子除湿化痰，使痰去而风邪解；紫河车咸、甘，养血益气，补肾填精。全方重治内虚，鼓邪外出，诸药调和，相得益彰。

4 小结

肩周炎主要是肩关节囊及其周围组织的慢性无菌性炎症反应，早期以疼痛为主，晚期肩部功能活动障碍，严重者可出现不同程度的斜方肌痉挛、三角肌萎缩、骨质疏松等改变甚至出现“溶骨”现象[4]，其发病率为3%～8.79%[4-5]。本病虽有自限性，但自愈时间可长达二年左右，严重影响生活质量。

肩周炎病机为本虚标实，治疗时以养肝血为要，辅以祛风除痹。祛风又以化痰祛风、活血祛风为主，重治“内风”，兼祛“外风”。《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉？”若临证遣方用药时能审察病机，将辨病论治、辨体论治相结合，用药辨体化裁，则可收事半功倍之效。