刘三河 ，崔殿生，贾全安，段丽群，邓康俐，黄雷，李有元，魏少忠

0 引言

目前，盐酸丁卡因凝胶（利宁，中国西安）作为表面麻醉剂广泛应用于内镜检查，特别是在泌尿外科膀胱镜检查过程中。盐酸丁卡因凝胶起局部麻醉和润滑双重作用，可以明显减少患者的胀痛不适同时减少镜鞘与尿道黏膜的摩擦，因此尤其适宜泌尿生殖道的手术和操作。但是，很少有临床医生知道盐酸丁卡因凝胶可能引起过敏反应，如盐酸丁卡因凝胶引起的过敏性休克，这是一种罕见但危及生命的并发症[1]。在已发表的文献中，关于盐酸丁卡因凝胶引起的过敏反应的报道寥寥[2-3]，但其引起的罕见却十分严重的后果却不得不引起我们的警觉。笔者遇到一位在膀胱镜检查过程中发生严重过敏性休克的患者，值得注意的是他之前曾经历过相同的操作却并没有发生过敏反应，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，58岁，2018年12月经膀胱镜检查诊断为非肌层浸润性膀胱癌，行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后接受每周一次膀胱灌注化疗，2019年4月到湖北省肿瘤医院门诊要求常规膀胱镜检查排除肿瘤复发。在检查过程中，我们先用活力碘（主要成分为聚乙烯吡咯烷酮碘，含有效碘0.9%～1.1%）消毒会阴区皮肤，再将盐酸丁卡因凝胶挤入患者尿道，继而开始膀胱镜检查，不到两分钟，患者抱怨全身瘙痒，心悸，口干，极度不适；很快出现会阴部皮肤发红，患者全身上下来回挠抓，身体不由自主地扭动。由于临床表现与过敏反应一致，我们很快就退出膀胱镜，停止了检查。行床边心电监护显示，血氧饱和度保持在99%以上，心率为130次/分钟，收缩压为11.87 kPa。我们判断患者为过敏性休克，立即给予抗过敏、维持循环灌注等抗休克措施，并密切关注患者意识状况，防止气管痉挛及误吸，随时准备气管插管及心肺复苏。患者继而出现呕吐、咳白色泡状痰、出冷汗、四肢湿冷、大小便失禁、意识丧失等症状。行静脉注射肾上腺素（1:1 000,1 ml），加大液体灌注及复苏，约10 min后，患者意识逐渐恢复，收缩压上升到22.93 kPa。接下来的两小时内患者血压又缓慢下降到10.13 kPa，给予多巴胺静脉滴注维持血压，其他静脉复苏、抗休克治疗继续进行。患者病情趋于平稳，无任何其他不适，第二天出院，没有留下任何后遗症。

追问患者有关病史，此次为患者术后首次行膀胱镜检查，检查前没有使用任何药物，术前曾在我科同一地点行相同过程的膀胱镜确诊操作，期间未发生任何异常，且膀胱肿瘤电切手术过程中也无过敏反应发生。但在第四次膀胱灌注化疗期间，行酒精和氯己定（洗必泰）消毒会阴区域后，患者曾出现一过性面部和腹部潮红、呕吐、口唇麻木等症状，经抗过敏治疗后迅速缓解。提示患者曾有酒精和洗必泰过敏史，且可能存在高过敏体质。

2 讨论

膀胱镜检查中发生的过敏性休克现象是非常罕见的，我们在既往的操作过程中从未见过类似情况发生。这种反应发生极快、进展迅速，检查甚至还没来得及完成，找不出任何其他可能的原因，考虑由局部表面麻醉凝胶[4]（盐酸丁卡因凝胶）引起。原因如下：首先，说明书中明确建议高过敏体质患者禁用盐酸丁卡因凝胶，而该患者有明确的过敏史。其次，有一些关于反复暴露于特定物质后引起的开始无过敏反应，而后来有过敏反应的报道，如氯己定（洗必泰）消毒液，在最初的几次暴露中首先致敏，再次暴露时产生过敏反应[2,5-7]。第三，我们使用聚乙烯吡咯烷酮碘作为皮肤消毒剂，使用环氧乙烷低温消毒膀胱镜，以及检查过程中佩戴的乳胶手套，以上三因素引起的过敏极为罕见，且多表现为变应性接触性皮炎，在医务人员职业暴露中报道较多，反应轻微[8-9]。总之，盐酸丁卡因凝胶是目前最大的怀疑对象，我们建议患者外院进行标准化的针刺试验来寻找过敏原，进而证实我们的推测，但很可惜被患者拒绝。在随后的随访及治疗中，患者仍定期行膀胱灌注化疗和膀胱镜检查，未再使用酒精和洗必泰消毒及盐酸丁卡因凝胶局部麻醉，仅以先前使用过的聚乙烯吡咯烷酮碘作皮肤准备、以石蜡油润滑镜身，患者也未再出现类似过敏现象，这进一步印证了我们的推测。

文献报道[10]，既往类似病例中引起过敏最常见、最可能的因素为氯己定（洗必泰）消毒剂以及消毒内镜的邻苯二甲醛残留，但本病例中均未使用该两种物质。Lieberman[7]报道了一例85岁患者多次膀胱镜检查均正常，后来某一次检查时出现过敏反应，与我们的病例类似，笔者高度怀疑为IgE介导的局部麻醉药反应，因为他同样使用了利多卡因凝胶，虽然后来作者证实过敏由邻苯二甲醛引起，但在我们的病例中确实没有使用邻苯二甲醛消毒膀胱镜。需要引起注意的是，盐酸丁卡因凝胶在临床内窥镜检查及泌尿生殖道的手术和操作中有着的广泛应用，其引起的过敏性休克虽极其罕见，但一旦发生后果严重。所以这一现象值得我们进一步探究，并且要避免在既往存在过敏史的患者中使用盐酸丁卡因凝胶[11]。另外，需要特别警惕的是，既往反复应用逐渐致敏、再次使用引起过敏反应的病例往往是难以防范的。