河北中医学院研究生学院

张海娣 高小静 徐 静 宋闯修 陈慧娟△ 徐伟超△ 李国雷△(石家庄 050091)

提要 宫颈人乳头瘤病毒(HPV)感染可引起不同的宫颈病变发生，严重者可变发癌症。此病为本虚标实之证，浊毒蕴结，任带不固为标，肝郁、脾肾亏虚为本，本虚与标实互为因果，相兼为病。湿与浊同根同源，湿轻浊甚，湿盛则浊聚，热与毒同属同类，热微毒重，热极则生毒，日久湿邪化浊蕴热变毒，浊毒乃生，蕴结于阴部，内侵胞宫，伤于任带，终致带下异常。以扶正解郁祛邪为治疗法则，扶正以健脾益肾，解郁以条达肝气，祛邪以泄浊祛毒，自拟“益气调肝泄浊方”加减口服，可逆转肝郁脾肾亏虚型宫颈HPV感染，疗效满意。

人乳头瘤病毒(HPV)属于乳头多瘤空泡病毒科乳头瘤病毒属，是一种主要感染人体特异部位皮肤、黏膜的复层鳞状上皮的环状双链DNA病毒，90%以上的感染者因肌体的免疫防御机制发挥作用，一般在两年内可无干预自然消除，当HPV感染发生免疫逃逸，可使少部分人呈持续感染，[1]持续性宫颈HPV感染可致生殖器疣、宫颈上皮内瘤变，若不加以干预，可导致宫颈癌变的发生，而今暂未研制出对于该病的特效治疗，西医对于HPV病毒感染多采用物理疗法(冷冻、激光、光动力)、抗病毒药物、预防性疫苗接种、免疫疗法以及手术治疗等，治疗效果有差异性，存在治疗失败以及再次感染可能，不仅给患者的身心健康造成影响，且对其家庭造成一定经济负担，故持续性病毒感染问题亟待解决。[2]近年来，随着中医学的发展及国家政策的扶持，中医在各疾病领域广泛应用，治疗宫颈HPV感染疗效显著，有其独特优势，愈来愈多的HPV患者趋向采用中医中药治疗该病。宫颈HPV感染尚无中医对应之病名，根据其临床表现将其归属于“带下病”范畴[3]，当下，“浊毒”致病论越来越受到各医家重视，古代医家将“浊”与“毒”分而论之，国医大师李佃贵教授首次将“浊”和“毒”合而并称，提出“浊毒理论”，指出浊毒既是病理产物，又是致病因素。[4]现代中医学者在继承与发扬的基础上，提出整体“浊毒”概念，认为浊毒是一种具有秽浊难化、黏滞难解、沉重难除、顽固难治等特性的致病因素或病理产物，在治疗上浊邪应化之、行之、排之，毒邪应清之、解之。[5]“浊毒”在宫颈HPV感染的发病过程中发挥着重要作用，故在临床诊疗过程中以“浊毒理论”为基础，根据扶正解郁祛邪的治则治疗该病，疗效满意。现分析探讨如下。

1 宫颈HPV感染核心病机为肝郁、脾肾亏虚，浊毒蕴结，任带不固

女子带下的产生是津液、脏腑、经络协调作用于胞宫的结果。带下源于津液，属于阴液，经脾之运化输布，倚肝之疏泄，蒙肾之封藏，受任带二脉之约束维持其正常的生理功能。宫颈HPV感染临床机变的根本在于正虚邪实兼以肝郁，正虚肝郁是其发病的内在依据，其中正虚以脾肾亏虚为主，浊毒蕴结，任带不固是其病机关键，正如《医宗必读》“夫人之虚……而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。说明脾肾二脏安和，人体之清与浊随气的升降出入流注于全身经络肌肤，清升浊降，各顺其道则气机畅达，人体津液代谢输布正常，浊毒不生则诸疾不生；《诸病源候论》亦云：“冷热不调，饮食不节，使人阴阳清浊之气相干，而变乱于肠胃之间……”，反之， 若清不升，浊不可降，忤逆其道，浊邪壅滞于人体局部乃至全身，致气机逆乱，壅滞日久则生热酿毒，百害必生、生而难治。又《丹溪心法》中提出“气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉”，女子以血为本，以肝为先天，多处于“气有余而血不足”的不平衡状态，肝气恶抑郁而喜条达，气有余则易恼易怒易抑郁，肝气失之畅达，气机郁滞则疏泄紊乱，气机失常，清不升，浊不降，致津液气血留滞体内，日久不化酿湿成浊，浊邪瘀积日久则蕴热酿毒，浊毒由生，两者相互为用，侵犯人体局部乃至全身，当浊与毒相互胶结赘聚于阴部，伤于任带，内侵胞宫，终致带下异常而为疾。

1.1 肝郁、脾肾亏虚为宫颈HPV感染之本 《妇科玉尺·带下论》中有“妇人多郁，郁而伤肝，肝伤则脾受克，湿土下陷……而白物下流”之记载，宫颈HPV感染主要与肝脾肾三脏密切相关，一则在于肝，妇人平素情志不畅，忧思恼怒，郁结于肝，或脾土不能营养肝木，脾为气血津液生化之源，主水谷精微及津液水湿之运化，脾土壅塞则有碍肝之疏泄条达，肝气郁结则易阻滞全身气机，气机失畅则津液停滞而为水湿之邪，留积体内而浊化，肝郁日久则化火酿毒，所谓“郁生浊毒”，或肾精亏虚不能涵养肝木所致肝火亢盛，灼津液成痰，蕴积化浊而生热毒，或湿热之邪蕴结于肝，肝经湿热壅滞日久化为浊毒，下注伤于任带，而为带下疾。《傅青主女科》曰：“带脉之伤, 非独跌闪挫气已也，或行房而放纵，或饮酒而癫狂，……况加以脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉。” 二则在于脾，《丹溪心法》曰：“肠胃不虚，邪气无从而入。”妇人因素体脾气亏虚、后天饮食失养所致脾运不健，或肾气不足所致津液不得输布，体内水邪泛滥，反侮脾土，或肝脏疏泄失利，横逆克伐脾胃，木郁则土虚，脾运失职，升降无常，则水湿不行，津液不布，痰饮内生，瘀积不化而成浊，浊壅日久蕴热酿毒，下注伤及任带二脉而为带下疾；《女科秘要》指出: “妇人带下一证，从腰间带脉而来，故名曰带。虽有赤白二色，终属肾虚。”三则在于肾，妇人因先天肾气不足、后天房劳堕胎多产等所致肾气亏虚，或肝气不舒开郁于肾，或后天脾土失养所致脾气亏虚不能滋养先天肾气，脾土不能制约肾水，脾升则健，胃降则和，中焦之脾土升降无序，致使肾气不足，失其所司，开阖失职，津液气血阻滞泛滥于体内而成湿，停滞日久而化浊，积久不消则蕴热生毒，浊毒内蕴，伤及任带二脉致带下疾。

1.2 浊毒蕴结，任带不固为宫颈HPV感染之标 浊毒既是一种致病因素，同时又为一种病理产物。浊毒与湿热之邪相关，既有联系，又有区别，湿与浊同根同源，湿轻于浊，浊重于湿，湿盛则浊聚，湿易祛而浊难除，热与毒同属同类，热渐于毒，毒极于热，热甚则毒生，热易清而毒难消，浊与毒相互胶着作用于人体，伤害人体形质。[6]浊毒，兼具“浊”与“毒”两邪气病理特性之长，致病具有滞脾碍胃、耗伤气血、阻滞气机、易驱阴位、易积成形等特点。[7]浊毒作为一种病理产物，主要由于脾、肝、肾三脏功能的失调，导致津液气血运化失常泛滥于体内而成湿，湿邪运化不散而为浊，浊邪瘀积日久而蕴热，热邪壅积化火而酿毒，浊毒由生。浊毒作为一种致病因素可以侵犯人体局部及全身，《素问·骨空论》曰：“任脉为病……女子带下瘕聚。”带脉环腰一周而行，约束诸经，当浊与毒相互胶结赘聚于阴部，侵及胞宫，伤及任带二脉，导致任带不固，约束失职而为带下疾，或阴痒，或气味臭秽，或带多，或带血，日久成积，可见外阴生赘疣，或败腐血肉、溃腐成脓，甚至变发恶疮癌肿，败坏形体，日久不愈，浊毒甚，正愈虚，而正愈虚，则邪更盛，缠绵难愈，呈恶性循环。

2 HPV感染浊毒证的治疗原则

宫颈HPV感染临床机变的根本为肝郁脾肾亏虚，病机之标是浊毒蕴结，任带不固，“治主宜缓，缓则治其本也；治客宜急，急则治其标也”(《本草纲目》)，治疗浊毒证既要从根本上慢缓截断浊毒来源，使其难生；又要使浊毒之邪因势利导有路可出，使其易解，故以扶正解郁祛邪为治则，疏肝健脾益肾，泄浊解毒止带，使清升浊降，浊毒去而津液调，气血和而脏腑安。

2.1 扶正以健脾益肾，固护正气为主 《医理正传》中曰：“元气之根在肾，培根之本在脾。”故治疗之中以健脾气益肾气，维护人体正气，正如《傅青主女科》云：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生……是补后天之脾，正所以补先天之肾也。”此法可从根本上截断浊毒生成之源，又可引邪外出；常用药物如：黄芪、白术、茯苓、山药、熟地黄、山茱萸、怀牛膝等，黄芪健益脾气，脱毒外出，固护正气；白术、茯苓补脾益气，善能除湿泄浊，《本草通玄》曰：“土旺则能健运……皆用之也。”现代药理研究证明：黄芪、白术具有增强肌体免疫、抑制病毒及消炎抗癌等作用；[8-9]山药补脾益肺固肾，从三焦论治扶助正气；熟地黄填精益髓，滋补肝肾；山茱萸、怀牛膝补益肝肾，扶正泄浊，通淋止带，《神农本草经》记载：山茱萸“主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫”，山茱萸温补肝肾，固脱泄浊祛毒止带，祛邪而不伐其正气，牛膝性驱下，可引浊毒之邪由下而解，使浊毒之邪有出路。

2.2 解郁以疏肝解郁，条达肝气为主 肝为刚脏，济之以柔，木郁则达之，《笔花医镜》曰：“盖妇女阴啬之性，识见拘墟，一有逆意，即牢结胸中，又不能散闷于外，则郁久而成病也。”肝以疏泄为性，故治疗以疏肝解郁，条达肝气。常用药物如：柴胡、陈皮、当归、白芍等。柴胡性轻散，疏肝解郁，畅达肝气，透邪外出，陈皮疏肝理脾，燥湿泄浊；白芍性酸善敛阴益营血，养阴柔肝，能于土中泻木，两药合用，升阳敛阴，刚柔并济，气血兼顾；当归为生血活血之主药，其性甚动，用之寒则寒，用之热则热，又能宣通气分，使气血各有所归，与芍药相配，疏木清风燥，使气机调畅，则浊毒生化无源，又可致原有之浊毒邪气顺势而出。

2.3 祛邪以泄浊祛毒，驱邪外出为主 《医学入门》曰：“带下赤白皆湿热。”浊毒与湿热之邪相关，《医法圆通》中记载：“欲复其正，必治其邪……虽医书万种，其立正立言，皆是祛邪扶正。”故治疗以泄浊祛毒止带,驱邪外出以扶助人体之正气。常用药物如：藿香、佩兰、苍术、黄柏、败酱草、野菊花等。藿香、佩兰健脾扶正、辟浊解毒，《本草求真》记载：“但馨香气正能助脾胃以辟诸恶”，藿香、佩兰辛而微温，芳香而化湿辟浊，湿热并退，两药合用，以中焦清下焦，既能截断湿浊之邪来源，又能使浊邪可化从下而排；方中取二妙散泄浊祛毒止带，黄柏苦寒，可散阴分之火，清下部之热，使浊毒清解，苍术性苦微温，功善健脾燥湿，泄浊止带，使湿浊尽化而不生，现代研究证明，苍术、黄柏两药合用抗菌消炎之功甚强；败酱草、野菊花泄浊解毒疗痈疮，驱邪外出，因势利导，使浊毒之邪可解。

3 自拟“益气调肝泄浊方”治疗宫颈HPV感染

以“浊毒理论”为基础，辨证审因求治，自拟“益气调肝泄浊汤”治疗肝郁、脾肾亏虚型宫颈HPV感染，使清升浊降，浊毒去而津液调畅，气血和而脏腑安，取效甚捷，屡验。处方以黄芪20 g，白术15 g，茯苓、熟地黄、怀牛膝各12 g，山药、山茱萸各15 g，柴胡、陈皮各12 g，当归6 g，白芍、藿香、佩兰各9 g，苍术6 g，黄柏9 g，败酱草、野菊花各6 g，甘草9 g。然而临床病机繁杂，各有侧重，用药应随证加减，若浊毒甚者，加用败酱草、金银花、龙胆草等以解毒燥湿；脾虚浊甚者，加用猪苓、泽泻、薏苡仁等以健脾泄浊；肾阴虚者，加用女贞子、墨旱莲、麦冬等以滋补肾阴；肾阳虚者，加用巴戟天、淫羊藿、肉桂等以温煦肾气；若肝郁甚者，加用香附、延胡索、川芎等以理气和络；浊毒日久成积者，加用三棱、莪术、鳖甲等以消癥散结；纳呆者，加用炒鸡内金、砂仁、神曲等以健脾和胃；失眠多梦者，加用炒酸枣仁、茯神、远志等以宁心安智。然《内经》中所云：“正气存内，邪不可干。”及“邪之所凑，其气必虚。”当人体正气充足时，邪气不能够侵犯人体而致病，然而临证用药时，不可一味强调扶正为主，应当具体情况应当具体分析，根据浊毒轻重，灵活选用各法，各有侧重。

4 典型验案

王某，女，45岁，公司职员，孕4产2自然流产2，主因“白带量多2年余,加重伴间断接触性阴道出血半年”于2018年10月31号初诊。患者2年前无诱因出现带下量多，色黄发青，质黏，有异味，伴外阴瘙痒，遂就诊于当地医院，查阴道分泌物示：清洁度III，线索细胞2+，乳酸杆菌无，HPV：16+，TCT：无异常，诊断为：细菌性阴道病；HPV感染。予阴道用药治疗阴道炎，症状好转，未予复诊。半年前无诱因上述症状加重，伴接触性阴道出血，前来就诊，查HPV：16+；TCT：宫颈低级别鳞状上皮内瘤变(LSIL)；阴道分泌物：清洁度II，乳酸杆菌无，余未见异常，行阴道镜检查活检，病理示：低级别子宫颈上皮内瘤变(CINI)。现症见：带下质黏不爽，色黄发青，伴异味，无阴道出血，腰痠，自觉口干口苦，善太息，乏力易疲劳，小便偏黄，大便黏腻，舌质淡红、边尖有齿痕、苔黄偏厚，脉弦滑。患者拒绝手术治疗，中医诊断为带下病(肝郁脾肾亏虚、浊毒蕴结型)，治宜健脾疏肝益肾，泄浊解毒止带。予益气调肝泄浊方加减：黄芪20 g，党参12 g，白术15 g，茯苓、熟地黄12 g，山药15 g，牛膝、桑寄生各12 g，续断9 g，山茱萸15 g，柴胡12 g，白芍、藿香、佩兰各9 g，苍术、泽泻、半夏各6 g，黄柏9 g，龙胆草、败酱草各6 g，金银花9 g，甘草6 g，日1剂，水煎服，分早晚2次温服，于每月月经干净后连续口服14 d，3个月为1疗程，嘱咐患者治疗期间严格工具避孕。二诊(2019年1月8日)：患者诉偶有接触性阴道出血，腰痠时作，仍有乏力，口干口苦缓解，寐欠安，大便不成形，无黏腻感，舌淡红、边尖略有齿痕、舌苔黄厚，脉弦滑。予原方去龙胆草、败酱草、黄柏，加炒酸枣仁9 g，地榆炭、黄柏炭各6 g，继续口服14剂。三诊(2019年2月15日)：患者诉平素情志不遂，常有胁肋部胀痛不适，仍口干口苦，腰痠乏力不明显，白带正常，无阴道出血，舌淡红、边尖有齿痕、舌中苔偏黄，脉弦滑。予上方加川芎9 g，陈皮6 g，继续口服14剂。四诊(2019年3月26日)：诸症好转，无不适，舌淡红、边尖有齿痕、舌中苔白，脉弦。TCT示：良性反应性改变(轻度炎症)；HPV示：均阴性，临床治愈。嘱咐患者保持心情愉快，锻炼身体，适当运动，规律作息，严格工具避孕，定期随访。

按语：结合患者初诊主症，初步诊断为HPV感染，证型为：肝郁、脾肾亏虚，浊毒蕴结。本例患者为本虚标实之证，故以扶正解郁祛邪为其治则，于健脾不忘益肾，益肾不忘解郁，解郁不忘泄浊，故方中予黄芪、白术、党参为君以健益脾气，益卫护正，浊毒得消；臣以苍术、黄柏以辟浊解毒止带，龙胆草、败酱草、金银花清浊祛毒；佐以柴胡疏肝解郁，透邪外出，白芍养阴柔肝，两药合用，条达肝气，熟地黄、山茱萸、桑寄生、山药、续断、牛膝补益肝肾，扶正泄浊，茯苓、半夏、泽泻渗湿泄浊，藿香、佩兰芳香化浊止带；甘草为使，扶正解毒，调和诸药。服药后患者仍有接触性阴道出血，故加用黄柏炭、地榆炭以止血凉血，用药2个月后考虑患者平素情志不遂，胁肋部疼痛明显，故予川芎、陈皮或柴胡疏肝散加减以调肝理脾，连续用药3个月后，患者浊毒消、脾气健、肾气足、肝气舒，气机畅达，HPV转阴，TCT逆转，临床治愈，疗效满意。

5 小结

浊毒学说作为中医学的特色组成部分，对多种疾病的发生、发展及其治疗有其指导意义。与西医相比，中医学辨证审因论治宫颈HPV感染有其独特优势，从宫颈HPV感染到宫颈病变的发生甚至发展为宫颈癌是多因素参与的复杂过程，然而从浊毒入手治疗，抓住浊毒致病这一主病机，掌握宫颈HPV感染到癌的发展规律，在临床治疗时以扶正解郁祛邪为根本治疗法则，予自拟“益气调肝泄浊方”加减，补益脾肾，佐以调肝之法，调节全身气机，改善临床症状，截断病势，使浊毒除而正气足，从而逆转宫颈HPV的感染和宫颈低级别病变的发生，临床效果满意。